肾上腺疾病的腹腔镜手术经验_沈周俊

上海医学2010年第33卷第3期·207·

·专题研究·

肾上腺疾病的腹腔镜手术经验

沈周俊　王晓晶　祝宇　张荣明　邵远　芮文斌　何威　戴军

　　【摘要】　目的　总结腹腔镜肾上腺切除术的手术经验, 探讨腹腔镜微创技术在肾上腺疾病中的应用特点。

方法　回顾性分析2005年9月-2009年11月上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科施行腹腔镜肾上腺

切除术的589例患者的临床资料。男220例, 女369例, 年龄16～72岁, 中位年龄为45岁。肾上腺病灶直径为

0. 5～7. 5c m , 中位直径为3. 2c m 。病灶位于左侧329例, 右侧260例。术前所有患者均行肾上腺C T 形态定位

检查。经后腹膜入路588例, 经腹入路1例; 579例采用三孔腹腔镜手术, 10例因术中视野暴露不佳增加第4

孔。结果　6例(1. 0%)术中转开放手术, 其中术中未发现与术前影像学相似的肾上腺病灶3例, 渗血较多视

野暴露差2例, 粘连严重1例。术后病理检查显示, 原发性醛固酮增多症408例(单侧肾上腺腺瘤358例、单侧

肾上腺皮质增生50例) , 库欣综合征67例(单侧肾上腺腺瘤60例, 原发性色素性结节状肾上腺病4例, 促肾上

腺皮质激素-非依赖性大结节状肾上腺皮质增生3例) , 嗜铬细胞瘤30例, 无功能腺瘤49例, 肾上腺囊肿24例,

髓样脂肪瘤5例, 转移癌4例, 肾上腺皮质癌1例, 黑素瘤1例。结论　腹腔镜肾上腺手术是治疗肾上腺良性疾

病的金标准, 但对于嗜铬细胞瘤、高危库欣综合征, 手术仍存在一定风险。对大体积、恶性肿瘤, 腹腔镜技术存

在一定限制; 对肾上腺小肿瘤, 术中存在寻找困难而需转行开放手术、术中遗漏病灶等可能。术中解剖性游离

并探查整个肾上腺组织是手术成功的关键。

【关键词】　腹腔镜; 微创; 肾上腺疾病E x p e r i e n c e o f l a p a r o s c o p i ca d r e n a l e c t o m yf o r a d r e n a l d i s e a s e s 　SH E NZ h o u j u n , W A N GX i a o j i n g , Z H U Y u , Z H A N G R o n g m i n g , S H A O Y u a n , R U IW e n b i n , H E W e i , D A IJ u n . 　D e p a r t m e n t o fU r o l o g y , R u i j i nH o s p i t a l , S h a n g h a i J i a o t o n gU n i v e r s i t y S c h o o l o f M e d i c i n e , S h a n g h a i 200025, C h i n a

　　【A b s t r a c t 】　O b j e c t i v e 　T o s u mm a r i z e o u rc l i n i c a l e x p e r i e n c e a n d t o d i s c u s st h e c h a r a c t e r i s t i c s o f l a p a r o s c o p i c s u r g e r yf o r a d r e n a l d i s e a s e s . 　M e t h o d s 　Wer e t r o s p e c t i v e l yr e v i e w e dt h em e d i c a l r e c o r d so f 589c o n s e c u t i v e r e t r o p e r i t o n e o s c o p i c a d r e n a l e c t o m i e s p e r f o r me d d u r i n g S e p t e mb e r 2005t o N o v e m b e r 2009. T h ep a t i e n t si n c l u d e d 220m a l e sa n d 369f e ma l e s , w i t ha g er a n g i n gf r o m 16-72y e a r so l d .T h e t u m o r s i z er a n g e d 0. 5-0. 7c m (w i t ham e a n o f 3. 2c m, r i g h t s i d e i n 260a n d l e f t s i d ei n 329) . A l l p a t i e n t s u n d e r w e n t t h eC Ts c a n n i n gp r e o p e r a t i v e l y .A t o t a l o f 588p a t i e n t su n d e r w e n t r e t r o p e r i t o n e o s c o p i ca d r e n a l s u r g e r ya n do n ep a t i e n t u n d e r w e n t t h e t r a n s p e r i t o n e o s c o p i cm a n a g e m e n t . M o s t p a t i e n t s r e c e i v e dt h e 3-p o r t s u r g e r y , w h i l e s o me o ft h e c a s e s r e c e i v e d 4-p o r ts u r g e r y t o i m p r o v e t h e s u r g i c a l f i e l d . 　R e s u l t s 　

C o n v e r s i o n st oo p e ns u r g e r yw e r en e c e s s a r yi n 6p a t i e n t s(1. 0%).R e a s o n sf o r c o n v e r s i o n si n c l u d e d :t a r g e t d i s c r e p a n t w i t ht h ep r e o p e r a t i v ei m a g i n gi n 3, m a s s i v eh e mo r r h a g ei n 2, a n ds e v e r ea d h e s i o ni n 1. T h ep o s t o p e r a t i v eh i s t o p a t h o l o g i c a l r e s u l t ss h o w e dp r i ma r yh y p e r a l d o s t e r o n i s m i n 408(u n i l a t e r a l a d e n o m a i n 358, u n i l a t e r a l h y p e r p l a s i a i n 50) , c u s h i n gs y n d r o m ei n 67(u n i l a t e r a l a d e n o m ai n 60, p r i m a r y p i g m e n t e d n o d u l a ra d r e n o c o r t i c a ld i s e a s e [P P N A D]i n 4, A C T H -i n d e p e n d e n tma c r o n o d u l a ra d r e n a l h y p e r p l a s i a

[A I M A H ]i n 3) , p h e o c h r o m o c y t o mai n 30, n o n -f u n t i o n a l a d r e n a l a d e n o mai n 49, a d r e n a l c y s t i n 24,

my e l o l i p o m ai n 5, a d r e n a l m e t a s t a s i s i n 4, a d r e n a l c o r t i c a l c a r c i n o m ai n 1, a n dm e l a n o mai n 1. 　Co n c l u s i o n 　T h o u g h l a p a r o s c o p i ca d r e n a l e c t o m yi st h e g o l d s t a n d a r d f o r ma n a g e m e n t o f b e n i g n a d r e n a l l e s i o n s ,

s u r g i c a l r i s k s s t i l l e x i s tf o rs o m e f u n c t i o n a l a d r e n a l d i s e a s e s s u c h a sp h e o c h r o m o c y t o m a a n d h i g h -r i s k c u s h i n gs y n d r o m e . T h e r ei s s t i l l s o m el i mi t a t i o n sf o r l a p a r a s c o p i c a p p r o a c hi nm a n a g i n gl a r g ea n dm a l i g n a n t t u mo r s . M e a n w h i l e s m a l l a d r e n a l t u m o r s c a nb e m i s s e d d u r i n go p e r a t i o n . A n a t o m i c a l l y i s o l a t i n g a n d e x p l o r i n g t h e w h o l e a d r e n a l t i s s u ed u r i n g t h e o p e r a t i o n a r et h e k e y p o i n t s o f t h eo p e r a t i o n s . (S h a n g h a i M e d J , 2010, 33:207-210)

【K e y w o r d s 】　La p a r o s c o p y ; M i n i m a l l i n v a s i v es u r g e r y ; A d r e n a l e c t o m y

·208·S h a n g h a i M e d J , 2010, V o l . 33, N o . 3

[1]　　1992年G a g n e r 等首次报道利用腹腔镜技断。将切除的肾上腺组织放入自制标本袋中, 自

腹侧10m m 套管处取出。气腹压力降至8m m H g ,

维持3m i n , 检查创面无渗血后, 自腹侧切口放置

单腔引流管1根。拔出套管, 排净气腹, 缝闭切

口。

2　结　　果

本组589例手术均成功, 其中6例(1. 0%)术

中转开放手术, 原因为术中未发现与术前影像学

相似肾上腺病灶3例, 渗血较多视野暴露差2例,

粘连严重1例。术后发生轻度皮下气肿3例, 术

后24h 内发生套口处出血6例, 发生后腹膜血肿

3例。1例库欣综合征患者因皮下组织疏松, 一开

始建立的“后腹膜间隙”实为腹外斜肌与腹内斜肌

间隙, 经游离发现后即刻拔出套管, 重新建立后腹

膜工作间隙; 1例库欣综合征患者于术后3个月死

于严重感染和电解质紊乱; 1例库欣综合征患者术

后并发心力衰竭, 予强心、利尿、扩容治疗后临床

症状好转。1例醛固酮增多症患者术前检查提示

右侧单发肾上腺肿瘤, 术中充分游离后发现病侧

肾上腺有2个腺瘤, 呈哑铃型; 1例左侧醛固酮腺

瘤患者术中一开始找到的“病灶”实为肾上腺内外

侧支的融合膨大处, 经充分探查整个肾上腺组织

后, 发现真正的肿瘤位于肾上腺内侧支靠近肾门

处。2例嗜铬细胞瘤患者术中出现轻微血压波动,

经对症处理后血流动力学保持稳定; 3例嗜铬细胞

瘤患者术后出现血管扩张, 血压偏低, 经去甲肾上

腺素等升压药维持后血流动力学保持稳定。

本组手术时间为35～250m i n , 中位手术时间

为92m i n , 术中出血量为30～410m L , 中位出血量

为85m L , 无1例输血。术后住院时间为3～13d ,

中位住院时间为4. 6d 。术后病理检查显示, 原发

性醛固酮增多症408例(单侧肾上腺腺瘤358例,

单侧肾上腺皮质增生50例) , 库欣综合征67例

(单侧肾上腺腺瘤60例, 原发性色素性结节状肾上

腺病4例, 促肾上腺皮质激素-非依赖性大结节状肾

上腺皮质增生3例) , 嗜铬细胞瘤30例, 无功能腺瘤

49例, 肾上腺囊肿24例, 髓样脂肪瘤5例, 转移癌4

例, 肾上腺皮质癌1例, 黑素瘤1例。

术后随访2～41个月, 平均随访时间为

(28. 4±8. 2) 个月。1例库欣综合征肾上腺腺瘤

患者于术后3个月复发。4例肾上腺转移癌患者

, 2(术成功治疗3例肾上腺良性疾病。随着腹腔镜肾上腺切除术(l a p a r o s c o p i c a d r e n a l e c t o m y , L A ) 在肾上腺外科领域中得以迅速发展和广泛应用, 现已日趋成熟, 基本可代替常规的开放性肾上腺切除术。对于位置深、体积小、暴露困难的肾上腺, 腹腔镜手术体现出巨大优势。目前L A 已被认为是治疗肾上腺良性肿瘤的金标准[2-4]。上海交通大学医学院附属瑞金医院泌尿外科自1993年起开展L A , 取得良好的疗效, 2005年10月-2009年11月, 共采用腹腔镜技术治疗肾上腺疾病589例。现报道如下。1　对象与方法1. 1　研究对象　本组共589例, 男220例, 女369例, 年龄为16～72岁, 中位年龄为45岁。肾上腺病灶直径为0. 5～7. 5c m , 中位直径为3. 2c m 。病灶位于右侧260例, 左侧329例。所有患者术前均行肾上腺薄层C T 定位检查。原发性醛固酮增多症患者术前纠正水、电解质紊乱(低钾) ; 皮质醇增多症患者术前1d 开始补充糖皮质激素, 术中肿瘤血管离断后予氢化可的松快速静脉滴注, 术后予糖皮质激素替代; 嗜铬细胞瘤患者术前予充分降压、扩容, 术后密切监测血流动力学变化。合并糖尿病的患者在围术期控制血糖。1. 2　手术方法　所有患者均行气管插管全身麻醉, 健侧90°卧位, 腰部垫腰桥。于腋中线髂嵴上方二横指处作一长2c m 的横形皮肤小切口, 用乳胶手套自制水囊扩张器建立后腹膜工作间隙。于腋前线与肋弓下、腋后线与12肋下分别作长为1. 5及1. 0c m 横形皮肤小切口, 在腹腔镜明视下分别于腹侧置入相应T r o c a r 及操作器械。二氧化碳(C O 气腹压力控制在12～15m m H g (1m m H g =2) 0. 133k P a ) 。根据术中具体情况决定是否增加第4孔辅助手术。术中沿腰大肌向上打开肾周筋膜(图1, 见封二) , 在肾周筋膜内分离出肾周脂肪组织、肾上极。先游离寻找靠近后腹膜的肾上腺内侧支(图2、3, 见封二) , 以超声刀充分游离、探查整个肾上腺组织。行肾上腺部分切除时, 辨别肿瘤及正常肾上腺组织的边界, 距病灶0. 5c m 处用“He m -o -l o c k ”钳夹肿瘤旁肾上腺组织, 以超声刀离断(图4, 见封二) 。行肾上腺全切时, 在H -

上海医学2010年第33卷第3期·209·13和20个月死于疾病进展, 另2例随访至今仍健

在, 随访期间未见其他部位转移灶, 也未发生套口

种植及后腹膜播散。30例嗜铬细胞瘤患者中, 26

例术后血压恢复正常, 4例仍需药物控制。60例

库欣综合征肾上腺腺瘤患者术后血皮质醇水平均

降至正常, 其中49例术后血压恢复正常, 11例术

后仍需药物控制; 7例库欣综合征肾上腺皮质增生

患者, 术后血皮质醇水平均不同程度下降, 临床症

状有不同程度减轻, 其中2例术后血压恢复正常,

5例仍需药物控制。408例原发性醛固酮增多症

患者术后血钾水平均恢复正常。358例原发性醛

固酮增多症肾上腺腺瘤患者中248例血压恢复正

常, 110例经服用药物血压控制良好; 50例原发性

醛固酮增多症肾上腺皮质增生患者中, 15例血压

恢复正常, 35例仍需药物控制。

3　讨　　论

3. 1　手术适应证　目前腹腔镜技术治疗原发性

醛固酮增多症和库欣综合征较成熟, 已成为常规

手术[5-6]像学显示大体积肾上腺肿瘤局限于肾上腺组织内, 无周围器官浸润, 仍适于腹腔镜治疗[11-12]。本研究对16例大体积肾上腺肿瘤施行L A , 肿瘤最大直径达7c m , 手术均顺利完成, 无1例术中转开放手术, 术后病理检查均显示为良性肿瘤。我们认为, 术前影像学检查未提示肿瘤局部侵犯, 边界清楚时, 腹腔镜并非禁忌证, 但对直径>10c m 的肿瘤, 腹腔镜技术并非首选。目前鲜有对肾上腺小肿瘤(直径≤1c m ) 的文献报道。在前期研究中, 有学者[13]于2009年首先在国际上提出“肾上腺小肿瘤”的概念, 认为腹腔镜肾上腺小肿瘤手术有一定的难度及其特点, 存在术中寻找困难、术中需转开放手术、甚至有遗漏病灶的可能。此外, 作者认为对肾上腺小肿瘤, 部分切除术可能更为合理, 保留越多的肾上腺组织, 越符合机体的生理需求, 可在术后保证肾上腺激素的分泌与机体对应激的反应, 同时保留患侧的肾上腺组织, 也为另一侧的手术治疗留下余地。3. 2　手术技巧　经腹径路与经后腹膜径路各有优劣, 采用何种径路取决于术者的临床经验和病

例选择[14]。嗜铬细胞瘤的血供丰富, 手指或器械对肿瘤的接触均有可能引起儿茶酚胺大量分泌以致

术中血压剧烈波动, 因此, 无论开放手术还是L A ,

都存在一定风险。有学者认为, 术中应尽快找到

并结扎肾上腺中心静脉, 可有效控制血压波动[7]。本组中除1例复发患者行经腹L A , 其余588例患者均接受后腹膜入路。通过大量实践, 我们认为经后腹膜入路简单, 对腹腔脏器干扰少, 术后肠粘连等并发症少, 且术后恢复快。

对库欣综合征及肥胖患者, 可考虑经腹途径, 因

为库欣综合征患者的脂肪主要分布在肾上腺后

方而非肾上腺与肾周筋膜中间[15]。本组中30例嗜铬细胞瘤患者施行L A , 术中2例患者的血流动力学有轻微波动, 余28例均无明显波动, 术后恢复均良好。我们认为, 对于嗜铬细胞瘤

只要术前扩容充分, 术中注意解剖游离, 亦可将

L A 作为常规手术。目前在应用L A 治疗原发性肾

上腺恶性肿瘤与转移癌方面仍存在较大争议, 主

要担心术中气腹会引起腹腔内种植性播散和套针

入口处种植转移等。有报道恶性肿瘤L A 术后的

复发率较高、Tr o c a r 插入口处有种植等, 预后不

良[8]。术中解剖性游离与探查整个肾上腺组织是腹腔镜手术成功的关键。我们认为术中游离周边肾上腺组织、筋膜时, 宜采用电刀或电钩, 可提高组织切割速度、缩短手术时间; 离断肾上腺组织或周边血管时宜尽量使用超声刀, 可减少手术创面的出血量。在切除肿瘤和夹闭肾上腺中央静脉时, 使用H e m -o -l o c k 夹后止血确切, 可有效降低术后继发性大出

血的风险。

对肾上腺小肿瘤, 应首先游离寻找靠近后腹

膜的肾上腺内侧支。肾上腺靠近后腹膜一侧往往

无血管, 游离时基本无渗血, 有利于术中整个肾上

腺安全、快速地游离及显露[13]; 也有报道阐述原发或继发的肾上腺恶性肿[9]瘤行L A 是有效和安全的, 与术者的手术技巧至关重要。本组中有4例肾上腺转移癌, 无1例发生套口转移及腹腔种植。我们认为, 对于孤立的肾上腺转移癌, 若病灶边界清楚, 无局部侵犯, 可考虑选择腹腔镜手术。

传统观点认为, L A 不适合大体积肾上腺肿

瘤, 因肿瘤过大, 血管丰富, 在腹腔镜下不易操作,

且恶性可能性也增大[10]。此外, 术中不能满足于已经游离出的部分肾上腺组织, 而应在腹腔镜下仔细分离观察整个肾上腺组织, 可避免遗漏残留的病灶。因为术中找到的“病灶”可能是膨大

、, 。但最新的观念认为, 肿,

·210·S h a n g h a i M e d J , 2010, V o l . 33, N o . 3致密的脂肪团。也有报道在行左侧肾上腺手术

时, 曾将胰腺尾部误认为肾上腺组织[16]a n di n t r a -a b d o m i n a l r e c u r r e n c ea f t e r l a p a r o s c o p i ca c r e n a l e c t o m y f o r a p p a r e n t l yi s o l a t e d m e t a s t a s i s .JU r o l , 2002,

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8C h e nB , Z h o uM , C a p p e l l i M C , e t a l .P o r t s i t e , r e t r o p e r i t o n e a l L a p a r o s c o p i c r e s e c t i o n o f l a r g ea d r e n a l t u m o r s .A n nS u r gO n c o l , l a p a r o s c o p i c a d r e n a l e c t o m y :e x p e r i e n c e i n 100p a t i e n t s . J E n d o u r o l , 1997, 11:361-365. 16　Sa s a g a w aI , S u z u k i Y , I t o h K , e t a l . P o s t e r i o r r e t r o p e r i t o n e o s c o p i cp a r t i a l a d r e n a l e c t o m y :cl i n i c a l e x p e r i e n c ei n 47p r o c e d u r e s .E u r U r o l , 2003, 43:381-385. (收稿日期:2010-01-13) (本文编辑:唐清蓉)

2010年《上海医学》杂志征订启事

　　《上海医学》创刊于1978年, 是由上海市医学会主办、国内外公开发行的综合性学术刊物, 被确定为国家级自然科学核心期刊及综合性医药卫生类核心期刊。

随着对临床疾病复杂性认识的提高和诊疗技术与策略的增多, 专业学科进一步从基础和临床上分科细化已不可避免。但许多疾病很少仅局限于单一器官, 且其病理生理有明显的重叠, 因此需综合考虑和积极采取防治对策。2009年起, 本刊将联合多个学科对临床热点、难点问题进行报道, 为各科医务人员构建一个多学科交流的平台。

本刊设有述评、专论、论著、综述、讲座、临床经验交流、会议纪要、学术动态、疑难病例讨论、医师与法等栏目。

本刊为月刊, 每期定价为人民币12. 00元, 全年144. 00元。欢迎临床, 科研和教学人员来稿及订阅。

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也可直接向编辑部订阅。地址:上海市北京西路1623号; 邮政编码:200040; 电话(传真) :021-62178606。