安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险.
安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险
定点医疗机构申请书
单位名称
申请日期
淮南市劳动和社会保障局印制
填 写 说 明
一、 本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。 三、 “基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指
定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。 四、 “申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的
意向。
五、 最后一栏由淮南市劳动保障行政部门负责填写。
六、 医疗机构向淮南市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附
以下材料：
1、 执业许可证副本（复印件）； 2、 大型医疗仪器设备清单；
3、 上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括
门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
4、 符合医疗机构评审标准的证明材料；
5、 药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； 6、 军队医疗机构在所在地卫生行政部门备案的证明材料； 七、 申请书一式三份，淮南市劳动保障行政部门、医疗保险经办
机构和定点医疗机构各一份。
安徽省淮南市城镇职工基本医疗保险
定点零售药店申请书
单位名称
申请日期
安徽省劳动和社会保障局印制
填 表 说 明
一、 该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、 “申请内容”一栏由零售药店填写申请定点资格的意向。 三、 最后一栏由淮南市劳动保障行政部门负责填写。
四、 零售药店向淮南市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附加
以下材料：
1、 药品经营许可证、营业执照的副本（复印件）； 2、 药师以上药技术人员的职称证明材料； 3、 药品经营品种清单及上一年度业务收支情况； 4、 药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。 五、 请书一式三份，淮南市劳动保障行政部门、基本医疗保险经办
机构和定点零售药店各一份。