生活质量问卷sf-36

生活质量问卷

病人代码：____________ 日期：________________

第一部分：生活质量问卷（KDQOL SFTM）

1.你认为你的健康状况总的来说：

极好 ………………………………………………………………… 1 很好 ………………………………………………………………… 2 好 ………………………………………………………………… 3 一般 ………………………………………………………………… 4 差 ………………………………………………………………… 5 2.你认为你的健康情况与1年前相比：

比1年前好多了……………………………………………………… 1 比1年前好一些……………………………………………………… 2 跟1年前差不多……………………………………………………… 3 比1年前差多了……………………………………………………… 4 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动，如果是，有多严重？（每一行选一个数字）

是的 很受限制

是的

有一点受限制 2

不

根本没限制 3

3.强体力活动，如，跑步，抬1 重物，参加紧张的运动会 4.中强度体力活动，如，搬桌1 子，打保龄球，或大高尔夫球 5.搬杂物 6.爬几层楼 7.爬一层楼梯 8.弯腰，屈膝 9.行走2里路以上 10.行走几个街区 11.行走1个街区 12.自己洗澡或穿衣

1 1 1 1 1 1 1 1

2 3

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

在过去的30天里，你是否因为你的身体健康情况，在工作或其他日常活动中，有以下问题？（每行选1个数字）

是 否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难（例如，须额外努力） 1 2

在过去的30天里，你是否因为情感问题如焦虑、抑郁，而在工作或其他日常活动中有以下问题？（每行选1个数字）

17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2

20.在过去的30天里，你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交，影响程度（请选择一项）

根本没有 ……………………………………………………………… 1 轻度 ……………………………………………………………… 2 中度 ……………………………………………………………… 3 较严重 ……………………………………………………………… 4 极严重 ……………………………………………………………… 5

21.在过去的30天里，是否感到身体疼痛？（请选择一项）

无 …………………………………………………………………… 1 很轻 …………………………………………………………………… 2

轻度 …………………………………………………………………… 3 中度 …………………………………………………………………… 4 严重 …………………………………………………………………… 5 很严重 ………………………………………………………………… 6

22.在过去的30天里，疼痛影响你的正常工作有多严重？ （包括家务及家庭以外的工作）

根本没有 ……………………………………………………………… 1 有一点 ……………………………………………………………… 2 中度 ……………………………………………………………… 3 较严重 ……………………………………………………………… 4 极严重 ……………………………………………………………… 5

以下问题是有关在过去30天里，你的感觉及与周围关系如何，对每一个问题，请选一个最接近你自己感觉的答案。

在过去的30天里，你觉得以下情况发生的频率（每题选1个数字）

23.你觉得劲头十足吗？ 24.你曾非常紧张吗？ 25.你觉得沮丧，以至于任何事物都不能使你振奋吗？ 26.你感觉安静平和吗？ 27.你觉得自己充满活力吗？ 28.你觉得忧伤、沮丧吗? 29.你觉得精疲力竭吗？ 30.你是个快乐的人吗？ 31.你觉得累吗？

32.在过去的30天里，你的社会活动（例如拜访朋友，亲戚等）受你的健康情况及情绪影响吗？（选1个数字）

所有时间 ……………………………………………………………… 1 大多数时候 ……………………………………………………………… 2 有些时候 ……………………………………………………………… 3 偶而 ……………………………………………………………… 4 从无 ……………………………………………………………… 5 以下情况对于你是否正确？（每题选1个数字）

33.我似乎比其他人稍易得病 34.我和我认识的人一样健康 35.我估计我的健康情况将更差

36.我的健康很好

1

2

3

4

5

非常正确

1 1 1

比较正确

2 2 2

不知道 3 3 3

错误 非常错误 4 4 4

5 5 5

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

5 5 5 5 5 5

6 6 6 6 6 6

所有 时间 1 1 1

大多数 时间 2 2 2

比较多 时间 3 3 3

一些 很少 时间 时间 4 4 4

5 5 5

没有 6 6 6