基层法律服务工作者执业注销登记表(填写范本)
02-15
基层法律服务工作者执业注销登记表（填写范本）
登记机关：温州市司法局
姓名 性别 执 业 业 注 销 人 情 况 文化 程度 张×× 男/女
现有最高学历
登记年度：填写申请注销年度
执业证号 拟申请注销的执业证号
汉 / 其它
出生日期 资格证号
х х 年х х 月
申请人的资格证号 码
民
族
政治 面貌
中共党员/其它
身份证号 居所地址 执业人数 电话号码 执业方式
被注销人身份证号码 被注销人现居所地址 主任 邮编 专职/兼职
原执业机构主任姓名
户籍所在地 执业机构 地址 何时执业
被注销人户籍所在地 原执业机构名称 原执业机构详细地址 被注销人何时开始执业
原 执 业 情 况
执业期间何时受过何种 奖励处罚或所内处分 执 业 注 销 原 因 本 人 意 见 原 执 业 机 构 意 见 是否收缴执业证
如有，简要说明/无
被注销人简要说明执业证注销原因
执 业 注 销 登 记 事 项
被注销人本人签名 执业注销人（签名） ： 年 月 日
原所在执业机构对注销事项的意见
主任（签名） ：
（所章） 收缴单位
年
月
日
中华人民共和国司法部制
县 级 司 法 局 审 查 意 见 地 级 司 法 局 审 查 意 见 登 记 机 关 核 准 意 见
县级司法行政机关对注销事项的初审意见
负责人：
审查机关（章）
年
月
日
负责人：
审查机关 （章）
年
月
日
负责人：
审查机关（章） 签发日期
年
月
日
登记机关核准执业注销批件文号
备 注
说 明
此表填报一式三份。经登记机关核准注销的，此表作为执业注销人原执业登记档 案附件，分别存登记机关、地级司法局和执业注销人所在地县级司法局。