肿 瘤 化 学 药 物 治 疗 知 情 同 意 书
09-27
永 州 市 第 三 人 民 医 院
肿 瘤 化 学 药 物 治 疗 知 情 同 意 书 姓名 性别 年龄 科别 病室 床号
临床诊断
需要进行 化学药物治疗，
化学药物治疗期间可发生的一些风险，具体的化学药物治疗方案根
据不同患者的情况有所不同。
1．任何化学药物治疗都存在风险，化疗期间及化疗后可能出现以下某
些方面的并发症及后遗症：
(1)消化道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘和黏膜炎症、溃疡、出血。
(2)骨髓毒性：白细胞、血小板下降致全身感染、出血等。
(3)心、肺、肝、肾功能损害，心律失常、心衰，肺纤维化，膀胱炎、 血尿、无尿等。
(4)血管、神经损害：静脉炎、周围神经炎、听力障碍、精神症状等。
(5)皮肤色素沉着、脱发。
(6)血栓栓塞。
(7)其他。
2．在化学药物治疗期间医师可以根据患者的病情对于化学药物治疗
实施方案做出调整，经患者本人或法定代理人签字同意后实施。
对于上述可能出现的并发症或意外情况我表示理解，同意接受该项治 疗，并愿意承担因此而带来的各种风险。
患者或法定代理人签名 医师签名
与患者本人关系 谈话地点
年月日时分 年月日时分