14 口腔科疾病临床路径

口腔念珠菌病临床路径（怀宁县医院）

一、口腔念珠菌病临床路径标准门诊流程 （一）适用对象。

第一诊断为口腔念珠菌病者（ICD-10：B37.001/B37.052/ B37.053/B37.054）。

行药物治疗为主的综合治疗。 （二）诊断依据。

根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

依靠病史和临床表现，结合实验室检查诊断。

1. 病史：有抗菌药物、皮质激素用药史；放射治疗史；义齿戴用史；贫血等血液系统疾病；糖尿病史及免疫功能低下等病史。

2. 临床症状和体征：口干、疼痛、烧灼感；口腔黏膜出现白色凝乳状伪膜（伪膜型）；舌背乳头萎缩、味觉减退、口角炎、口腔黏膜发红（红斑型）；或有白色角化斑块及肉芽肿样增生（增殖型）。

3. 实验室检查：病损区或义齿组织面涂片可见念珠菌菌丝及孢子；唾液或含漱浓缩液培养或棉拭子真菌培养阳性。

4. 排除性病。

（三）治疗方案的选择。

根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社）， 《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

符合上述诊断依据，患者本人要求并自愿接受治疗，无药物治疗的禁忌证。

1. 局部治疗：

（1）去除局部刺激因素； （2）局部抑/抗真菌药物治疗。 2. 全身治疗： （1）抗真菌治疗； （2）免疫治疗； （3）相关疾病治疗。 3. 手术治疗。 4. 卫生健康宣教。 （四）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合

ICD-10：B37.001/B37.052/

B37.053/B37.054口腔念珠菌病疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）首诊。 1. 必须询问的病史：

（1）用药史：抗菌药物及免疫抑制剂用药史； （2）义齿佩戴情况； （3）皮肤等全身病损； （4）其他相关全身疾病。 2. 根据患者病情选择的项目： （1）涂片法（必选）； （2）必要时真菌培养； （3）必要时组织活检； （4）必要时药敏敏感试验。 （六）药物的选择。

1. 去除各种刺激因素：如洁治，保持口腔卫生，调颌，去除不良刺激因素。

2. 局部治疗：

（1）注意清洁义齿等； （2）局部抑/抗真菌药物治疗：

①2%碳酸氢钠（小苏打）溶液漱口或口腔护理，每天3次。轻症患儿可不使用其他药物，病变在2-3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。

②制霉菌素：局部用5万-10万单位/ml的水混悬液涂布，每2-3小时1次，涂布后可咽下。

3. 全身治疗： （1）抗真菌治疗：

①酮康唑：成人剂量为每日一次口服200mg ，2-4周一疗程。可与其他局部用的抗真菌药合用，效果更好。

②氟康唑：首次一天200mg ，以后每天100mg ，连续7-14天。 ③伊曲康唑：每日口服100mg 。口服后在1.5-4小时达血浆峰浓度，在进餐时服用可改善吸收，给药14天以后打到血浆稳定浓度。

（2）必要时调整机体免疫力：免疫力低下或长期应用免疫抑制剂者。

4. 必要时手术治疗：增殖型口腔念珠菌病经抗真菌药物治疗效果不佳者可考虑行手术治疗。

5. 卫生健康宣教。 （七）疗效标准。

1. 治愈：口腔念珠菌病的临床症状及体征消失，实验室检查涂片或培养结果转阴性。

2. 好转：口腔念珠菌病的临床症状及体征好转，实验室检查涂片或培养转阴性或培养虽为阳性但菌落数量减少。

3. 未愈：口腔念珠菌病的临床症状及体征无好转或加重，实验室检查涂片或培养仍为阳性，菌落数量未减少或增加。

（八）预防。

新生儿避免产道交叉感染；奶具或餐具清洁与消毒；长期应用抗菌药物和免疫抑制剂者应当警惕和预防。

（九）变异及原因分析。

治疗过程中，出现或符合以下情况时： 1. 伴全身系统性疾病的患者； 2. 伴有特殊感染的患者； 3. 治疗过程中出现并发症者。

出现变异情况必要时需进行相关检查（血细胞分析、肝肾检查、免疫功能、活体组织检查、内分泌功能检查、结核菌素试验、HIV 检测等等）、诊断和治疗，以及请相关学科会诊。

二、口腔念珠菌病临床路径表单

适用对象：第一诊断为口腔念珠菌病（ICD-10：B37.001/B37.052/ B37.053/B37.054） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 复诊日期： 年 月 日

时间

□询问病史及体格检查

主要 □完成门诊病历

首诊 复诊

□根据实验室检查的结果，完成病情评估并完善治疗计划

□临床检查，记录治疗后病情变化 □必要时请相关科室会诊 化验检查 必选项 □涂片法 可选项

□真菌培养及药物敏感试验

□免疫功能检查（补体、免疫球蛋白量、T 细胞亚群） □其他实验室检查 局部治疗 必选项

□去除各种刺激因素：同首诊 □局部治疗：同首诊 可选项

□清洁义齿（义齿患者） 全身治疗

□支持治疗（必要时） □免疫治疗（必要时） 临时医嘱 □相关科室会诊 长期医嘱

□预防和注意事项宣教：新生儿注意避免产道交叉感染；奶具或餐具清洁、消毒；长期应用抗菌药物和免疫抑制剂者应当警惕和预防 □定期复查

诊疗 □完成初步的病情评估和治疗方案 工作 □必要时请相关科室会诊（根据病情需要）

□向患者及其家属交待注意事项、签署治疗知情同意书 化验检查

必选项 □涂片法 可选项

□真菌培养及药物敏感试验

□免疫功能检查（补体、免疫球蛋白量、T 细胞亚群） □其他实验室检查 局部治疗 必选项

□去除各种刺激因素：如洁治，保持口腔卫生，调颌，去除不良重 点 医 嘱

刺激因素

□局部治疗（如下选项）

□2%碳酸氢钠（小苏打）溶液漱口或口腔护理，tid □制霉菌素：局部用5万-10万单位/ml的水混悬液涂布，每2-3小时1次，涂布后可咽下 可选项

□清洁义齿（义齿患者） 全身治疗 可选项

□抗真菌治疗（选择如下选项）

□酮康唑：成人剂量为每日一次口服200mg ，2-4周一疗程 □氟康唑：首次一天200mg ，以后每天100mg ，连续7-14天 □伊曲康唑：每日口服100mg

□调整机体免疫力：对于免疫力低下或长期应用免疫抑制剂者 □支持治疗

□疾病预防和注意事项宣教

病情 □无 □有，原因： 变异 记录 医师 签名

□无 □有，原因：

口腔扁平苔藓临床路径（怀宁县医院）

一、口腔扁平苔藓临床路径标准门诊流程 （一）适用对象。

第一诊断为口腔扁平苔藓（ICD-10：L43.901）。 行药物治疗为主的综合治疗。 （二）诊断依据。

根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1. 各年龄均可发病，多见于中年女性。

2. 病损可发生于口腔黏膜任何部位，可有对称性，颊黏膜最常见。 3. 病损由白色丘疹排列网状、树枝状、环状成条纹或斑块等，可伴有基底黏膜充血、糜烂, 轻度刺激痛。

4. 可同时伴有全身皮肤损害，多发生于四肢和躯干，为扁平多角紫红色丘疹，有瘙痒；亦可出现指（趾）甲病损。

5. 病损部位活体组织检查可见扁平苔藓组织病理学改变。 6. 排除性病。

（三）治疗方案的选择。

根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

经临床和/或组织病理学检查符合上述诊断依据，患者本人要求并自愿接受治疗，无药物治疗的禁忌证。

1. 局部治疗：

（1）去除局部刺激因素, 如洁治、调合、不良修复体； （2）局部消毒防腐药物； （3）止痛药物；

（4）局部免疫治疗； （5）去除角化病损药物； （6）物理治疗。 2. 全身治疗： （1）免疫治疗； （2）去角化治疗。 3. 中医中药治疗。 4. 卫生宣教。

（四）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：L43.901口腔扁平苔藓（不伴有并发症）疾病编码。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）首诊。 1. 必须询问的病史：

（1）本病在口腔黏膜发生、发展、诊治的情况； （2）精神创伤史；

（3）皮肤病损、外阴部病损、指（趾）甲病损等病史； （4）烟酒史、进食刺激食物情况；

（5）与本病有关的全身病史，如糖尿病、高血压、肝炎、胃肠道疾病等。

2. 必需的临床检查：口腔黏膜病损的检查。 3. 必需的化验检查项目：血常规。 4. 根据患者病情选择的临床检查项目： （1）口腔黏膜以外的口腔科临床检查； （2）皮肤病损的检查。

5. 根据患者病情选择的实验室检查项目： （1）病损活体组织的组织病理学检查； （2）病损活体组织的直接免疫荧光检查；

（3）血生化、肝肾功能、免疫功能等项目的检查。 （六）药物的选择与治疗时机。 1. 局部治疗：

（1）去除各种机械化学等刺激因素：如洁治，保持口腔卫生，调颌，去除不良刺激因素；

（2）局部抗炎治疗：

（3）局部免疫治疗，视情况而定：

①局部使用糖皮质激素：醋酸地塞米松贴片，一次1片一日总量不超过3片连用不得超过1周洗净手指后粘少许唾液粘起黄色面将白色层贴于患处并轻压10-15秒使其粘牢不须取出直至全部溶化孕妇哺乳期妇女儿童慎用严重活动性结核病高血压糖尿病胃或十二指肠溃疡骨质疏松症早期妊娠角膜溃疡及有精神病史癫痫病史青光眼和严重心或肾功能不全者禁用使用本品时不能同时使用其他口腔用药

②局部使用其他免疫制剂。

（4）局部去除角化病损的治疗，视情况而定； （5）必要时物理治疗；

（6）局部用药：维A 软膏涂抹患处 外用 每天3次。 2. 全身治疗：

（1）免疫治疗，视病情而定；

①糖皮质激素：波尼松片5mg 口服，每日3次，每次2片；地塞米松片0.75mg 口服，每日3次，每次2片。

②其他免疫制剂。

（2）去角化的治疗，视病情而定。 3. 必要时中医中药治疗。 4. 心理卫生宣教。 （七）疗效标准。

1. 有效：症状和病损完全消失，黏膜恢复正常；或症状减轻，病损部位充血和糜烂缩小或消失，白色条纹范围缩小或变浅；

2. 无效：症状、体征无改变，病损部位原有充血、糜烂未缩小。 （八）预防。

1. 调理精神情绪，减轻心理压力，避免进食刺激性食物，戒烟酒。 2. 本病可能发生癌变，应当积极治疗长期糜烂不愈的病损，防止或减少癌变的发生。

3. 定期随访。

（九）变异及原因分析。

1. 口腔内存在大面积长期（>2月）糜烂不愈的重症型病变； 2. 伴有皮肤损害者；

3. 口腔内存在金属充填体、修复体者； 4. 伴全身系统性疾病的患者；

5. 治疗前后或过程中出现口腔感染等并发症者； 6. 治疗后出现药物副作用者； 7. 病情发展为癌者；

8. 出现变异情况必要时需要进行相关的检查（血液检查、唾液检查、免疫功能检查、X 线检查、口腔局部涂片或活体组织检查、全身其他系统检查等）、诊断和治疗，以及请相关学科会诊。

二、口腔扁平苔藓（不伴有并发症）临床路径表单

适用对象：第一诊断为口腔扁平苔藓（不伴有并发症）（ICD-10：L43.901） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号：

初诊日期： 年 月 日 复诊日期： 年 月 日

时间

□ 询问病史及体格检查

诊 疗 工 作

□ 完成病历书写

首诊 复诊

□ 记录治疗后病情变化

□ 根据实验室检查的结果，完成病 情评估

□ 完善治疗计划 □ 必要时请相关科室会诊

□ 完成初步的病情评估和治疗方案设计 □ 必要时请相关科室会诊（根据病情需要） □ 向患者及其家属交待注意事项 □ 签署治疗知情同意书 局部治疗 必选项

□ 止痛药物：2%利多卡因液稀释后饭前含漱

□ 除去局部刺激因素：如洁齿、调颌、保持口腔卫生、去除不良 刺激因素

□ 局部用药：维A 软膏涂抹患处 外用 tid 可选项 □ 中医中药

全身治疗 必选项

长期医嘱 必选项

□ 局部治疗：同首诊 □ 除去局部刺激因素：同首诊 □ 卫生宣教 □ 定期复查

□ 疾病预防和注意事项宣教 可选项

□ 免疫治疗：同首诊 □ 去角化的治疗：同首诊 □ 戒烟酒

重 点 医 嘱

□ 卫生宣教、戒烟酒、避免刺激性食物 □ 定期复查、疾病预防和注意事项宣教 可选项

□ 中医中药治疗 各类检查 必选项 □ 糖皮质激素及其他免疫抑制剂：波尼松片5mg 口服，每日3次，

□涂片或组织活检 每次2片；或地塞米松片0.75mg 口服，每日3次，每次2片

可选项

□ 去角化的治疗

□ 血液检查

□ 中医中药

□ 唾液检查

化验检查

□ 免疫功能检查 必选项

□涂片或组织活检 □ X线检查 可选项

□ 全身其他系统检查

□ 血液检查

临时医嘱（必要时）

□ 唾液检查

□ 相关科室会诊

□ 免疫功能检查（T 细胞亚群、免疫球蛋白量、补体） □ 其他相关疾病检查：如CT 、胸片 医嘱

□ 相关科室会诊

病情变异

□无 □有，原因： 1.

□无 □有，原因： 1. 2.

记录 2. 医师 签名

复发性口腔溃疡临床路径（怀宁县医院）

一、复发性口腔溃疡临床路径标准门诊流程 （一）适用对象。

第一诊断为复发性口腔溃疡（ICD-10：K13.752）。 行药物治疗为主的综合治疗。 （二）诊断依据。

根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社），《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

结合病史复发性、自限性、周期性特点，及临床症状体征做出诊断。 1. 病史规律：

（1）复发性：有至少2次复发性口腔溃疡发作病史； （2）自限性； （3）周期性。 2. 临床表现：

（1）口腔黏膜溃疡呈单个或数个反复发作，间歇期不规律； （2）溃疡发生部位多见于非角化黏膜；

（3）溃疡呈圆形或椭圆形，中心略凹陷，周围有充血红晕，表面有黄色假膜；

（4）轻型溃疡直径约2-5mm ；口炎型（疱疹样）溃疡直径稍小，可出现十余个至数十个散在分布的小溃疡；重型（腺周口疮）溃疡可深达黏膜下层，常单发，直径大于5 mm，愈合后常留有瘢痕；

（5）溃疡疼痛明显。 3. 排除性病。

（三）治疗方案的选择。

根据《口腔黏膜病学》（第三版，人民卫生出版社）， 《临床技术操作规范

-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

符合上述诊断依据，患者本人知情同意接受治疗，无药物治疗的禁忌证。 1.局部治疗：以消炎、止痛、促进愈合为原则。 （1）消毒防腐、促进愈合药物； （2）止痛药物；

（3）局部应用糖皮质激素。 2. 全身治疗：

（1）糖皮质激素及其他免疫抑制剂； （2）免疫增强剂； （3）其他辅助治疗药物。 3. 卫生保健宣教。 （四）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：K13.752复发性口腔溃疡。

2. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在门诊治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（五）首诊。

1. 必须询问的病史：口腔病损以往发生的诱因，发病的状况（溃疡是否反复发作、间歇期长短、发作溃疡的部位、个数、大小、愈合时间、愈后有无瘢痕等）、就诊、治疗、使用药物等的经过。

（1）皮肤病损、外阴病损、眼部病损。 （2）其他相关全身疾病。 2. 根据患者病情选择的检查项目： （1）口腔临床检查； （2）血细胞分析检查； （3）必要时免疫功能检查；

（4）必要时活体组织检查； （5）必要时其他实验室检查。 （六）药物的选择与治疗时机。

1. 局部治疗：以消炎、止痛、促进愈合为原则。

（1）去除各种刺激因素：如洁治，保持口腔卫生，调颌，去除不良刺激因素；

（2）消炎消毒防腐、促进愈合类药物：锡类散喷雾剂漱口后喷口腔，每天3次。

（3）止痛药物：2%利多卡因液稀释后饭前含漱。

（4）局部应用糖皮质激素：醋酸地塞米松贴片，一次1片一日总量不超过3片连用不得超过1周洗净手指后粘少许唾液粘起黄色面将白色层贴于患处并轻压10-15秒使其粘牢不须取出直至全部溶化孕妇哺乳期妇女儿童慎用严重活动性结核病高血压糖尿病胃或十二指肠溃疡骨质疏松症早期妊娠角膜溃疡及有精神病史癫痫病史青光眼和严重心或肾功能不全者禁用使用本品时不能同时使用其他口腔用药

2. 全身治疗：

（1）糖皮质激素及其他免疫抑制剂：对频繁发作的重型或口炎型（又称疱疹样）复发性口腔溃疡者可联合应用，视病情而定；

①波尼松片5mg 口服，每日3次，每次2片； ②地塞米松片0.75mg 口服，每日3次，每次2片。

（2）必要时免疫增强剂：转移因子2ml ，肌注，一周2-3次；左旋咪唑片150mg ，口服，每天3次，连服2日停药5天为一个疗程。

（3）其他辅助治疗药物：针对系统性疾病、精神神经症状、营养状态可用H 2受体阻滞剂；硫酸亚铁、叶酸、复合维生素B 、维生素C 、富马酸亚铁等铁制剂、补充维生素和微量元素。

3. 卫生保健宣教。 （七）疗效标准。 1. 疼痛缓解，溃疡愈合。

2. 溃疡发作的间歇时间延长和/或溃疡个数减少。 （八）预防。

寻找复发诱因，避免和减少诱发因素的刺激。 （九）变异及原因分析。

治疗过程中，出现或符合以下情况时： 1. 伴全身系统性疾病的患者；

2. 符合白塞病（贝赫切特综合征）的症状和体征者； 3. 长期不愈（大于1个月）的重型口腔溃疡患者； 4. 出现严重并发症者；

出现变异情况，必要时需进行相关辅助检查（血细胞分析、免疫功能、活体组织检查、结核菌素试验、胃肠道检查等）诊断和治疗，以及请相关学科会诊。

二、复发性口腔溃疡临床路径表单

适用对象：第一诊断为复发性口腔溃疡（ICD-10：K13.752）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 初诊日期： 年 月 日 复诊日期： 年 月 日

时间

首诊 复诊

□ 记录治疗后病情变化 □ 根据实验室检查的结果，完成病情评估 并完善治疗计划

□ 必要时请相关科室会诊 （根据病情需 要） 长期医嘱

必选项

□ 消炎消毒防腐、促进溃疡愈合药物：同 首诊

□ 止痛药物：同首诊

□ 去除局部刺激因素：同首诊 可选项

□糖皮质激素局部、全身应用（根据病情 需要）：同首诊 □ 中医中药

□ 其他免疫制剂（根据病情需要）：同首 诊

化验检查（根据病情需要） 可选项

□ 活体组织检查 □ 结核菌素试验

□ 胃肠道检查等（胃镜、肠镜） □ 其他实验室检查

□ 询问病史及体格检查

主要□ 完成病历书写

□ 完成初步病情评估和治疗方案

诊疗

□ 必要时请相关科室会诊（根据病情需要）

工作 □ 向患者项及其家属交待注意事

□ 签署治疗计划知情同意书

局部治疗（根据病情需要） 必选项

□消炎消毒防腐、促进溃疡愈合药物：锡类散喷雾剂 喷口腔， 漱口后，tid

□止痛药：2%利多卡因液稀释后饭前含漱

□去除局部刺激因素：如洁治，保持口腔卫生，调颌，去除不良刺激因素 可选项

□糖皮质激素局部应用：醋酸地塞米松贴片，一次1片一日 总量不超过3片连用不得超过1周孕妇哺乳期妇女儿童慎用

□ 10%硝酸银液 外用 涂于患处 qd □ 中医中药 全身治疗 可选项

□糖皮质激素及其他免疫抑制剂：波尼松片5mg 口服，每日3次，每次2片；或地塞米松片0.75mg 口服，每日3次，每次2

重 点 医 嘱

临时医嘱：

□ 相关科室会诊

片

长期医嘱

□ 其他辅助治疗药物：针对系统性疾病、精神神经症状、营养 □ 疾病预防和注意事项宣教 状态可用H 2受体阻滞剂；硫酸亚铁、叶酸、复合维生素B 、维生□ 定期复查 素C 、富马酸亚铁等铁制剂、补充维生素和微量元素 □ 免疫增强剂：转移因子2ml im qd 一周2-3次；左旋咪唑150mg 口服tid 连服两日后停药5天为一个疗程 □ 中医中药 化验检查 □ 血常规

□ 必要时免疫功能检查（T 细胞亚群、免疫球蛋白量、补体） □ 必要时其他实验室检查 临时医嘱：

□ 相关科室会诊

□ 疾病预防和注意事项宣教

□无 □有，原因： 1. 2.

病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 医师 签名

个别乳磨牙早失临床路径

（2010年版）

一、个别乳磨牙早失临床路径标准诊疗流程 （一）适用对象。

第一诊断为个别乳磨牙早失（ICD-10：K00.6，K00.606）。 行丝圈式间隙保持器（ICD-9-CM-3：24.8）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1. 症状：个别乳磨牙早失。 2. 检查：乳磨牙缺失，间隙存在。

3.X 线片可见继承恒牙正常发育，近期不能萌出。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

对乳磨牙早失的治疗指征为：

1. 凡诊断为个别乳磨牙早失的患儿，应当行丝圈式保持器治疗; 2. 征得患儿及其监护人的同意。 （四）临床路径标准治疗疗程为2次。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：K00.6，K00.606个别乳磨牙早失疾病编码。

2. 当患儿同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处

（六）治愈标准或疗效好转标准。 1. 治愈：保持器固位良好，间隙无变化。 2. 好转：保持器固位松动，间隙无明显变化。 3. 未愈：保持器脱落，间隙丧失。 （七）变异及原因分析。 1. 游离端乳磨牙早失。

2. 固位基牙大面积缺损，需行预成冠等修复。 3. 乳磨牙早失伴继承恒牙胚先天缺失。

4. 患儿因身心原因不能耐受或配合治疗时，需在征得监护人同意后采取全身麻醉、镇静或束缚下的治疗方式，此前需完成必要的相关检查。

二、个别乳磨牙早失临床路径表单

适用对象：第一诊断为个别乳磨牙早失（ICD-10：K00.6，K00.606）

行丝圈式间隙保持器 （ICD-9-CM-3：24.8）

患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 年龄： 门诊号： 就诊日期： 年 月 日 标准治疗次数：2次

日期主 要 诊 疗 工 作

诊疗第1次

□ 询问病史，完成临床检查，明确诊断 □ 向患儿及其监护人交代诊疗过程 □ 设计间隙保持器 □ 取口腔印模 □ 预约复诊

诊疗第2次

□ 询问患儿上次治疗后的反应

□ 试戴制作好的间隙保持器，必要时调整 □ 隔湿、粘固 □ 嘱注意事项

长期医嘱：

重 点 医 嘱

□ 口腔卫生宣教

长期医嘱：

□ 定期复查（3个月到半年） □ 不适随诊

主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 协助医师完成相关工作 □ 协助医师完成相关工作

□无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

乳牙慢性牙髓炎临床路径

（桐城市人民医院2014版）

一、乳牙慢性牙髓炎临床路径标准门诊流程

（一）适用对象。

第一诊断为乳牙慢性牙髓炎（ICD-10：K04.003，K04.011）。

行根管治疗术（ICD-9-CM-3：23.7）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1. 症状：可无疼痛史；若有自觉症状，可表现为： （1）咀嚼食物嵌塞窝洞时有不适感； （2）较轻的隐痛、钝痛； （3）一过性冷热刺激痛或不适； （4）自发痛、放散痛、阵发痛。

2. 检查：表面可有颜色改变或呈墨浸样变，牙齿表面完整性破坏，可见近髓龋洞，探诊可有疼痛；叩诊时无明显疼痛或稍感不适。

3.X 线片牙齿冠部可有透影区，根尖周组织无病理性改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

对乳牙慢性牙髓炎的治疗指征为：

1. 凡确诊为慢性牙髓炎的患牙，牙根生理性吸收未超过1/3，应当选择根管治疗；

2. 征得患儿及其监护人的同意。

（四）临床路径标准治疗疗程为2-3次。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：K04.003，K04.011乳牙慢性牙髓炎疾病编码。

2. 当患儿同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）治愈标准或疗效好转标准。

1. 治愈：无自觉症状，功能良好，修复体完好，X 线片提示根充物完好，根尖周组织无病理性改变。

2. 好转：无明显自觉症状，功能基本恢复，修复体基本完好，X 线片示根充物基本完好，根尖周组织无病理性改变。

3. 未愈：症状未消失或加重，X 线片示根尖周组织出现明显病理性改变。

（七）变异及原因分析。 1. 患牙大面积缺损，无法修复者。

2. 患牙大面积缺损、固位较差，需行预成冠等治疗。 3. 患儿因身心原因不能耐受或配合治疗时，需在征得监护人同意后采取全身麻醉、镇静或束缚下的治疗方式，此前需完成必要的相关检查。

（八）参考费用标准：800-1200元。

乳牙慢性牙髓炎临床路径表单

适用对象：第一诊断为乳牙慢性牙髓炎（ICD-10：K04.003，K04.011）

行根管治疗术（ICD-9-CM-3：23.7）

患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 年龄： 门诊号： 就诊日期： 年 月 日 标准治疗次数：2-3次 日期

诊疗第1-2次

诊疗第2-3次

□ 询问病史，完成临床检查，明确诊断 □ 询问患儿上次治疗后的反应 □ 向患儿及其监护人交代诊疗过程 □ 隔湿、去除暂封物，清洁干燥根管

□ 根管充填，拍X 线片确认根充情况 □ 摄牙片了解有无根尖周组织无病理性

改变 □ 垫底 □ 局部麻醉下去腐、开髓、隔湿： □ 按所使用的充填材料要求完成对□封失活剂（7-14天），延期拔髓 龋洞的充填 □拔髓 □ 修整、抛光 □ 根管预备 □ 根管消毒、封药 □ 预约复诊 长期医嘱： □ 口腔卫生宣教

临时医嘱： □ 使用局麻时交代相关注意事项 □ 封失活剂时交代相关注意事项

长期医嘱：

□ 定期复查

临时医嘱： □ 按所使用充填材料交代术后注意

事项

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

主要 护理 工作

□ 协助医师完成相关工作 □ 协助医师完成相关工作

病情□无 □有，原因：

变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2.

乳牙中龋临床路径

（桐城市人民医院2014版）

一、乳牙中龋临床路径标准门诊流程 （一）适用对象。

第一诊断为乳牙中龋（ICD-10：K02.901，K02.102）。 行龋齿充填术（ICD-9-CM-3：23.2）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1. 症状：一般无自觉症状，或偶有冷热酸甜敏感, 无自发痛史。

2. 检查：表面可有颜色改变或呈墨浸样变，牙齿表面完整性破坏，质地粗糙、松软。

3. 咬合翼片有助于显示发生于邻面的龋损，釉质及牙本质浅层可见透影区。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

对乳牙中龋的治疗指征为： 1. 凡有以上症状者都应进行治疗； 2. 征得患儿及其监护人的同意。 （四）临床路径标准治疗为1疗程。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：K02.901，K02.102乳牙中龋疾病编码。

2. 当患儿同时具有其他疾病诊断时，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）治愈标准或疗效好转标准。 1. 治愈：患牙无自觉症状，功能良好。 2. 未愈：充填体折断或脱落。 （七）变异及原因分析。

1. 患牙大面积缺损、固位较差，需行预成冠等治疗。 2. 患儿因身心原因不能耐受或配合治疗时，需在征得监护人同意后采取全身麻醉、镇静或束缚下的治疗方式，此前需完成必要的相关检查。

（八）参考费用标准：

50-100元（根据使用充填材料不同，费用存在差异）。

乳牙中龋临床路径表单

适用对象：第一诊断为乳牙中龋（ICD-10：K02.901，K02.102）

行龋齿充填术（ICD-9-CM-3：23.2）

患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 年龄： 门诊号： 就诊日期： 年 月 日 标准治疗次数：1次

日期 主 要 诊 疗 工 作

诊疗内容

□ 询问病史，完成临床检查，明确诊断 □ 向患儿及其监护人交代诊疗过程 □ 摄X 线片了解邻面有无龋损 □ 隔湿、去尽龋坏组织（必要时在局麻下进行） □ 制备必要的洞型 □ 按所使用的充填材料要求完成对龋洞的充填 □ 修整磨光

重

点 医 嘱

长期医嘱： □ 口腔卫生宣教 □ 定期复查

临时医嘱： □ 按所使用充填材料交代术后注意事项 □ 使用局麻时交代相关注意事项

□ 协助医师完成相关工作

护理

工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2.

下颌骨骨折临床路径

（桐城市人民医院2014版）

一、下颌骨骨折临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为下颌骨骨折（ICD10：S02.6）

行下颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3:76.76）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1. 有明确的外伤史。

2. 临床检查存在下颌骨骨折的临床表现。 3. 影像学检查可见明确的骨折影像。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

选择下颌骨骨折切开复位内固定术，其适应证为： 1. 有外伤史，下颌骨骨折诊断明确；

2. 全身情况可耐受麻醉和手术，危及生命的全身合并损伤已经得到有效处置，生命体征稳定；

3. 下颌骨骨折段错位明显，咬合关系紊乱。 （四）标准住院日为2-3周。

（五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD10：S02.6下颌骨骨折疾病编码。

2. 外伤引起的单纯性、单线、闭合性、新鲜下颌骨骨折 3. 病理性骨折除外。

4. 合并其他部位的骨折和损伤除外。

3. 患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）7天。 1. 必需的检查项目： ①. 血常规、尿常规

②. 血糖、电解质、肝功能、肾功能、凝血功能 ③. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ④. 胸部X 线平片、心电图

⑤. 影像学检查 下颌曲面体层片+下颌正位片 2. 根据患者病情可选择

（1）检查项目：颌骨三维重建CT 、血气分析、肺功能检查、超声心动图、心脏彩超等。

（2）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。 3.口腔清洁 使用口腔含漱液：可选用复方洗必泰、替硝唑含漱液等

洁牙（可选）

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一/二/三代头孢菌素，对头孢类过敏者可选用克林霉素或林可霉素。可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②儿童：一日量为20mg ～30mg/kg体重，分3～4次给药。

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

③使用本药前须进行皮试。

（3）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注： ①成人：1g/次，一日二次；

②对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者

慎用。

1. 可加用甲硝唑静脉滴注。

2. 预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。

3.专科用药：口腔含漱液：可选用复方洗必泰、替硝唑含漱液等

（八）手术日为入院7-10天。

1. 麻醉方式：鼻插气管内插管全麻或局麻。

2. 手术内固定物：骨折接骨板、钉和其他类骨折内固定物。

3. 术中用药：抗菌药物等。

4. 输血：视术中出血情况而定，一般不考虑输血。 （九）术后住院恢复7-10天。

1. 必须复查的检查项目：血常规，影像学检查。 2. 可选择的检查项目：血糖、电解质、肝功能、肾功能、颌骨3DCT 。

2. 观察咬合关系，如果发现咬合错乱，做颌间牵引或重新手术复位。

3. 术后用药：

（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。口外切口者总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时；口内

切口者预防性用药时间一般不超过7天。根据患者切口部位和病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》，如：美洛昔康、塞来昔布、强痛定、曲马多等。

（3）止血药：根据病情可考虑使用，如：止血敏等。 （十）出院标准 1. 全身一般情况稳定。

2. 切口I/甲（口外切口）或（和）II/甲（口内或开放性伤口）愈合。

3. 咬合关系基本恢复。

4. 影像学检查显示骨折复位固定良好。 （十一）变异及原因分析。

1. 需手术治疗的下颌髁突骨折，下颌粉碎性骨折，下颌骨骨折合并面中部骨折，下颌骨病理性骨折不进入该路径。

2. 急诊病人不进入该路径。

下颌骨骨折临床路径表单

适用对象：第一诊断为下颌骨骨折（ICD10：S02.6）

行下颌骨骨折切开复位内固定术（ICD-9-CM-3：76.76）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：2-3周 时间

住院1-3天

□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写

□ 开术前检查检验单、心

电图检查单、会诊单（根据病情需要）

□ 上级医师查房，初步确

定手术方式和日期 □ 完成入院医患沟通谈话

和交代住院事项并记录签字

□ 完成必要的相关科室会

诊

□ 单颌结扎

□ 签署医患双方不收和不

送“红包”协议书

住院4-6天

□ 上级医师查房与术前评估和

决定手术方案

□ 术前讨论（视情况而定） □ 牙齿洁治（视情况而定） □ 开术前医嘱、完成术前准备 □ 对影响手术进行的异常检查

结果进行复查

□ 完成必要的相关科室会诊 □ 向患者及/或家属交待围手术

期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协议书签署手术麻醉和知情同意书

□ 麻醉医师访视，与患者及/或

家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□ 完成术前小结和上级医师查

房记录

住院7天（手术日） □ 完成手术 □ 开术后医嘱

□ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 术者查房 □ 麻醉医师查房

□ 向患者及/或家属交代

手术过程概况及术后注意事项

□ 观察有无术后并发症并

做相应处理

主要诊疗工作

重点医嘱

长期医嘱：

□ 口腔颌面外科护理常规 □ 一/二/三级护理 □ 流质饮食 □ 陪护1人 □ 单颌结扎

□ 消肿治疗（可选一种） □ 肿痛安胶囊 2粒 tid □ 三七伤药胶囊1粒tid □ 漱口水(选1种)

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid

□ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

临时医嘱：

□ 血常规、尿常规 □ 血凝四项 □ 生化全套

□ 感染性疾病筛查 □ 心电图

□ 超声心电图（视情况而

定）

□ 正位胸片

□ 下颌曲面体层片+下颌

正位片

□ 颌骨3DCT （视情况而

定）

主要护理工作

长期医嘱：

□ 口腔颌面外科护理常规 □ 口腔护理 □ 二级护理 □ 流质饮食 □ 陪护1人 □ 单颌结扎

□ 漱口水(选1种)

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid □ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid 临时医嘱：

□ 对影响手术进行的异常检查

结果进行复查

□ 拟明日 在全麻/局麻下行

下颌骨切开复位内固定术 □ 术前6小时禁食水

□ 术前留置胃管（视情况而定） □ 术前留置尿管（视情况而定） □ 常规皮肤准备、口腔清洁、鼻

腔准备 □ 洁牙

□ 头孢呋辛 皮试 □ 抗菌药物：（术前30分钟使

用）（选一种）

□ 头孢呋辛 1.5 0.9%NS250ml i.v.gtt

□克林霉素磷酸酯 1.2 0.9%NS250ml i.v.gtt

□ 苯巴比妥钠0.1 阿托品

0.5mg 术前30分钟肌肉注射 □ 其他特殊医嘱

□ 介绍病房环境、设施及□ 晨起静脉取血

设备 □ 卫生知识及手术知识宣教 □ 入院护理评估 □ 手术区域皮肤准备及口腔清□ 执行入院后医嘱 洁

□ 指导进行心电图、影像□ 嘱患者禁食、水时间

学检查等 □ 药敏试验 □ 无 □有，原因： 1. 2.

□ 无 □有，原因： 1. 2.

长期医嘱：

□ 口腔颌面外科护理常规 □ 全麻术后护理常规 □ 一级护理

□ 清醒6小时后流质饮食 □ 陪护1人 □ 注意切口渗出 □ 抗菌药物：（选一种） □ 头孢呋辛 1.5

0.9%NS250mli.v.gtt bid □ 克林霉素磷酸酯 1.2 0.9%NS250mli.v.gtt bid □ 甲硝唑注射液0.5 i.v.gtt

bid

□ 5%GS500ml vitc3.0 止血敏3.0 i.v.gtt qd 临时医嘱：

□ 持续/间断吸氧（视情况

而定）

□ 留置胃管（视情况而定） □ 留置尿管（视情况而定） □ 激素:地塞米5mgi.v.gtt

（视情况而定）

病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□ 术前更衣、遵医嘱插胃

管、给药

□ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 保持各种管路通畅 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 □ 无 □有，原因： 1. 2.

时间

住院第8天 （术后第1日） □ 上级医师查房，观察病

情

□ 住院医师常规病历记录 □ 观察体温、血压 □ 观察伤口

□ 观察咬合关系，如果发

现咬合错乱，做颌间牵引或重新手术复位

住院第9-14天 （术后第2-7日） 住院第15-21天

（术后第8-14天，出院日）

主要诊疗工作

长期医嘱：

□ 上级医师查房，观察病情 □ 上级医师查房，检查咬合关□ 住院医师常规病历记录 系，进行手术及伤口评估，确□ 撤除引流（视引流量而定） 定有无手术并发症和切口愈□ 检查咬合关系 合不良情况，明确是否出院 □ 拍摄曲面断层片或CT □ 住院医师完成出院记录、病案□ 根据病情决定停用静脉抗首页、出院证明书等，向患者

菌药物 交代出院后的注意事项，如返

院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□ 完成出院医患沟通谈话并记

录

长期医嘱： 长期医嘱：

重

点医嘱

□ 口腔颌面外科术后护理常规 □ 一级护理 □ 一级护理

□ 二级护理（第4日），出院前□ 流食（未留置胃管者） □ 流食（未留置胃管者）

□ 保留胃管（留置胃管者） □ 保留胃管（留置胃管者） 应改为三级护理 □ 鼻饲流食（留置胃管者） □ 鼻饲流食（留置胃管者） □ 流质饮食

，2次/□ 口腔冲洗（颌间牵引），□ 口腔冲洗（颌间牵引），2□ 口腔冲洗（颌间牵引）

日 2次/日 次/日

□ 漱口(选1种) □ 漱口(选1种) □ 漱口(选1种)

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 □ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid □ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid tid □ 替硝唑含漱液3ml 含漱 □ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

□ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

□ 抗菌药物（选一种） tid

□ 0.9%NS250ml头孢呋辛 □ 抗菌药物（选一种）

临时医嘱： □ 0.9%NS250ml头孢呋辛 i.v.gtt bid

1.5 i.v.gtt bid □ 克林霉素磷酸酯 1.2 □ 出院 □ 0.9%NS250ml克林霉素 0.9%NS250ml i.v.gtt bid 出院医嘱：

i.v.gtt □ 颌间牵引者嘱3周后拆除牵磷酸酯 1.2 □ 甲硝唑注射液 0.5

bid(可选) bid 引装置

□ 甲硝唑注射液0.5 临时医嘱：

i.v.gtt bid □ 拍术后X 光片或CT （原则□ 止血药 上应与术前所拍的片位相□ 5%GS500ml vitc3.0 止同） 血敏3.0 i.v.gtt qd □ 流食（未留置胃管者） □ 术后镇痛（视情况而定） □ 保留胃管（术后5-7天拔除□ 补液（视术后进食情况） 胃管后停医嘱） 临时医嘱： □ 鼻饲流食（留置胃管者，拔□ 换药 出胃管后改为流食） □ 激素:地塞米□ 停口腔冲洗（术后5-7日打

5mgi.v.gtt （视情况而开咬合后） 定） □ 拆线 □ 其他特殊医嘱

主要护理工作

□ 观察患者病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 遵医嘱口腔冲洗，保持

口腔清洁

□ 保持各种管路通畅 □ 观察进食情况并给予指

导

□ 心理与生活护理

□ 观察病情变化及饮食情况 □ 心理与生活护理 □ 指导口腔功能锻炼

□ 指导办理出院手续

□ 指导复查时间及注意事项 □ 宣教保持口腔清洁、避免面部

外伤、3个月内禁咬硬物、开口训练等

病情□ 无 □有，原因： 变异1. 记录 2. 护士 签名

□ 无 □有，原因： 1. 2.

□ 无 □有，原因： 1. 2.

腭裂临床路径

（桐城市人民医院2014版）

一、腭裂临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35）。 行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）。 （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1. 腭部裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。

2. 有的为黏膜下裂（隐裂），腭部未见明显裂隙。 3. 完全性腭裂常伴有牙槽突裂及唇裂，牙列错乱。 4. 常伴有上颌骨发育不足，面中部凹陷畸形。 （三）治疗方案的选择。

根据《临床技术操作规范-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

选择腭裂修复术，其适应证为:

1.10个月以上的患儿，血常规、胸片等都在正常范围内； 2. 无严重先天性其他脏器的异常； 3. 无上呼吸道感染，腹泻及其他异常； 4. 口腔内无溃疡及黏膜糜烂；

5. 两侧扁桃体、增殖体无炎症。 （四）标准住院日为≤15天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断符合ICD-10：Q35腭裂疾病编码。 2. 患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）2-3天。 1. 必需的检查项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能； （3）肝功能、肾功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）血型鉴定、交叉配血 （5）X 线片（胸片）； （6）心电图。 2. 根据病情可选择：

（1）超声心动图（心脏杂音/先心病）； （2）头颅定位侧位片、头颅CT （必要时）；

（3）有条件、能够配合的患儿可开展鼻咽纤维镜和/或鼻流计等腭咽功能及语言功能检查。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一/二代头孢菌素，对头孢类过敏者可选用克林霉素或林可霉素，可加用甲硝唑。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②儿童常用剂量一日量为20～30mg/kg体重，分2～3次给药

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②儿童通常给药剂量为每日2次，每次125mg 或每日2次，每次10mg/公斤体重，每日最大剂量为250mg 。2岁以上儿童服用剂量通常为每日2次，每次250mg 或每日2次，每次15mg/公斤体重，每日最大剂量为500mg 。

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

④使用本药前须进行皮试。

⑤可加用甲硝唑静脉滴注。

2. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物。

3.专科用药：口腔含漱液：可选用复方洗必泰、替硝唑含漱液等。

（八）手术日为入院第3-4天。

1. 麻醉方式：气管内插管全麻。 2. 手术内固定物：无。 3. 术中用药：麻醉常规用药。 4. 输血：视术中情况定。 （九）术后住院恢复4-11天。

1. 根据当时病人情况而定复查的检查项目。

2. 术后用药：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

3. 必要时使用止血药。 （十）出院标准。 1. 伤口愈合良好。

2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。

1. 有影响手术的综合征疾病，需要进行相关的检查、诊断和治疗。

2. 上颌骨段移位严重的腭裂必要时需要正畸辅助复位

移位的骨段、缩小裂隙。

3. 裂隙过宽的单、双侧腭裂可能需要犁骨粘骨膜瓣来关闭腭裂的鼻腔侧裂隙。

4. 软腭过短、腭咽闭合功能差的腭裂必要时需要同时行咽成形术以改善发音。

腭裂临床路径表单

适用对象：第一诊断为腭裂（ICD-10：Q35）

行腭裂修复术（ICD-9-CM-3：27.62）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤15天

时间

住院第1天 （入院日）

□ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写

□ 开术前化验单、影像检查

单、心电图检查单、会诊单（根据病情需要） □ 上级医师查房，初步确定

手术方式和日期

□ 完成入院医患沟通谈话

和交代住院事项并记录签字

□ 完成必要的相关科室会

诊

□ 签署医患双方不收和不

送“红包”协议书

长期医嘱：

□ 口腔颌面外科护理常规 □ 二级护理

□ 饮食：◎普食◎半流食◎

流食◎其他 □ 陪护1人 临时医嘱：

□ 血常规、尿常规 □ 血凝四项 □ 生化全套

□ 感染性疾病筛查 □ 血型鉴定 □ 心电图 □ 正位胸片

□ 超声心动图、心脏彩超

（先心病患儿）

住院第2天 （手术准备日）

□ 上级医师查房，确认手术方案 □ 开术前医嘱、完成术前准备 □ 术前讨论（视情况而定） □ 完成必要的相关科室会诊 □ 签署手术知情同意书、自费用

品协议书

□ 签署手术麻醉知情同意书 □ 签署输血知情同意书

□ 向家属交待围手术期注意事

项

□ 完成术前小结和上级医师查

房记录

住院第3-4天 （手术日）

□ 完成手术 □ 开术后医嘱

□ 术者完成手术记录 □ 住院医师完成术后病程 □ 术者查房 □ 麻醉医师查房

□ 向患者或家属交代病情及术

后注意事项

□ 观察有无术后并发症并做相

应处理

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱：

□ 漱口（可选一种）

□复方洗必泰 3ml 含漱 tid □替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

临时医嘱：

□ 拟明日 全麻下行腭裂修复

术

□ 术前6小时禁食水 □ 口鼻腔清洁 □ 交叉配血

□ 头孢呋辛 皮试 □ 抗菌药物(选1种)

□ 头孢呋辛 __g 0.9%NS __ml i.v.gtt 术前30分钟

□克林霉素磷酸酯__g0.9%NS __ml i.v.gtt术前30分钟 □ 术前用药：苯巴比妥钠__ g 阿托品 __mg术前30分钟肌肉注射 长期医嘱:

□ 口腔颌面外科术后护理常规 □ 全麻术后护理常规 □ 一级护理

□ 清醒6小时后流质饮食 □ 注意切口渗出 □ 陪护1人

□ 抗生素（可选一种）

□ 头孢呋辛__g i.v.gtt bid

0.9%NS __ml i.v.gtt bid □ 克林霉素磷酸酯__g i.v.gtt bid 0.9%NS__ ml i.v.gtt bid □ 止血药(选一种) □氨甲环酸__g i.v.gtt

qd5%GS__ml i.v.gtt qd

□ 酚磺乙胺注射液__g i.v.gtt qd 5%GS__ ml i.v.gtt qd 临时医嘱：

□ 心电监护 □持续或间断吸氧□ 激素:地塞米松__mg i.v.gtt

□ 介绍病房环境、设施及设

备

□ 入院护理评估

□ 指导饮食及喂养方法 □ 执行入院后医嘱

□ 协助患者完善相关检查

主要 护理 工作

□ 晨起静脉取血

□ 卫生知识及手术知识宣教 □ 告知患者术前禁食水 □ 嘱禁食、水时间 □ 口鼻腔清洁 □ 药敏试验

病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2.

护士

签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2.

手术前

□ 术前更衣、遵医嘱给药 □ 测量术前生命体征 □ 备皮

□ 遵医嘱执行术前用药

□ 核对腕带信息, 完成病人术前

交接工作 手术后

□ 完成病人术后交接工作 □ 观察术后病情变化 □ 监测生命体征

□ 观察创口出血情况 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动

□无 □有，原因： 1. 2.

时间

住院第4-5天 术后第1日

□ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温 □ 观察伤口情况

住院第5-7天 （术后第2-3日） □ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温 □ 观察伤口情况 □ 必要时复查血常规

住院第8-15天

（术后第4-11天，出院日） □ 上级医师查房，进行手术

及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 □ 住院医师完成出院记录、

病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

□ 完成出院医患沟通谈话

并记录

主 要 诊 疗 工 作

重 点 医 嘱

长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食

□ 注意切口渗出

□ 抗菌药物（可选一种） □ 头孢呋辛___g □ 克林霉素磷酸酯__g i.v.gtt bid 0.9%NS__ml i.v.gtt bid

口 甲硝唑注射液__ml bid （可选）

□ 止血药(选一种) （可选） □ 氨甲环酸5%GS__ml i.v.gtt qd

□ 酚磺乙胺注射液qd

□ 解热镇痛类（小儿） □ 创口换药

□ 漱口（可选一种）

复方洗必泰 3ml 含漱tid

替硝唑含漱液3ml 含漱tid

临时医嘱：

□激素: （可选） 地塞米松__mg i.v.gtt

长期医嘱：

□ 二级护理（更改护理级别） □ 抗菌药物（可选一种） □ 头孢呋辛__g i.v.gtt bid

0.9%NS__ml i.v.gtt bid □ 克林霉素磷酸酯__g i.v.gtt bid

□ 0.9%NS__ml i.v.gtt bid □ 甲硝唑注射液__ml i.v.gtt

bid （可选）

口 止血药(选一种) （可选） □ 氨甲环酸__g i.v.gtt qd

5%GS__ml i.v.gtt qd

□ 酚磺乙胺注射液__g i.v.gtt qd

5%GS__ml i.v.gtt qd

□ 创口换药

□ 漱口（可选一种）

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid □ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

长期医嘱：

□ 克林霉素棕榈酸酯颗粒 __袋 po tid 临时医嘱：

□ 明日出院（出院前1日） □ 出院带药

□ 门诊随诊,1月后开始语

音训练。

□ 观察病情变化

主要 □ 观察创口出血情况

护理 □ 观察进食情况并给予指导 工作 □ 术后心理与生活护理

病情 □无 □有，原因： 变异 1. 记录 2. 护士 签名 医师 签名

□ 观察病情变化及饮食情况 □ 心理与生活护理

□ 指导办理出院手续 □ 指导伤口及进食护理 □ 指导复查时间及注意事

项 □无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2.

唇裂临床路径

（桐城市人民医院2014年版）

一、唇裂临床路径标准住院流程 （一）适用对象。

第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36） 行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54） （二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

1. 上唇裂开，可为完全性裂，也可为不完全性裂；可为单侧裂，也可为双侧裂。

2. 有的上唇皮肤与黏膜完整，但肌发育或连接不全，称为唇隐裂。

3. 可同时伴有鼻孔、鼻翼、鼻小柱、牙槽嵴不同程度的畸形。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。

选择唇裂修复术，其适应证为:

1. 一般认为，进行单侧唇裂整复术最适合的年龄为3-6个月，体重达6-7kg ；双侧唇裂一般为6-12个月时施行手术。

2. 手术年龄应当依据患儿全身健康情况及生长发育情况而定。例如患儿血红蛋白过低、发育欠佳或尚有胸腺肥大者均应推迟手术；

3. 血尿常规以及其他化验检查应在正常范围； 4. 无发热和上呼吸道感染以及腹泻等症状； 5. 胸片无异常，胸腺大小在正常范围；

6. 无其他脏器的先天性异常，如先天性心脏病，心血管系统等疾病；

7. 口、鼻唇区皮肤、黏膜无湿疹、疥疮、皮肤病等。 （四）标准住院日为≤11天。 （五）进入路径标准。

1. 第一诊断必须符合ICD-10：Q36唇裂疾病编码。 2. 患者同时具有其他疾病诊断，如在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1-3天。 1. 必须检查的项目： （1）血常规、尿常规； （2）凝血功能； （3）肝功能、肾功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）胸片、心电图。

2. 术前拍摄面部正、侧位照片，记录唇部畸形情况。 3. 术前3天应尽可能开始练习用汤匙或滴管喂饲流质或母乳，从而使患儿在术后能适应此进食方式。

4. 术前1天作局部皮肤的准备。

5. 有其他疾病者，必要时请相关科室会诊。

（七）选择用药。

1. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。可考虑使用第一/二代头孢菌素，对头孢类过敏者可选用克林霉素或林可霉素。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。

（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射： ①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

②儿童常用剂量一日量为20～30mg/kg体重，分2～3次给药

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；

④使用本药前须进行皮试。

（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射： ①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；

②儿童通常给药剂量为每日2次，每次125mg 或每日2次，每次10mg/公斤体重，每日最大剂量为250mg 。2岁以上儿童服用剂量通常为每日2次，每次250mg 或每日2次，每次15mg/公斤体重，每日最大剂量为500mg 。

③对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。

④使用本药前须进行皮试。

2. 预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时。总预防性

用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。 3.专科用药：口腔含漱液：可选用复方洗必泰、替硝唑含漱液等

（八）手术日为入院第3-4天。

1. 麻醉方式：婴幼儿气管内插管全麻；成人可采用局部麻醉。

2. 手术内固定物：无。 3. 术中用药：麻醉常规用药。 （九）术后住院恢复5-7天。

1. 必须复查的检查项目：根据当时病人情况而定。 2. 抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

3. 唇裂修复后当天，创口可用敷料覆盖，之后可采用敞开伤口，涂敷少许抗菌药物软膏，保持创口的湿润，减少创口感染的机会。在张力较大的病例，可采用18号不锈钢丝制成的唇弓，保持减张固定，利于创口愈合。

4. 对幼儿应当加强护理，预防双手活动自行损伤或污染伤口。

5. 正常愈合的伤口，可在术后5-7天拆除皮肤缝线，8-10天拆口内或鼻腔内缝线。如在拆线前出现缝线周围炎，应当对症处理，保证伤口引流通畅；必要时提前拆除有感染的缝线，并行减张换药和加强减张固定。

6. 如使用唇弓，至少应在10天后去除。在使用唇弓期

间，应注意皮肤对胶布有无过敏反应和皮肤压伤，如有发生及时拆除。

7. 术后或拆线后，均应当嘱咐家属防止患儿跌倒，以免创口裂开。

（十）出院标准。

1. 体温正常，常规化验指标无明显异常。 2. 伤口愈合良好，拆线后出院。

2. 没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。

1. 有影响手术的综合征，需要进行相关的检查、诊断和治疗，必要时需要行CT 、MRI 和超声心动图等检查。

2. 上颌骨段移位严重的唇裂必要时需要正畸辅助复位移位的骨段、缩小裂隙。

3. 裂隙过宽的双侧唇裂可能需要二次手术来分别关闭两侧的唇裂裂隙。

唇裂临床路径表单

适用对象：第一诊断为唇裂（ICD-10：Q36）

行唇裂修复术（ICD-9-CM-3：27.54）

患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：

住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：≤11天

住院第1天 住院第2天 住院第3-4天

时间

（入院日） （手术准备日） （手术日）

□ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房，确认手术方案 □ 完成手术

□ 开术前医嘱、完成术前准备 □ 开术后医嘱 □ 完成病历书写

□ 开术前化验单、影像检查□ 术前讨论（视情况而定） □ 术者完成手术记录

单、心电图检查单、会诊□ 完成必要的相关科室会诊 □ 住院医师完成术后病程

主 □ 签署手术知情同意书、自费用□ 术者查房 单（根据病情需要） 要 □ 上级医师查房，初步确定品协议书 □ 向患者/家属交代病情及诊 □ 签署手术麻醉知情同意书 手术方式和日期 术后注意事项 疗 □ 完成入院医患沟通谈话□ 向家属交待围手术期注意事□ 麻醉医师查房

项 并记录签字 □ 观察有无术后并发症并工

做相应处理 作 □ 向患儿家属交待诊疗过□ 完成术前小结和上级医师查

房记录 程和住院事项

□ 签署医患双方不收和不□ 术前拍摄面部正、侧位照片，

记录唇部畸形情况 送“红包”协议书

□ 弯制唇弓

临时医嘱： 长期医嘱： 长期医嘱：

□ 口腔颌面外科护理常规 □ 拟明日 全麻/局麻下行唇□ 口腔颌面外科术后护理

裂修复术 □ 二级护理 常规

□ 饮食：◎普食◎半流食◎□ 术前6小时禁食水 □ 全麻术后护理

□ 口鼻腔清洁 流食◎其他 □ 一级护理 □ 常规皮肤准备 □ 陪护1人 □ 清醒6小时后流食 □ 弯制唇弓 临时医嘱： □ 陪护1人 □ 漱口（可选一种） □ 血常规、尿常规 □ 注意切口出血

复方洗必泰 3ml 含漱 tid □ 唇弓减张固定 □ 血凝四项

替硝唑含漱液3ml 含漱 tid □ 抗菌药物：抗生素（选一□ 生化全套

重

□ 感染性疾病筛查 种） □ 术前用药： 点

□ 心电图（视情况而定） 苯巴比妥钠__g阿托品__mg □ 头孢呋辛__g 0.9%NS__ 医

□ 正位胸片 术前30分钟肌肉注射 ml i.v.gtt bid 嘱

□ 超声心动图、心脏彩超□ 头孢呋辛 皮试 □ 克林霉素磷酸酯（先心病患儿） □ 抗菌药物：抗生素（选一种） 0.9%NS__ ml i.v.gtt bid

□ 头孢呋辛 __g 0.9%NS__ 临时医嘱： ml i.v.gtt 术前30分钟 □ 心电监护 □持续/间断□ 克林霉素磷酸酯 __g 吸氧 □止血药(选一0.9%NS__ml i.v.gtt 术前30分种)(可选) 钟 □ 氨甲环酸 __g 5%GS __ml i.v.gtt

□ 酚磺乙胺注射液 __g 5%Gs __ml i.v.gtt

□ 介绍病房环境、设施及设

备

□ 入院护理评估

主要 □ 指导饮食及喂养方法 护理 □ 执行入院后医嘱

工作 □ 指导进行心电图、影像学

检查等 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2..

□ 晨起静脉取血

□ 卫生知识及手术知识宣教 □ 嘱禁食、水时间 □ 口鼻腔清洁 □ 药敏试验

□ 术前更衣、遵医嘱给药 □ 执行麻醉后护理常规 □ 观察术后病情变化 □ 观察创口出血情况 □ 给予术后饮食指导 □ 指导并协助术后活动 □ 协助生活护理 □无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因： 1. 2..

时间

住院4-5天 （术后第1日）

□ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温

□ 观察伤口渗出，伤口清洁

住院5-7天 （术后第2-3日） □ 上级医师查房，观察病情 □ 住院医师常规病历记录 □ 询问进食量 □ 观察体温

□ 观察伤口渗出，伤口清洁 □ 必要时复查血常规

住院8-11天

（术后第4-8天，出院前日）□ 上级医师查房，评估手术

效果和伤口愈合

□ 住院医师完成出院记录、

病案首页、出院证明书等，向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

主 要 诊 疗 工 作

长期医嘱： □ 一级护理 □ 流食

□ 抗菌药物：抗生素（选一种）

□ 头孢呋辛__g 0.9%NS__ml 重 i.v.gtt bid

点 □ 克林霉素磷酸酯 __g

0.9%NS__gml i.v.gtt bid

医

□ 解热镇痛类（小儿） 嘱

□ 创口换药 □ 唇弓减张固定 □ 漱口（选1种）

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid □ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

□ 观察病情变化

□ 观察创口出血情况

主要

□ 观察进食情况并给予指导

护理

□ 术后心理与生活护理

工作

长期医嘱： □ 二级护理 □ 流食

□ 创口换药 □ 唇弓减张固定 □ 漱口（选1种）

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid □ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

临时医嘱：

□ 唇裂修复术拆线（试情况

而定） □ 创口换药 □ 唇弓减张固定 □ 漱口（选1种）

□ 复方洗必泰 3ml 含漱 tid

□ 替硝唑含漱液3ml 含漱 tid

□ 明日出院（出院前1日）

□ 观察病情变化 □ 观察饮食情况 □ 心理与生活护理

□ 指导办理出院手续 □ 指导伤口及进食护理 □ 指导复查时间及注意事

项

□ 告知戴唇弓患者在10-14

天拆除唇弓 □无 □有，原因： 1. 2.

□无 □有，原因：

病情

1.

变异

2..

记录 护士 签名 医师 签名

□无 □有，原因： 1. 2.