2014年度医疗不良事件总结分析
2014年度医疗不良事件总结分析
本年度医疗不良事件由20个科室上报，共上报313例.事件统计分析如下：
1.每季度上报数量：一季度上报数量为54，二季度68例，三季度 100例，四季度93例，见图1。三、四季度数量明显增加，与医院狠抓医疗质量，不断强调医疗不良事件上报的重要性密不可分。
图 1 2014年每季度医疗不良事件上报情况
120100
上报数量
80
6040200
1
2
3
4
季度
2. 上报科室：
33件不良事件上报，全部由临床科室报告，其中内一科48例，外1科29例，内4科26例，见图2 。上报的数量多少直接反应了临床科室人员的自觉主动性。 3. 发生不良事件原因分析：
33例医疗不良事件发生的原因中，药物223例，占71%，其次为设备60例，占19%，具体图3。
1
图 2 不良事件数据上报分布表
儿科6%
8%
6%
内1内2放射
外1儿科理疗科
内4内3眼科
药剂科6%中医急诊外2妇产科手术室检验科
7%
药剂科ICU
疼痛科内5
内6供应室
图 3 2014年医疗不良事件原因类型
80%70%60%50%40%30%20%10%0%
药物
设备
标本报告公共设施
跌倒
其他
医患沟通医疗处置
4. 不良事件对患者或家属的影响：
313例不良事件中，仅一例为重大事件，余均为一般事件。其中按照对家属或者患者的影响分：无伤害事件119例，潜在不良事件57例，轻度伤害59例，中度伤害1例，极重度伤害1例。
2
图 4 不良事件对患者或家属的影响
重度伤害, 0
潜在不良事件,
119
潜在不良事件
无伤害
轻度伤害
中度伤害
重度伤害
极重度伤害
总结：
及时上报医疗不良事件，强化报告的数量和质量，可以提高相应环节质量，保障医疗质量安全。根据以上图1-3，建议临床注意用药安全；加大医院环境安全和医疗隐患排查，追踪落实不良事件，消除隐患；加强医患沟通，增强护理操作技能，
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