血液透析指征原理及血透仪

第4章 透析指征

透析疗法是治疗急慢性肾衰竭和其他一些严重疾病的重要方法，分血液透析和腹膜透析两种。严格来说两种疗法都无绝对禁忌证，临床一般从患者病情、经济条件及医疗设备各方面综合考虑而选择透析方式。常见疾病的透析指征如下。 [急性肾损伤]

适时的透析治疗，可有效地纠正尿毒症引起的一系列病理生理改变，有利于预防某些危险并发症的发生，原发病的治疗和肾功能的恢复。 一、透析指征

出现下列任何一种情况即可进行透析治疗：

（一）血清肌酐≥354pmmol/L(4mg/dl)，或尿量

（二）高钾血症，血清钾≥6. Smmol/L。 （三）血HC03

（四）体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡。

（五）败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析。 二、紧急透析指征

（一）严重高钾血症，血钾≥7.Ommol/L或有严重心律失常。 （二）急性肺水肿，对利尿剂无反应。 （三）严重代谢性酸中毒，血HC03

透析时机一般根据原发病、临床表现、实验室检查结果以及经济条件等综合决定。过分地强调保守治疗，开始透析时间过晚是十分有害的。尿毒症患者开始透析时间过晚，患者病情严重，透析前常因高血钾或心力衰竭致命。即使度过诱导透析期，患者一般状况差，并发症多。因此，尿毒症患者需要适时透析。 根据我国国情，慢性肾衰竭开始透析指征归纳如下：

一、一般指征

有尿毒症的临床表现，血清肌酐> 707.2 μmmol/L，GFR

肾衰竭进展迅速，全身状态明显恶化，有严重消化道症状，不能进食，营养不良；并发周围神经病变；红细胞容积在15%以下；糖尿病肾病，结缔组织病性肾病，妊娠、高龄及儿童患者，尽管血清肌酐未达以上指标，也应开始透析治疗。 三、紧急透析指征

①药物不能控制的高血钾>6.5 mmol/L;②水钠潴留、少尿、无尿、高度水肿伴有心力衰竭、肺水肿，高血压；③代谢性酸中毒pH

凡不与蛋白质结合，在体内分布较均匀，分子质量较小的药物或毒物均可采取透析治疗。可通过血透或腹透清除的药物与毒物如下。非水溶性、与蛋白质结合的药物或毒物需通过血液灌流清除。 一、镇静、安眠及麻醉药 巴比妥类、水合氯醛、地西泮等 二、醇类

甲醇、乙醇、异丙醇。 三、解热镇痛药

阿司匹林、水杨酸类、非那西丁。 四、抗生素

氨基糖苷类、四环素、青霉素类、利福平、异烟肼、磺胺类、万古霉素等。 五、内源性毒素 氨、尿酸、胆红素。 六、其他

造影剂，卤化物，汞、金、铝等金属，鱼胆、海洛因，地高辛等。 [其他疾病]

溶质依靠浓度梯度差从浓度高的部位向浓度低的部位运动，这种运动方式称为弥散。弥散是清除溶质的主要机制，由Fick 定律决定：J=- DA dc/dx=- DA △C/△X 。

难治性充血性心力衰竭，急性肺水肿，严重水、电解质代谢紊乱及酸碱失衡， J=溶质的弥散量。 常规疗法难以纠正者；急性重症胰腺炎，肝性脑病，高胆红素血症等。 AX=溶质运动的距离。 [透析方式选择]

一般从患者病情、经济条件及医疗设备综合考虑而选择透析方式。相对而言以下情况腹膜透析较血液透析更适宜：①婴儿或幼年儿童；②心功能差、有缺血性心脏病、常规血液透析易出现低血压或血压控制不满意、伴活动性出血等；③建立血管通路有困难；④想要更多行动自由；⑤要求在家透析；⑥糖尿病患者。 [透析禁忌证]

AC=溶质浓度梯度差。 A=溶质弥散面积。

2

D=溶质弥散系数(cm/min)。

弥散的量一般只与溶质浓度梯度差及弥散面积有关，因为△X 在各种透析器中是恒定的，D 在特定的温度下是常数。

所谓透析就是在血液与透析液间放置一透析膜，利用弥散、对流等原理清除体内溶质与水分，并向体内补充溶质的方法。衡量透析器效果的指标称为透析率

血液透析和腹膜透析都无绝对禁忌证，相对禁忌证如下： （dialysance ），它与清除率的概念有所不同，其定义是单位时间内清除血液溶质

的量除以入口处血液与透析液问该溶质的浓度差。反映的是指在一定的血液流速条

一、血液透析 件下，透析器清除溶质的量，用以比较各种透析器的效能。清除率的定义是单位时 休克或低血压(血压低于80mmHg) ；严重心肌病变导致的肺水肿、心力衰竭；间内自血液清除的某种溶质量除以透析器入口处两该甭质的血浓度，以容量速率表严重心律失常；严重出血倾向或脑出血；晚期恶性肿瘤；极度衰竭患者；精神病不示。清除率的特点是：它不依赖于流入血液的代谢废物浓度，并不能代表透析器所

做的全部“工作”，例如：血浆尿素氮浓度从35. 7mmol/L（lOOmg/dl）下降到合作患者，或家属及本人不同意血透者。

8.93mmol/L（25mg/dl），下降了75%.，若血液流速为200ml/min，那么每分钟就

二、腹膜透析 有150ml 血液中的尿素被清除。若血液流入端尿素氮浓度下降至17.

85mmol/L(50mg/dl)，相应地流出端也从8.93mmol/L(25mg/dl)下降至4.46mmol/L

各种原因引起腹膜有效面积低于正常的50%；腹壁感染；腹腔、盆腔感染或肠（12. 5mg/d），清除百分率仍然是750/0 [100 X(50 -12.5)/50]，尿素清除率仍造瘘术后有腹部引流者；慢性阻塞性肺病、呼吸功能不全者；中、晚期妊娠或腹内为150ml/min。不能反映清除的总量。 巨大肿瘤；肠梗阻、肠粘连、肠麻痹等；腹腔手术后3天内；各种腹部疝未经修补

者；严重营养不良不能补充足够蛋白与热量者；晚期恶性肿瘤；精神病患者，或家 二、影响透析率的因素 属及本人不同意者；肝硬化腹水、多囊肾患者一般腹透也不作为首选。

溶质的浓度梯度，溶质相对的分子质量，分子的形状和所带电荷，脂溶性，透析膜的阻力，血液与透析液流速等均能影响透析率。

第5章 血液透析原理

[弥散] 一、概述

血液净化的目的在于替代衰竭肾脏的部分功能，如清除代谢废物，调节水、电解质和酸碱平衡等。血液净化技术的基本原理有弥散、对流和吸附等。

（一）溶质的浓度梯度 弥散是分子的随机运动，特定溶质如溶质[X]通过半透膜从溶液A 到溶液B 及反向运动的相对运动速率取决于溶质[X]与两侧膜壁的碰撞频率。碰撞频率与膜两侧溶质[X]的相对浓度有关。例如，若溶液A 中的溶质[X1]浓度为lOOmmol/L，溶液B 中的溶质[X2]浓度为Immol/L，那么A 溶液中的溶质[x1]分子与该侧半透膜壁碰撞的几率远远高于溶质分子[ X2]与溶液B 侧的半透膜壁碰撞的几率。这样，当两种溶液中的特定溶质浓度梯度最大时，该溶质从溶液A 到溶液B 的净转运速率也达到最高值。

（二）溶质的相对分子质量 溶质的分子量越大，其通过半透膜的转运速率溶质的浓度除以血液中的浓度。利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶越低。运转速率与分子量呈负相关。例如，分子量为200道尔顿的分子与分子量为质的筛选系数两个因素决定。 100道尔顿的分子相比，前者的运转速率较慢。高速率运动的分子与膜壁碰撞频率

高，其通过半透膜的转运速率就高。大分子物质运动速率低，与膜壁的碰撞频率低， 二、超滤的动力

通过半透膜孔的速率也慢，故清除率低。溶质的分子量与其大小密切相关。若溶质分子大小近似于或超过膜孔的大小，半透膜会部分或完全阻挡溶质的通过。

（三）膜的阻力 膜的阻力包括膜本身的阻力与膜两侧液体滞留层所造成的阻力。 1.膜本身的阻力 膜的面积、厚度、结构、孔径的大小和膜所带的电荷等决定膜的阻力。膜的面积影响小分子物质的清除率，但对大分子物质影响不大。而膜

的结构对各种分子量的溶质均有明显的影响，如纤维素膜的孔道弯曲，彼此间有交通支、阻力大，分子量相同的小分子物质弥散量也较合成膜低；合成膜壁薄，孔道直，无交通支，阻力小。凡能通过膜孔的溶质，无论大小，其弥散量基本相同。膜的亲水性与疏水性和电荷可将蛋白质吸附于膜上，从而影响溶质的转运。 2.膜两侧滞留液体层的阻力 半透膜两侧液体的滞留液体层降低了膜表面的有效浓度梯度，故能阻碍溶质分子扩散。透析液和血液流速、透析机类型均能影响膜液体层厚度。

3.血液与透析液流速 增加血液与透析液流速可最大限度地保持溶质的梯度差，降低滞留液体层的厚度，减少膜的阻力。

一般情况下，透析液流速为血液流速的两倍，最有利于溶质的清除。增加透析液的流速将消耗更多的透析液，提高透析费用。增加血液流速可提高小分子溶质的清除率。

（四）透析器效率的影响 高效率透析器具有大面积、大孔径的薄膜，并可使血液和透析液获得最大接触，这样的透析器对代谢废物清除率更高。 [对流] 一、概述

对流是溶质通过半透膜转运的第二种机制。水分子小，能够自由通过所有半透膜。当水分子在静水压或渗透压的驱动下通过半透膜时就发生超滤，溶质随水分子等浓度通过膜孔而得到清除，称为对流。对流过程中大分子溶质，尤其是大于膜孔的分子无法通过半透膜，半透膜对这些大分子溶质起到了筛滤作用。血液滤过即利用此原理。超滤时，反映溶质被滤过膜滤过的参数称为筛选系数，等于超滤液中某

跨膜压为超滤的动力，由静水压和渗透压组成： （一）静水压超滤 透析器血液侧与透析液侧之间的静水压差（AP ）决定超

滤的速度。透析机中的半透膜对水的通透性高，但变动范围很大：它取决于膜厚度和孔径大小，并可用超滤系数( Kuf)来表示。Kuf 定义为每mmHg 压力梯度下平均每

小时通过膜转运的液体毫升数，单位为ml/（min.mmHg ）： （二）渗透超滤 当两种溶液被半透膜隔开，溶液中溶质的颗粒数不等时，水分子向溶质颗粒数多的一侧流动，在水分子流动的同时也带着溶质通过半透膜。水分子移动后将使膜两侧的溶质浓度相等，渗透超滤也停止。因此这种超滤是暂时性的。

三、影响对流的因素

（一）膜的特性 每批生产的膜性质不尽相同。 （二）消毒剂 可使膜孔皱缩。

（三）血液成分 血浆蛋白浓度、血细胞比容以及血液黏滞度影响超滤率。 （四）液体动力学 膜表面的切变力或浓度梯度影响滤过量。 （五）温度 血液透析或血液滤过时，温度与超滤率呈直线关系。 [吸附]

通过正负电荷的相互作用使膜表面的亲水性基团选择性吸附某些蛋白质、毒物或药物，如B ：—微球蛋白、补体、内毒素等。膜吸附蛋白质后可使溶质的清除率降低。

正常肾脏对与蛋白结合的有机酸和有机碱有解毒作用。与蛋白结合的分子仅有少量经肾小球滤过，在小管周围毛细血管网，这些物质却能与白清蛋白分离并被近管小管细胞摄取，然后被分泌人小管腔随尿液排泄。在近端肾小管，滤过的蛋白质及与其结合的物质都发生了分解代谢。

血液透析对与蛋白结合物质的清除一方面取决于血浆中该化合物游离部分所占的比例，另一方面取决于蛋白结合部分解析的快慢程度。运用炭吸附进行血液灌注可有效地降低蛋白结合化合物的血液浓度，但不能常规用于尿毒症的长期治疗。

第6章 血液透析机

血液透析机( dialysis machine)，简称血透机，由透析液供给系统，血循环控制系统和超滤控制系统三部分组成。新一代血透机增加了患者监测系统，包括患者体温、血压、血容量及心电图等监测指标。 [透析液供给系统]

透析液供给系统分为中心供给和单机供给两种方式。中心供给系统是指透析液由机 器统一配制，通过管道将稀释透析液送往各血透机，这个系统可降低成本，节省人力和工作时间，但由于透析液供给系统各成分固定，无法进行个体化透析，现今只有少数单位使用。大多数透析单位使用单机供给系统，该系统从反渗水进入透析机开始，到透析液进入透析器之前的旁路阀为止，可分为反渗水预处理，透析液配比和透析液监控三部分。 一、反渗水预处理

（二）温度 正常范围为36.5-37.5℃，一般设置在37℃，最低可达35cY ：。温度超 过42℃，可产生溶血，过低引起患者寒战。一旦监测报警，透析液通过旁路流出透析机。

（三）pH 透析液PH 受透析液成分及浓度的影响，常随电导度异常而产生报警，故pH 监测临床意义与电导度监测相似。

（四）旁路阀 这是保证患者安全的重要控制组件。正常情况下，符合要求的透析 液通过该阀流经透析器。一旦透析液电导度，温度和pH 出现波动，超出允许范围，旁路阀立即关闭通往透析器的通道，打开旁路口，将异常透析液从旁路直接排出，以保证患者安全。在单纯超滤、透析液压力异常、漏血报警等情况下，旁路阀亦打开，使透析液经旁路流出。

（五）漏血报警探测器 通常利用红外线检测透析器流出液中是否含有血液，从而判断透析器有无破膜，灵敏度

图6-1 透析液供给系统流程

主要目的是加热和除气。加热器将水加热至35-37℃，接着采用负压抽吸方法，将 热水中挥发出来的气体排除，以免测定透析液电导度产生误差，造成假漏血报警，通过透 析膜进入患者血中形成空气栓塞以及影响超滤系统的准确性。

二、透析液配比

经过预处理后的水与浓缩透析液在混合室按一定比例稀释成所需浓度的最终透析液。目前血透机具有配置醋酸盐和碳酸氢盐两种透析液配比系统，前者只需要一个浓缩液泵，将浓缩液与反渗水按一定比例混合即可；后者则需要两个浓缩液泵，分别为酸性浓缩液泵和碳酸氢盐浓缩液泵。一般先将反渗水与含有钾、钠、氯、钙和镁的酸性浓缩液混 合，pH 可在2.7以下，再与碳酸氢盐浓缩液混合，pH 达7.4左右，这样可减少钙、镁离子析出沉淀。 三、透析液监测

主要有电导度、温度、pH 及漏血监测，通过微处理器反馈系统对透析液供给进行调控。

（一）电导度 正常范围在13.5—14.5毫姆欧(mMho)之间，通常为14.0。透析液 电导度由透析液钠、钾、钙、氯和镁等各种离子电导度构成，由于钠离子在其中占绝大部分，因此，透析液电导度主要反映钠离子浓度。通过改变电导度，调整透析液中钠浓度，实现可调钠透析。一旦电导度过低或过高，监测报警，透析液通过旁路流出透析机。

[血循环控制系统]

血液透析体外循环由动脉血路，透析器和静脉血路三部分组成。动脉血路上有血泵、肝素泵、动脉壶和动脉压监测器。静脉血路上有静脉壶、静脉压监测器，空气探测器和静脉夹。

血循环控制系统流程见图6-2。

一、血泵

为蠕动式，是驱动血液在体外循环中流动的动力。泵速在50—500ml/min。 二、动、静脉壶

在体外循环的血管路上设有动脉壶和静脉壶，捕捉从上游进入血路的空气。静脉壶位于进入体内之前的静脉血路上，动脉壶大多位于血泵之前，为负压。动、静脉壶一般都有1-3个接头，作用是：①排出聚集在壶内的空气，调节液面；②提供压力测定的部位，避免探头与血液直接接触；③动脉壶常用作各种输液、输血的接口；④静脉壶常作为空气探测部位。 三、动、静脉压力监测器

动脉压监测器大多位于血泵前，测定动脉负压，起监测动脉血流的作用。动脉接头松脱或输液等原因，使空气进入血路，动脉负压减小；血流量不足时，动脉负压增大。静脉压监测器位于体外循环透析器后，测定静脉回流的阻力。静脉压高说明血液回流受阻，静脉压低提示静脉血路接头松脱。当超过没定值时，压力监测器报警并停止血泵。

四、空气探测器和静脉夹

空气探测器采用超声探测的方法，将静脉壶或静脉管路置于超声发射和接收两个探头之间，当血液液面下降或有气泡进入静脉血流时，机器发出空气报警，血泵停转，静脉夹关闭，防止空气或气泡进人体内： 五、肝素泵

肝素泵将肝素从血泵和透析器之间的管路注入动脉血路，与人工间断推注相比，肝素泵持续推注，用量较为准确，便于精细调节，避免肝素血浓度出现峰谷波动。

[超滤控制系统]

超滤控制系统位于透析液进入透析器之前和出透析器之后的一段水路上，超滤准确性是衡量透析机性能优劣的一项重要指标。常用的超滤方式有三种：定压超滤、定容超滤和程序化超滤。 一、定压超滤

通过控制透析液的负压，直接改变跨膜压的大小，从而产生相应的超滤量，这种超滤控制方式不够精确，易引起低血压，超滤系数大的透析器不能采用定压超滤血透机。 二、定容超滤

通过独立的超滤泵，直接从水路中恒速地抽取所需的超滤量，而跨膜压的大小则随透析负压的改变而变化。定容超滤一般比较准确。 三、程序化超滤

从透析开始至透析结束，持续恒速超滤不一定是清除水分的最好方法，部分病人仍会发生低血压。结合可调钠透析，可在透析开始时，清除较多水分，然后逐渐减少超滤量。将不同超滤程序录入电脑，根据病人需要，采用不同的超滤程序，可达到理想的超滤目标，而不发生低血压。

[病人监测系统]

新一代透析机增加了患者监测系统，在医护人员与机器之间，医护人员与患者之间对话基础上，逐步实现血透机与患者之间的对话，即血透机根据透析患者状况，及时调整透析方案，给予适当处理，避免低血压并发症的发生。 一、体温监测( blood temperature monitor，BTM)

主要监测血液和透析液温度，以保持透析期间产热和散热平衡。也可设置血透机控制体温在某个范围内，如35℃，这种低温透析对增加血流动力学稳定，防止低血压特别有用。

二、血压监测( blood pressure monitor，BPM)

血透机自动监测血压，当血压超过设定值时，血透机自动报警。 、 三、心电图监测(electrocardiogram monitor)

血透机可记录血透时心电图，并可传送到监测中心，实现远程透析监测。 四、血容量监测（blood volume monitor，BVM ）

于尿素与血钠清除率相互间的直线关系，通过两个相互独立的温度补偿电导度传感器进行透析器前后电导度测量来测定血液钠离子的变化，反映钠离子的清除率，进而得出尿素清除率。在透析期间随时可以进行联机清除率测定，从而决定治疗期间内的清除率以及检测治疗期间内治疗效率是否降低。

血透机通过光学或超声感受器，测定动脉血路上的血细胞比容或蛋白浓度，推算出血容量的变化。当血液中水分超滤清除，血容量降低，血细胞比容和蛋白浓度增加，血透机通过测定计算出血容量下降程度。由于血容量下降在血压下降之前，及时干预可预防低血压的发生。干预措施包括降低超滤率，增加透析液钠浓度，输入生理或高渗盐水等。

五、瘘管血流量或再循环测定( measurement of access blood flow or access recircula-tion、

[其他功能]

主要包括可调钠透析、血液透析滤过，自动化学或热消毒，以及单针透析等功

这两项指标根据稀释原理测定，见图6-3。注射5ml 等渗或高渗盐水，快速增能。 加透析器超滤率使血液浓缩，或快速降低透析液温度使回血温度降低，这三种方法

一、可调钠透析

均能改变血液物理参数。连接在动脉路上的感受器可检出血细胞比容、电导度或温

度的变化。如果存在瘘管重复循环，静脉路上发生的改变，动脉路上即能检出变化。 血透机通过改变浓缩透析液和纯水配比而改变最终透析液的钠浓度。可调钠透变化的幅度反映再循环的程度。为测出瘘管血流量，管路要反接，即动脉管路与静析适用于超滤易发生低血压或钠代谢异常的患者。 脉针连接，静脉管路与动脉针连接，形成瘘管再循环。按图6-3测出再循环比率，

已知体外循环血量，就能计算出瘘管再循环量。根据以下公式，计算出瘘管的血流 二、血液透析滤过 量。

使用高通量透析器透析存在反滤过，加大超滤增加了溶质的对流清除，这称

六、联机清除率监测器（online clearance monitoring，OCM ） 能够测为血液透析滤过。用于血液透析滤过的水必须经血透机内2-3个滤器滤过，以保证

纯净和无菌。 定透析期间的平均有效尿素清除率，透析剂量( Kt/V)和血浆钠浓度。其原理是基

三、自动化学或热消毒

血透机均设有自动化学或热消毒设备，有的血透机两者兼备，以提供两次透析之间或一天透析结束时消毒，防止污染和交叉感染。 四、单针透析

（一）原因 ①动脉血流不足；②患者血压下降、心搏出量减小；③动脉管路受压、扭曲；④空气进入动脉血路；⑤从动脉端输血、输液。

（二）处理 检查动脉管路有无空气进入，管路是否受压、扭曲。如减小血流量后动脉压不继续下降，说明动脉血流不足，多为动静脉瘘狭窄或动脉针位置不当，但患者血压下降时动脉血流亦会减小，故应常规测血压，以免贻误病情。从动脉端输血或输液、抽血标本时，均应调节动脉压报警限。

大多数血透机采用双针透析，即从动脉针引出血液，透析后血液经静脉针回到患者体内。少数透析采用“Y”型单针透析，血透机先抽出血液，进行透析，透 五、空气报警 后血液经同一根针，但不是同时回到患者体内，单针透析需要带有储存池的特殊血

路管。单针透析只需要一次穿刺，但透析效率较低，有再循环风险，故很少使用。 （一）原因 ①大量空气进入血路；②动脉压低产生气泡；③透析液气泡进

入血中；④静脉管路与超声探头之间有空隙；⑤静脉管路老化。

[常见血透机报警原因及处理]

（二）处理 大量空气多从动脉血路吸人，如接头松脱、输液等，易被发现

一、电导度低报警 及纠正；小气泡进入血流，在检查原因并纠正后，应减慢血流，弹击静脉管路，使

小气泡上升到静脉壶内抽出。如血中未见气泡，重新安装静脉壶和管路，改变探测 （一）原因 ①浓缩液用完；②浓缩液错误；③浓缩液管阻塞；④浓缩液管与

部位，使静脉壶或管路与空气探测器探头贴妥，亦可用少许水或乳膏、霜剂填满管吸管接头漏气；⑤水流量或水压异常；⑥报警限设置过高。

壁与探头之间的空隙。

（二）处理 检查浓缩液是否正确；提起浓缩液吸管，观察浓缩液是否吸入：

吸入则检查透析液流量是否正确，报警限设置是否正确；不吸入则检查浓缩液管有 六、漏血报警 否扭曲打结，滤网是否堵塞，接头是否漏气。如见异常则请维修人员。 （一）原因 ①透析器破膜；②空气大量进入透析液；③漏血探测器有脏物 二、静脉压高报警

（一）原因 ①静脉腔滤网凝血阻塞；②静脉回路管道受阻；③患者静脉狭窄、血栓形成、中心静脉压增高；④患者侧卧体位、静脉受压。

（二）处理 观察静脉滤网有无凝块，肝素用量是否正确；检查血液回路有无受压、打结，静脉是否开放；检查动静脉管路与针头是否接反；移动静脉针位置或反转针头斜面，必要时重新穿刺静脉。用生理盐水冲洗静脉管路，可辨别凝血阻塞部位，如怀疑患者静脉狭窄，可行血管造影。 三、静脉压低报警

（一）原因 ①静脉管与针头连接松脱或静脉针脱落；②透析器严重凝血；③静脉压测定口连接不当；④血流量减小。

（二）处理 检查整个静脉管路各接口和连接处有无漏血；检查静脉压测定是否正确，其滤网是否堵塞；改变血量时先调节静脉压报警限；高超滤偶可引起静脉压降低。

四、动脉压低报警（泵前压）

沉积；④探测器故障。

（二）处理 观察透析液颜色，必要时从透析液出口处取样测定。如破膜，应交即停血泵、停超滤，更换透析器；如未见漏血，需观察有无空气或气泡进入透析液，通常在超滤率较大、透析液管与透析器接头较松的情况下发生，透析液除气不良也会产生大量气泡。若无漏血亦未见空气或气泡，则应暂停透析，冲洗机器，必要时将漏血探测器卸下清洗。若探测器故障，请专业人员维修。

以上只介绍几种常见的报警，不同机器还有许多各自不同的报警方式和内容，详情请阅读机器的操作手册。

第7章 水处理系统及透析液

每周2-3次血液透析时，患者血液与300—400L 透析液接触，溶解在透析液中的小分子物质可通过透析膜弥散进入患者血液，可引起严重并发症。因此，水的净化处理十分必要。 [水处理系统]

一、水污染物及对人体的毒性作用

水污染物主要包括悬浮于水中的颗粒，溶解于水中的物质及生长于水中的微生物，见表7-l 。

表7-1 水的污染物

（三）药用炭吸附 主要吸附水中的游离氯和氯胺，这两种物质对患者有严重的危害，且不被反渗膜清除。

（四）沙芯滤过 去除水中的细菌或药用炭罐脱下的颗粒。

（五）反渗机 大多使用膜式反渗机。反渗膜对水分子通透性极高，而对水中的化学物质、胶体物质和微生物通透性极低。高流量血液滤过需要超纯水，可通过二次反渗处理产生。反渗膜是水处理系统最后屏障，是各种水处理系统不可缺少的重要部分。

颗粒 溶于水的物质 微生物 黏土 铝 芽胞杆菌属 沙 钙 微球菌 硅 镁 棒状杆菌属

（六）去离子树脂 采用阳离子交换树脂和阴离子交换树脂的混合床，以氢铁 氯胺 葡萄球菌属

离子置换水中阳离子，用羟基置换水中的阴离子，氢离子与羟基结合形成水，阳离 铜 链球菌属

子及阴离子树脂的比例分别为40%和60%。 氟 大肠杆菌属

硝酸盐 假单胞杆菌属

四、水处理系统的配置

硫酸盐 黄杆菌属 锌 气杆菌属 配置水处理系统时主要考虑两方面因素，一是用水量多少，决定水处理系统 微生物致热原 黄单胞杆菌属 规格和产水量；二是当地水质，决定采取哪几种方式进行组合。 内毒素 克雷伯杆菌

（一）计算用水量 肠球菌

分枝杆菌

1.用水量的计算 透析机台数X 透析班次／Hx 每班透析机使用时间X 透析液

梭状芽胞杆菌

流量=每日透析用水量。其中透析机使用时间应包括机器准备阶段和结束冲洗阶段

水中颗粒物质和微生物不能通过透析膜进入患者体内，但可破坏透析设备。溶

所需的时间。

于水的无机或有机物质，以及细菌产物可通过透析膜进入患者体内，引起中毒症状。

二、透析用水标准

透析用水标准要求清除所有对人体有害、影响透析液电解质浓度和对透析机造成损坏的物质。许多国家卫生管理部门都设立透析用水化学和微生物污染物的上限。美国医疗仪器促进协会（the Association for the Advancement of Medical Instrumentation ，AAMI ）提出了美国透析用水标准，欧洲药典设立了欧洲标准。我国大多数透析单位参考美国AAMI 提出的标准。 三、水处理方法

包括砂滤、软化、活性炭吸附、纱芯滤过和反渗装置。

（一）砂滤 通过砂滤去除水中的杂质及悬浮于水中的胶体物质。 （二）软化 使用钠型阳离子交换树脂，与水中的阳离子如钙、镁和铁离子交换，释出钠离子，从而降低水的硬度，减轻对反渗膜的损害。

2.额外用水量的估计 包括准备透析液、消毒液，复用透析器和管路等。 3.水温的影响 标定的反渗机产水量是指25℃时产生的水量。水温每下降1℃，产生量下降3%左右；当水温降至4℃，产生量往往下降一半。

（二）水质 根据不同地区自来水水质情况，采取不同的净化方式组合。自来水杂质少，软化程度高，只需要活性炭和反渗机。水质较差时，则需要砂滤、活性炭、软化和反渗等组合。

（三）水压 水源压力不能达到要求时，通常在水处理之前加用增压泵，将

22

水压提高到4- 6kg/cm，到达反渗机前的压力不应低于2kg/cm。

（四）贮水箱 如水处理系统产水量不足，或为了在水处理系统发生故障时，透析不中断，可在反渗机后加一贮水箱作为补偿。反渗水先进入贮水箱，再通过加压泵加压后送往透析机。

（五）紫外线消毒 紫外线能有效地杀灭水中的细菌，必要时可在通往透析室之前的管道上安装紫外线消毒装置。

（六）常用水处理系统的配置 现举两套配置。

1.自来水→加压泵→砂滤→炭滤→软化→纱滤→反渗→贮水箱→加压泵→透析机→贮水箱。该系统产生的水称为纯水，可用于普通血液透析。

2.自来水→加压泵→砂滤→炭滤→软化→纱滤→反渗(1)→反渗(2)→贮水箱→加压泵→透析机→贮水箱。该套配置产生的水称为超纯水，可用于血液透析滤过和高通量血液透析。 五、水处理系统的消毒 （一）水处理主机的消毒

1.定期监测并记录进水压力，进水电导度，废水流量，纯水流量，纯水压力等参数。

2.定期取样并记录药用炭罐前后水样的余氯水平，软水罐前后的硬度水平，反滲水的细菌培养和内毒素检测。

3.定期校正自动反冲阀头的时间，以避免在治疗时进入自动反冲程序。 （二）预处理的保养

1.水加压泵的日常保养 在进水泵前后各有一个压力表，用于监测泵前后的

2

压力变化，通常泵后压>泵前压，当泵前压过低时(

安装时，通常包括泵进水阀，泵出水阀和泵旁路阀，目的是为了遇到紧急情况时（如泵电机损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急

1.化学消毒 使用最终浓度为0.3％的过氧乙酸对反渗机进行消毒，针对不同使用。 反渗机采用不同的消毒方式，请参考水处理设备厂商的操作手册。

2.水过滤器的日常保养 在过滤器前后各有一个压力表，用于监测系统前后

2.热消毒 部分型号的反渗机的反渗膜可以进行热水消毒，这取决于反渗膜的压力变化，通常系统后压

2本身的特性，水温可达到90℃由反渗机自动控制进行。 差>0.5kgf/cm时，要检查水过滤芯是否阻塞，如果阻塞，则需要进行更换，两个

并联滤芯需同时更换。滤芯的更换频率主要取决于进水水质。 （二）水箱及送水管路的消毒

3.砂滤罐及控制阀的日常保养 在砂滤罐前后各有一个压力表，用于监测砂滤罐前后的压力变化，通常罐后压0.5

2

(1)使用最终浓度为0.3%乙酸消毒水箱和病房管路，根据所使用的水箱大小，kgf/cm时，要检查砂滤罐是否阻塞，建议进行反冲程序。反冲程序的频率由进水病房管路的长度估算总容积，计算所要使用的过氧乙酸容量。 水质和反渗透机的使用频率决定，建议每周反冲l —2次。 1.化学消毒

(2)注入相应容量的过氧乙酸，循环30分钟，使管路中的过氧乙酸浓度混合均匀。

(3)消毒液驻留2-6小时。

(4)反渗水冲洗2小时，在管路的出水口，中段，回水口使用过氧化物试纸测试残余消毒液，确认无消毒液残留。

2.热消毒 部分热消毒反渗机可以每天对病房管路进行热消毒，这取决于所使用的管路材料，程序由反渗机自动控制。 六、水处理系统的日常监测与保养 （一）水处理系统的日常监测

安装时，通常包括罐进水阀，罐出水阀和罐旁路阀，目的是为了遇到紧急情况时（如控制阀或罐体损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急使用。

4.除氯罐及控制阀的日常保养 在除氯罐前后各有一个压力表，用于监测除氯

2

罐前后的压力变化，通常罐后压 kgf/cm时，要检查除氯罐是否阻塞，建议进行反冲程序：

反冲程序的频率由进水游离氯的含量和反渗透机的使用频率决定，建议每周反冲1-2次。应该对除氯罐的出水采样口进行采样监测（每月一次），看水中的游离氯是否达到要求，这是反冲频率的重要参考：如果反冲后仍不能达到要求，建议更换药用炭填料（通常1-2年更换一次）。

安装时，通常包括罐进水阀，罐出水阀和罐旁路阀，目的是为了遇到紧急情况时（如控制阀损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急使用。

5.软水罐及控制头的日常保养 在软水罐前后各有一个压力表，用于监测软水罐前后的压力变化，通常罐后压

差>0.5kgf/cm2

时，要检查软水罐是否阻塞，建议进行再生程序。再生程序的频率由进水硬度和反渗透机使用频率决定，建议每周再生1次。同时，应该对软水罐的出水采样口进行采样监测（每月一次），看水的硬度是否达到要求，这是再生频率的重要参考。

安装时，通常包括罐进水阀，罐出水阀和罐旁踣阀，目的是为了遇到紧急情

况时（如控制阀损坏），关闭进水阀和出水阀，让水流通过旁路阀，这样可以应急

使用。盐缸要定期检查或添加纯净的NaCl ，以保证盐水的饱和度，用于再生树脂。 [透析液]

透析液是透析治疗的重要成分之一：根据透析液所含碱基的不同，透析液

分为醋酸盐透析液和碳酸氢盐透析液。前者制备容易，成本低，便于贮存，但易引起醋酸盐不耐受现象。后者更符合生理，纠正酸中毒迅速，副作用少，透析并发症发生率低，因此，碳酸氢盐透析液目前得到广泛应用。 一、透析液成分和浓度

透析液成分与人体内环境成分相似，主要有钠、钾、钙和镁四种阳离子，氯和碱基两种阴离子，部分透析液含有葡萄糖，具体成分及浓度见表7-4。 表7-4 碳酸氢盐透析液成分及浓度

(钠离子浓度低于130mmol/L)或高钠（钠离子浓度高于145mmol/L）透析液。但低钠透析液可引起痉挛、失衡综合征、低血压等，长期使用高钠透析液可引起高钠血症，加重口渴和高血压。

（二）钾 透析液钾离子浓度为0～4mmol/L。如果透析前血钾大于6mmol/L，透析液钾离子浓度应为0～1mmol/L，随着患者高血钾的纠正，可适当提高钾浓度，用2.Ommol/L透析液。大多数慢性肾衰竭患者，透析前血钾浓度为5-6mmol/L，透析液钾浓度可选择2～ 4mmol/L。

（三）钙 正常人血清总钙浓度为2.25～2.75mmol/L，其中游离钙为1.25～1.5 mmol/L，只有离子钙才有生理作用，钙离子对神经—肌肉的兴奋传导具有生物学活性，体内缺钙会引起手足抽搐与骨营养不良。终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为1.5mmol/L，与血中游离钙浓度相似；当患者患高血钙时，透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L；当患者患低血钙时，透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L，透析治疗可产生正钙平衡。

（四）镁 正常血清镁浓度为0.8-1.2mmol/L。正常情况下，镁主要经肾脏排

泄，肾衰竭患者血镁升高，但一般不超过1.5—1.75mmol/L。用含镁药物时可引起

明显血镁升高。高镁血症可抑制甲状旁腺分泌。透析液镁浓度一般为0.5～0.75mmol/L。 （五）氯 氯离子是透析液主要阴离子之一。透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100～115mmol/L。

（六）葡萄糖 透析液葡萄糖浓度有3种：高糖（1～2g/dl），低糖（0.1～0.2g/dl）和无糖。血液透析刚用于临床时，透析液加入葡萄糖主要为了提高透析液渗透压，增加超滤。由于压力超滤和容量超滤的广泛应用，现今透析液糖浓度一般为0.1～0.2g/dl，有助于预防快速清除尿素后出现失衡综合征，同时也有一定酸碱缓冲作用。也有使用无糖透析液, 但患者透析过程中易发生低血糖。

（七）透析液碱基 过去透析液使用醋酸盐作为透析液碱基，由于出现醋酸盐不耐受现象，如低血压、恶心、呕吐、疲乏和头痛等，故目前醋酸盐透析液使用得越来越少，代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为30～40mmol/L。其优点是更符合患者的生理，纠正酸中毒作用迅速，避免低氧血症，心血管稳定性好，透析中不适症状减少。缺点是：①配制浓缩液时，必须把酸性和碱性浓缩液分开，以免形成碳酸钙和碳酸镁沉淀；②高浓度碳酸氢盐，不断释出C02气体，碳酸氢盐浓度逐渐降低；③碳酸氢盐浓缩液可生长细菌。因此，碱性浓缩液以固体形式保存，使用时现配。

酸性浓缩液中常加入2～4mmol/L醋酸，以防止钙、镁沉积。当酸性透析液与碱性透析液混合时，氢离子与碳酸氢根结合形成二氧化碳和水。 二、血液透析浓缩液的配制及质量控制

不同的透析浓缩液可用来满足不同患者的需求和适合不同的配比装置，但质量控制要求是相同的。

（一）血液透析浓缩液的配制 由于醋酸盐透析液逐渐少用，甚至不用，故仅介绍碳酸氢盐透析液配制。碳酸氢盐透析液分为酸性浓缩透析液（A 液）和碱性浓缩透析液(B液) 。使用时，由血透机按倍比稀释成最终透析液。

120～150L 。另一不同之处是透析机可移至患者身边而不需要把患者送到透析中心来，吸附型人工肾透析缺点是费用较高，每次透析需要一个新的吸附罐。 （一）工作原理

1.REDY吸附系统的构成 见图7-1。由两部分组成，即一个透析机和一个吸附罐。透析机有一个6L 的贮液罐。

1.A液配制 根据透析单位使用透析机型号，决定配制透析液的倍数。按照倍

透析液再生和超滤控制 透析液以200ml/min或250ml/min的速率从贮液数，计算出氯化钾、氯化钙、氯化镁，醋酸和葡萄糖需要量，加适量纯水配制而成。 2.

罐泵入透析器，与血液进行弥散交换。流出的透析液经过吸附罐，透析液中的代谢

2.B液配制 为避免碳酸氢盐浓缩液细菌生长，降低运输和贮存价格，常以塑产物如尿素、肌酐、磷酸盐被吸附和（或）与钠、氢、碳酸氢盐、醋酸盐离子进行料袋装固体碳酸氢钠，密封，使用前，用纯水溶解。 交换，同时透析液中所有的钾、钙、镁同钠离子进行交换。然后，通过独立的输入

液系统加入钾、钙、镁及醋酸盐离子，完成透析液的再生。

碳酸氢盐也可装入特制罐内，透析时直接装在血透机上，由机器自动边溶解，边稀释，边透析。酸性透析液制成固体、袋装，也已有市售。 透析液泵位于透析液的流出道上，使透析器产生负压，水分通过透析膜进入

透析液。超滤液和使用过的透析液一起通过吸附罐，再生成新的透析液。随着透析

（二）透析液的质量控制 取浓缩液样品1份，按倍比稀释倍数加透析用水的进行，贮液罐中透析液将增多，反映超滤量增加，可从贮液罐上的刻度读出。新34份，稀释成透析液，检测下列各项指标：①电导度o.13—o.14s/m；②pH 7.1-型的REBY 机，可自动测量贮液罐中的容量变化，从而调节跨膜压，控制超滤率。

7.3；③渗透压：280～300mmol/L；④血气分析：PC02 5.3-8.OkPa( 40一60mmHg) ，HC03 30—35mmol/L。

透析器图7-1 REDY吸附系统的构成 三、透析液再生和吸附型人工肾

REDY吸附型人工肾是目前唯一可携带式血透机。它与一般血透机不同之处是透析液可通过一个吸附罐再生。因此，一次透析只需6L 透析液，而一般透析需要

3.吸附罐 吸附罐是REDY 吸附系统的心脏，见图7-2。吸附罐分五层，用过的透析液通过每一层。第一层为净化层，包括活性炭，可除去颗粒性物质、氧化物和重金属。第二层为尿素酶层，将尿素转化为碳酸铵。第三层为阳离子交换层，含有磷酸钴，将铵、钾、钙、镁等阳离子吸收，交换出钠、氢离子，氢和钠与碳酸根结合生成碳酸氢钠，碳酸又可分解成CO 2和水。第四层为阴离子交换层，又叫水合氧化钴层，该层吸附磷酸盐和氟化物阴离子，交换出醋酸盐，也能吸附金属如铁、铝、铅和汞。第五层为吸附层，含有活性炭，清除肌酐、尿酸和其他代谢废物。

图7-2 吸附罐内部结构及作用

（二）使用REDY 系统应注意的问题 使用REDY 系统必须熟悉吸附剂的化学特性，避免各种并发症。为此，应注意下列问题。

1.吸附罐全部清除了透析液中所有钙、镁、钾离子，必须通过持续输入含上述离子的醋酸盐人透析液罐。所输入成分和输入量应根据吸附罐内要交换的尿素、钙、钾、镁量而变化。

2.吸附罐内产生的钠和碳酸氢盐与尿素清除密切相关 如果尿素量低，若在体重轻的患者[ BUN

3.REDY 吸附系统与标准4小时血液透析相比，前者只有6L ，后者需用120L 透析液。因此，对于60kg 体重的患者，体液总量为36L ，当用REDY 系统时，透析液和体液的比率是1：6。这意味着透析液浓度增加6mmol/L时，体液浓度仅增加1mmol/L。这一方面保护患者免受透析液成分大量变化的影响，另一方面也提示我们要有效改变血浆电解质，REDY 吸附系统透析液电解质成分必须改变6倍。 4.使用REDY 系统时，在某些情况下，如用枸橼酸盐作抗凝剂，尿素酶结合的铝可从吸附罐中释放出来，在慢性透析患者可能引起铝中毒。为解决这个问题，可采取下列措施。

(1)透析液进入透析器之前进行1小时的循环，使铝浓度达到安全水平(

(2)可使透析液单通道流经吸附罐净化，开始的500ml 透析液在透析前丢弃。 (3)可常规用醋酸盐透析液，因为透析液铝可保持在lO μg/L以下。 (4)碳酸氢盐透析液可用于急性严重代谢性酸中毒患者，当反复使用REDY 系统时，应定期测定血浆和透析液铝水平。

第8章 透析器及复用

透析器作为血液、透析液溶质交换的场所，是透析设备中最重要部分，其特性与透析效率、即刻和长期并发症等密切相关。透析器由透析半透膜和支撑材料组成，血液和透析液在透析半透膜两侧反方向流动，血液侧的尿毒症毒素弥散进入透析液侧，而血液中蛋白质和有形成分不能通过透析膜；透析液中的碱基等物质通过透析膜进入血液；通过调节透析液侧负压能控制水的清除，通过上述过程实现清除毒素、纠正水盐和酸碱紊乱的目的。

本章重点介绍透析器的结构、物理特性及选择。 [透析器结构]

透析器由内部透析膜及外部支撑结构组成。透析膜为半透膜，将透析器分为透析液室和血室两部分，膜制成空心纤维或多层平板状，使两室交界面积增大。透析时，血液和透析液在膜的两侧反方向流动，水和溶质通过膜进行交换。透析器外壳由硬质聚氨酯材料制成透明的盒状或圆柱状，可观察血液在纤维管流动情况。透析器有4个开口：两个为血室出入口，两个为透析液室出入口。血室接口带螺纹，便于与血液管路连接时旋紧，防止脱离；透析液接口为统一规格，能与所有透析机上透析液管的快速接头方便连接。

[透析器类型]

根据构造，透析器分为平板型和空心纤维型两种。 一、平板型透析器

为多层小平板结构，体积小，交换面积较大，预充量较大，血液从互相折叠成多层的膜之间通过，透析液与血液相间。目前在国外仅少数地区使用。 二、空心纤维型透析器

过去倾向于将膜的成分与透析器性能简单地挂钩，这种肤浅的认识应当摈弃。高效透析器可以由各种膜材料制成，高通量透析器可由改良纤维素膜和合成膜制成，且两者具有相似的性能。USRDS 的数据也证实，应用改良纤维素膜和合成膜透析器进行透析的患者，其临床治疗效果并未见区别。 [透析器性能]

透析器性能主要反映在透析膜对水和溶质的通透性方面。

一、清除率

为最常用的一种透析器，见图8-2。由数千条薄壁空心纤维构成，纤维内径200 um，壁厚lOum 左右，纤维束两端与透析器外壳固定，能耐受500mmHg 的跨膜 清除率被视为透析器最有价值和最重要的性能参数，是透析处方设定时最主要

压(TMP)。血液在空心纤维内流过，透析液以相反方向在纤维外流动。透析液图8-2 的参考因素。透析器清除能力主要与膜的面积、膜材料、透析器和膜的设计等有关。 空心纤维型透析器

（一）尿素 厂商提供的尿素（相对分子质量60）清除率通常为血流量在

[透析膜材料] 200、300、400ml/min条件下的体外实验结果。该值对实际透析中的清除率估计过

高，但在比较透析器时有价值。尿素总转运面积系数( KoA)用于测定透析器对尿素

目前主要有三种类型的透析膜材料。 和其他相对分子质量相近溶质的清除效果，是一个理论上的最大值，即在一定血流

量和透析液流量下，透析器对某种溶质每分钟清除的毫升数。 一、未改良纤维素膜

由天然的纤维双糖制成，膜表面有 自由羟基，可促进补体等血液成分与

膜发生反应，生物相容性不及其他类型。透析液 铜仿膜、铜铵人造丝等在制造过程中经过特殊处理，可以改进纤维的质量。 二、改良或替代纤维素膜

在膜的制作过程中，通过改良工艺，替代纤维素膜上的羟基。如血仿膜用3位氨基化合物覆盖纤维素膜上的自由羟基，醋酸纤维素膜用醋酸来化学结合自由的羟基。这些改良可改变膜表面，提高生物相容性。 三、合成膜

为非纤维素膜，包括聚丙烯腈膜( polyacrylonitrile，PAN) 、聚砜膜

(polysulfone)、聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate ，PMMA ）、聚碳酸酯膜(polycarbonate)和聚胺膜(poly-amide)等。通过不同的化学组方，进一步改善透析膜的生物相容性，获得更佳的转运系数和超滤系数。合成膜不如纤维素膜坚韧，因而合成膜制成的纤维通常较厚。

（二）肌酐 肌酐（相对分子质量1 13）清除率通常为尿素清除率的80 010，该值并无其他有价值的临床意义，因为这两种物质的清除率几乎总是成比例，与透析器的膜和类型无关。

（三）维生素B12 维生素B12（相对分子质量1355）的体外清除率表示膜对较大分子溶质的通透性。

（四）β2微球蛋白 β2微球蛋白相对分子质量11 800，近来用β2微球蛋白清除率来评价透析器高通量膜的指标，而不用维生素B12，但β2微球蛋白体外测定比较困难。纤维素膜、醋酸纤维素膜和血仿膜的β2微球蛋白清除率除个别例外，大多数为0。但这三种材料也可被制成能清除β2微球蛋白的高通量膜。一般来说多数双醋酸纤维素膜和大部分三醋酸纤维素膜能清除β2微球蛋白，因此可制成高通量透析器。聚砜膜既可制成低通量膜（如费森尤斯F6，F8）也可制成高通量膜（如费森尤斯F60，F80），PMMA 膜也一样。PAN 和AN69（一种PAN 相关膜）是能够吸附β2微球蛋白的高通量膜，故清除力更大。

对于透析清除大分子溶质的临床意义以及使用高通量透析器的益处尚有争论。

此外，维生素E 包被的透析膜（如excebrane ）可减少透析时氧自由基的形成， 二、超滤系数 提高生物相容性；AN69通过改良结合聚乙烯亚胺(polyethyleneimine)后，能在膜表面结合肝素，可以极大减少透析时肝素的用量。

超滤系数( Kuf)是每mmHg 跨膜压(TMP)每小时超滤的毫升数。如Kuf 为2.0， 高效透析和高通量透析都可能清除大量的药物，因而透析后追加的药物剂量水的通透性较低，超滤1kg500mmHg TMP；如Kuf 为4.0，水的通透性中等，TMP 需可能比常规推荐量大（如万古霉素、庆大霉素等），需引起注意。 250mmHg ；如Kuf 为8.0，则所需TMP 只为125mmHg 。

[常用透析器的规格]

（一）一些合成膜对水的通透性极高，Kuf 为10—60mmHg ，TMP 的小误差会造

成超滤量的大误差，因此Kuf 高于6.0的透析器只能用于有容量控制超滤的透析机 产品说明书中透析器规格包括Kuf; 溶质清除率如尿素、肌酐、维生素B12和磷

酸盐清除率，有的包括β2微球蛋白，普通透析器通常不提β2微球蛋白清除率；上。

膜表面积；预充量；纤维长度和纤维壁厚度等。[透析器的选择]

（二）透析器厂商标称的Kuf 值通常为体外实验结果，实际体内Kuf 值常常

除透析器的清除率和超滤系数之外，选择透析器通常还需参考以下几个方面。 偏低5%—30%。有些厂商同时标明体外Kuf 值和预期的体内Kuf 值。

（三）复用时如使用漂白剂，透析器Kuf 值会增高：如不使用则Kuf 值不变

甚至降低。复用对透析器Kuf 值的作用尚未完全阐明，与所用化学制剂以及膜材料的种类有关。

[高效透析和高通量透析]

近年来高效透析和高通量透析获得广泛的应用，但定义尚未完全统一。 一、高效透析

高效透析通常认为是应用高KoA(>600)的透析器进行透析，同时血流量≥300ml/min，透析液流速≥500ml/min。在这样的条件下，获得的尿素清除

率>200ml/min。根据这个定义，如果能保证血流量，目前大部分成人透析器都适于高效透析。高效透析可带来许多临床益处：其主要的制约因素是患者的心血管状态是否稳定，以及血管通路的问题。通常而言，80%透析患者可耐受高效透析. 二、高通量透析

一、透析膜面积

可有大（1.8m 以上）、中(1.0—1.8 m) 、小（1.Om m以下）之分。由于透析膜面积因素在标定透析器清除率、Kuf 等参数时就已经考虑，因此孤立地通过透析膜面积来比较透析器性能已无太大意义。如果应用的膜材料不同，膜面积大的透析器其清除率可能小于膜面积小的透析器。随着制造工艺的提高，单位膜面积上的清除能力也越来越高。 二、血室预充量

透析器血室的预充量为60～120ml ，与膜面积有关。透析器血室預充量通常只占总体外循环血量的一小部分，透析血液管道的预充约为100～150ml ，故体外循环总容量为160～270ml 。儿童及心血管系统不稳定者宜选用预充量小的透析器，以减轻对血流动力学的影响。 三、生物相容性

2

2

2

血液流经透析器时，纤维素膜表面的游离羟基团激活血中的补体系统。如不

高通量透析的定义也经历了一些演变。最初定义的高通量透析是基于水的通使用漂白剂，复用后纤维素膜对补体的激活降低，因为首次使用后膜表面被蛋白覆透性，即Kuf> 20ml/( mmHg.h)，现在则倾向于反映中分子物质的通透性，定义为盖。替代纤维素膜、纤维素合成膜和合成膜的补体激活程度明显减轻。过敏体质者，B2微球蛋白清除> 20ml/min。高通量透析器有很高的水通透性，但水通透性高的透使用生物相容性好的透析器能减少透析反应。 析器并不一定是高通量透析器，这个概念应该明确。

四、透析器消毒方式

高通量透析与高效透析不同，常需要应用高通透性的合成膜或改良纤维素膜

透析器。高通量透析由于应用了大面积、多孔的透析膜，可以改善大溶质的清除； 可分为环氧乙烷熏蒸、蒸气高压灭菌或丫射线照射三种。最常用的消毒方式

是环氧乙烷消毒，使用前若透析器中的环氧乙烷未能充分清除，则可诱发“首次使而对小溶质的清除，高通量透析和高效透析之间并无差别。

用反应”( first-use reaction)。通过上机前循环、冲洗透析器，可以减少或减

透析时，高通量透析器在透析液的流出端可导致透析液向血腔的逆向超滤，轻“首次使用反应”。为了避免环氧乙烷导致的“首次使用反应”，越来越多的透有引发内毒素血症的风险，而维持高的TMP 和超滤率、应用超纯水等措施可以消除析器制造商推出了蒸气高压灭菌和r 射线照射的透析器，但其优越性尚待更多的临这个不利因素。 床资料支持。要注意的是，不同的膜材料可能会限制消毒方式的选择，比如PMMA

透析膜不适合环氧乙烷消毒，而醋酸纤维素膜和PAN 膜由于熔点的限制不适合热消毒。

五、抗凝

几何结构合理的透析器，可以使血流更为平滑，不易发生凝结。血仿膜透析器由于膜表面电荷能够结合肝素，通过用含肝素的生理盐水预充循环管路，可以在血仿膜表面形成“抗凝层”，能减少透析时所需的肝素量，这对于出血风险大的患者尤为重要。 六、可湿性

透析膜遇水膨胀后可增加中空纤维内径和壁厚，继而可能改变透析时透析膜的通透特性，此现象的临床意义有限。有制造商提供预湿的透析器，这些透析器通常经蒸汽消毒的，其实际价值并不明确。 七、价格

通常而言，合成膜透析器的价格高于纤维素膜和改良纤维素膜，尽管纤维素膜透析器的生产成本可能比某些合成膜还高；而市场供应以及规模购买等因素都对透析器的价格产生极大的影响。由于目前市场供应的各型透析器之间性能差异越来越小，价格因素往往成为透析器选择时的一个重要参考指标。 [透析器的复用]

透析器复用（通常仅复用中空纤维透析器）主要基于经济原因的考虑，为减少首次使用综合征而复用的患者占少数。透析器复用在世界各地历时较长，规范的透析器复用也已证实是安全和有效的。近年透析器复用呈现下降趋势，据美国

USRDS 数据显示，2001年全美有78%的透析中心进行透析器复用，而2005年这个比率下降到

（一）增加优质透析器的使用 透析患者的死亡率随透析充分性的提高而减低，体重大的患者或不愿意延长透析时间的患者只能使用高效透析器（高KoA ），以增加透析量；而应用高通量透析器可提高患者生存率：在目前国内经济条件下，这些透析器只有在复用的条件下才能广泛应用。

反应程度更轻。有人提倡将新透析器经复用处理后再使用，可降低首次使用的过敏反应发生率，也可减轻反应程度。

一、复用透析器的优、缺点

下面介绍几点主要的复用好处：

优点: 能够更多地使用优质但昂贵的透析器，如高KoA 、高通量、合成膜等 减少暴露于新透析器残余消毒剂的机会 减少透析症状的发生率（有争议） 提高透析器生物相容性／减少免疫系统的激活（非替代纤维膜不使用漂

白剂的情况下）

减少治疗成本缺点

缺点: 增加患者和医务人员接触化学制剂的机会 增加透析器污染细菌和内毒素的机会 透析器溶质清除率和超滤系数可能下降 复用过程中感染源在透析器之间播散 某些复用技术会降低β2微球蛋白的清除率

（三）减轻补体激活 非替代纤维素透析器的复用可减轻膜诱导的补体激活及白细胞减少的程度，原因可能是首次使用后蛋白覆盖于膜表面：如果用次氯酸钠进行复用，该优点将丧失，因为次氯酸钠会清除或改变膜上的蛋白层。一次性使用纤维素膜透析器，会导致免疫系统的慢性抑制，复用后减轻了这些免疫副作用。 二、透析器复用的方法

复用可采用手工操作或自动复用机完成。两种方法的一般步骤相同，包括透析器识别、水冲洗、化学清洗、测试、消毒、保存、透析前冲洗以及质量监控。 （一）识别 透析器使用后必须标上易于辨认的标签，标签内容包括患者姓名、使用次数、透析器容量、处理人员姓名。

（二）水冲洗和反超滤 透析结束，血液回输给患者后，在透析机上立即开始用生理盐水冲洗透析器，如用肝素生理盐水冲洗效果更好，同时用透析液反超滤，尽量清除残余血，这样可保持纤维通畅性和减少凝血。

透析器从机器上卸下后应立即送复用室，用水冲洗血室和透析液室，避免拖延。透析器冲洗包括正冲和反冲：正冲是水源接透析器血路，冲洗血室，水压为1.

（二）减少首次使用反应 以往复用透析器的过敏反应发生率比新透析器少，45kg/cm2，冲洗至清洁为止；反冲是水源接透析器的透析液入口，塞紧透析液出口，

水压1. 45kg/cm2，使水从血室两端口流出，冲洗3—10分钟。冲洗的目的是洗去可能是由于复用清除了残余环氧乙烷或制造过程中产生的其他物质。与纤维素膜

残余血，保持纤维的有效性及减少易于生长细菌的有机物质。 （铜仿膜）透析器相关的首次使用反应较轻也较常见. 复用后反应的发生率降低，

用于冲洗透析器和制备消毒剂的水须符合透析用水标准（推荐美国AAMI RD62践中难以做到。 标准），细菌数应少于200CFU/ml，内毒素少于1 mg/ml，以减少复用时炎症因子 1.消毒剂 常用的有Renalin 、甲醛、戊二醛、过氧乙酸等，热枸橼酸和加热的产生。 消毒方法是无化学毒性的消毒法。血室和透析液室的消毒剂一般需保持24小时。

甲醛应使用4％的浓度，在室温下保留24小时，分枝杆菌在2%甲醛中24小时后仍

透析结束后若无法做到立即冲洗，应在透析结束2小时内将透析器冷藏保存，可存活，但若置于40℃孵箱中24小时，则1%甲醛即可有效消毒；甲醛蒸气能有效保存的最长时间不能超过透析结束后36—48小时，否则应废弃透析器。 地消毒透析器纤维，并且使纤维不直接接触液态甲醛；过氧乙酸浓度应为0.2‰， （三）化学清洗 化学清洗剂用于清除水冲洗未能除净的血凝块和蛋白沉淀，需在低温下保存；Renalin 能达到灭菌剂的效果，但不能杀灭芽孢。

注意透析器两端盖处是否清洗干净。常用的有次氯酸钠、过氧乙酸和Renalin 等。 2.消毒剂测试 必须保证透析器被有效消毒，故最好在每个透析器复用前测 1.次氯酸钠 将次氯酸钠稀释至o.6%以下浓度，可溶解透析器中蛋白沉积物，试消毒剂浓度。用甲醛消毒时，可在甲醛中加入特殊染料作为指示剂，当甲醛注入这些沉积物可能会造成中空纤维阻塞。次氯酸溶液会使透析器超滤系数增高，纤维透析器后呈淡蓝色，这样可不必测试每个透析器，但每批甲醛溶液的浓度仍需每日素透析膜容易受损伤，尤其在高温、高浓度(>2%)长时间（>10分钟）作用下。对高测定。 通量的三醋酸纤维膜( CT 190)和聚砜—聚乙烯吡咯酮膜(F80B)，次氯酸钠清洗后会增加白清蛋白丢失，但无临床意义，除非该膜对水的通透性极高。

3.加热灭菌 高温灭菌避免了使用化学制剂消毒的许多弊端。原先的方法是将透析器清洗后，经常规测试，灌注反渗水，在105℃对流炉中加热20小时，使用

2.Renalin 是过氧乙酸、过氧化氢和乙酸的混合物，单用过氧乙酸（浓度3%前需在床旁行破膜测试；随后改进的方法为加用1. 5%枸橼酸溶液，加热至95℃，以下）或用Renalin 均无法彻底清除透析膜上的蛋白沉淀，因此其超滤系数会降低。经 20小时可达到同样的消毒效果并减少透析器结构的损坏。临床已证明，聚砜膜

是唯一可以耐热的透析膜，但是外壳也必须同时符合特定的设计要求。用对流炉消

（四）测试 透析器清洗后应测试膜的完整性、清除率和超滤性能，可手工毒时，应使用连续温度记录器和热感标签以保证温度维持在合适的范围 测试亦可机器自动测试。

4.使用前外观检查 如有任何不正常现象，如颜色变化、纤维束或端盖凝血

1.破膜测试( Leak test) 在膜两侧生成跨膜压梯度，可以在血室用空气或等，则该透析器不可使用。 氮气产生正压，或在透析液侧产生负压，观察两侧压力下降速度。对于完整的湿透

析膜，只有极少量空气能透过；有损伤的纤维加压后会破裂，压力梯度迅速下降。 （六）保存 必须保证消毒剂浓度准确和消毒时间充分。 破膜测试还能探测透析器外壳、垫圈和端盖有无破损。 1.不同种类的消毒剂保存条件不同，如甲醛可在室温下保存，而过氧乙酸需 2.血室容量( Total Cell Volume，TCV) 间接测试膜对小分子物质如尿素的在低温(

清除率变化。用空气将充满血室的液体驱出，测定所得容量。该容量包括纤维容量 2.保存期限应根据消毒剂浓度的测定结果而定，如超过期限或测定浓度低于和两端腔容量。每种透析器第一次使用前均应测定TCV ，作为此类透析器的TCV 基有效浓度，应重新灌注消毒液。 础值，以后每次复用后测定TCV 的变化，如TCV 下降20%，相当于尿素清除率下降

10%，则透析器不应继续使用。TCV 测试不能用于平板型透析器，因其血室容量会随 3.保存期间如有气泡产生应重新消毒。 跨膜压的增加而改变。如果某一患者的透析器反复发生因TCV 测试失败而无法复用，

（七）透析前清除消毒剂 透析器应用前必须彻底清除消毒剂，可用手工或提示透析中有大量凝血，应检查肝素用量。

由机器自动清除。先将透析器中消毒剂排出，冲洗血室和透析液室，然后上机使37℃

3.体外超滤系数( Kuf)测试 透析器超滤系数的改变反映膜的阻力和表面积透析液单向流过透析器，用生理盐水在血室中循环15分钟：空气进入血室或透析变化，可间接反映溶质转运性能。体外Kuf 可用水在给定压力和温度下通过膜的容液室会影响消毒剂清除效果，故循环前管路中的空气需排除，以免进入血室，轻拍量来测试，但该参数的变化在使用容量超滤控制的机器时临床价值不大。 或不时旋转透析器以利透析液室的空气排除。血循环中的消毒剂残余量必须低于允

许标准，应在透析器即将使用前由2人进行测试。如甲醛可用改良的Schiff 试剂

（五）消毒 透析器清洗后必须用物理或化学方法消毒灭菌。消毒与灭菌不同，即测定，残余量应低于5ppm 。其他消毒剂应使用厂商指定的专用试剂测定。 使高效消毒剂也无法杀死芽孢。但目前均常规应用高效消毒，透析设备的灭菌在实

三、自动复用和手工复用 四、临床问题

国外已有多种型号的自动复用机用于临床，内含各种质控检测，如血室容量、

（一）感染 细菌或致热原反应可由透析器处理不当引起，致热原反应较常

超滤系数、破膜试验，其性能见表8-4。某些复用机可同时处理多个透析器；自动

发生在复用透析器的单位。一般来说，问题的根源来自冲洗、清洗透析器和配制消

打印透析器标签；计算机分析各种记录和结果。自动复用机价格昂贵，有些机器还

毒剂的水，故应重视水的处理。透析器一次性使用和复用在脓血症和乙型肝炎的发

要求使用专用清洗消毒剂，增加了复用成本。

生率上无差异，与透析器复用相关的人类免疫缺陷病毒( HIV)感染传播尚未有报道。

表8-4 几种自动透析器复用机的性能复用时血液的无意溅出，在理论上有导致工作人员和其他患者感染病毒的危险性，

但次氯酸钠和杀菌剂可灭活乙型肝炎病毒和HIV 。为保证安全，脓血症或急性肝炎患者不复用透析器；乙型肝炎表面抗原阳性的患者需专用复用机或在隔离区手工复用；HIV 患者透析器复用得到美国疾病控制中心(CDC)的允许；丙型肝炎病毒在透析中心的流行病学尚在调查中，故CDC 并未反对丙肝患者复用透析器。

（二）过敏反应 在使用铜氨纤维素膜、醋酸纤维素膜和聚砜膜的透析患者中，如用过氧乙酸、过氧化氢及醋酸混合物复用，则这些氧化剂能在蛋白膜层上产生很强的负电荷，从而激活Ⅻ因子、激肽原、激肽释放酶，最终生成缓激肽；由于大多数透析患者接受血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI)治疗，ACEI 可抑制缓激肽的降解，从而发生透析器过敏反应的暴发。类似的反应可见于聚丙烯腈膜，与该膜诱导的缓激肽生成有关。另有报道服用ACEI 的患者，当使用次氯酸钠复用的透析器时有过敏反应发生，停用次氯酸钠后反应消失。

（三）甲醛 透析器的残余甲醛浓度过高所产生的抗N 样抗体，与血液透析和肾移植的早期失败有关。但在目前所允许的残余甲醛浓度下，这些抗体很少产生，

由于经济原因，手工复用在国内仍占绝大多数。虽然临床上都能顺利应用，

尽管有报道冲洗透析器至流出液的残余甲醛浓度低于0.002‰~0.003‰，仍然会产

但由于绝大多数单位未测定血室容量，可能影响透析效果；未行破膜试验，则存在生抗N 样抗体。 安全隐患。手工复用应遵循表8-3所示的步骤。

表8-3手工复用空心纤维透析器的步骤 1.急性反应 瘘管部位即刻出现的灼烧感提示透析器的甲醛冲洗不净，此时

2

1. 用符合AAMI 标准的水冲洗血室，水压为0.87-1.16kg/cm，直到流出液清为止应立即停止透析，夹住静脉管路，检测透析器中的甲醛含量，换用新透析器继续透（正冲） 析。 2. 除去端盖下的凝块

2.瘙痒 有些研究表明，将甲醛改为其他消毒剂后，透析中的瘙痒症状改善。 3. 冲洗透析液室

2

4. 透析液室一端接0.87-1.16kg/cm水源，封闭另一端，水从透析液室反超滤到血 3.发病率和死亡率 有报道用甲醛复用的透析器，患者死亡率降低；而用过室（反冲），至流出液变清，约3~10分钟 氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物或戊二醛，死亡率增加，但死亡率增加只与用过氧5. 用重力或负压将清洗剂注入血室，根据清洗剂种类保留相应时间，然后用乙酸、过氧化氢及乙酸混合物作消毒剂的手工复用有关。提示应仔细检查手工和自2

0.87~1.16kg/cm水清除，应保证足够时间以彻底清除清洗剂 动复用过程，保证操作按程序进行。这些消毒剂与患者死亡率之间的直接因果关系6. 用空气通过0.45μm 滤器将血室中的水驱人量筒，测定血室容量，小于原容量尚有待进一步证实，至少用甲醛复用的透析器未发现死亡率增加。 80%的透析器不能复用 7. 破膜试验或测定超滤率 （四）透析器性能 8. 所有测试通过后，将消毒液注入血室和透析液室

1.尿素清除率 由于上次透析后蛋白或凝血阻塞部分纤维，复用空心纤维透9. 在透析器标签上记录消毒时间，保存适当时间

析器的溶质清除效果最终将逐渐降低。但当血室容量保持在基础值的80%

以上时，

其尿素清除率> 90%，可继续使用。透析中需予充分抗凝方能保证复用透析器性能不会快速下降。透析液含少量枸橼酸可增加复用透析器的尿素清除率，其机制可能是枸橼酸盐螯合钙覆盖于膜表面，减少凝血活性或蛋白沉淀。

钠）复用三醋酸纤维膜透析器( CT190)，15次后β2微球蛋白清除率比第一次降低65%，而聚砜膜透析器(F80B)则来见相同现象；次氯酸钠与甲醛或戊二醛复用透析器20次后β2微球蛋白清除率增加l Ou/o，过氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物也能增加CT190的β2微球蛋白清除率；用热枸橼酸复用聚砜膜透析器( F80B)，B2

2.β2微球蛋白清除率 蛋白沉淀于膜表面，复用时不被清除，降低了透析器微球蛋白清除率增加41%。总之，在不用次氯酸钠情况下，用过氧乙酸、过氧化氢的超滤率和较大分子的清除率。低通量透析器一般不考虑β2微球蛋白的清除率，及乙酸混合物复用高通透性的纤维膜透析器，β2微球蛋白清除率明显下降。 复用与否对其无临床意义；高通量透析器则不然，复用对β2微球蛋白清除率影响

大，取决于膜的种类和复用方法。用过氧乙酸、过氧化氢及乙酸混合物（无次氯酸 （五）清蛋白丢失 用次氯酸钠复用的透析器对清蛋白的通透性随复用次数增多而增加。低通量膜清蛋白丢失量的增加无临床意义；高超滤系数(> 60ml/h/mmHg)的聚砜膜经次氯酸钠复用后清蛋白丢失量很大，尤其在复用20次后；高通量、低超滤系数的透析膜（如F80B ，CT190）经次氯酸钠复用后清蛋白丢失量有限，复用20次后每次透析丢失1-2克；高通量聚砜膜经过氧乙酸或加热复用后清蛋白丢失量可忽略。因此，复用透析器的蛋白丢失和β2微球蛋白一样，与膜的种类和复用方法有关。

五、其他问题

（一）医疗法律 美国规定允许复用透析器，但需遵循1995年制定的AAMI 透析器复用标准。临床实践也需遵循NKF 制定的DOQI 指南。透析器厂商虽然标明透析器为一次性使用，但由于临床上透析器广泛复用，故美国FDA 允许厂商选择改用多次使用标签或继用一次性使用标签。如为前者，应给出适当的复用方法，并提供透析器复用15次以上的性能参数。目前Althin 、Baxter 、Fresenius 和Terumo 等厂商已采用多次使用标签。美国未规定透析器复用是否需要患者的知情同意书，但一般都征得患者的同意。患者应了解复用透析器的所有优缺点，一旦同意复用，应建议患者参与透析前对复用透析器标签的最后检查。国内上海地方规定透析器为一次性使用，如要复用需经患者签字同意。传感器保护器不允许复用。透析管路在美国虽有复用指南出台，但必须遵循由厂商提供、FDA 批准的专用方法才被允许复用。

（二）费用 尽管增加了人员工作量、增加设备和材料，但复用透析器仍能节约费用，尤其是对高效、高通量透析器。即便目前推出了一些相对价廉的高效、高通量透析器，在国内绝大部分地区仍无法纳入医保报销范围，除非采用复用的方式。

（三）工作人员及工作环境 复用透析器的工作人员应接受培训，并确认其能力。操作时戴防护镜穿防护衣，以防消毒剂溅出。工作环境需保证通风，应有强制进风和天花板附加排气管道。根据美国的标准，暴露于甲醛的允许最大浓度为

0.001‰，短时间暴露为0.003‰；过氧化氢为o.001‰; 戊二醛为0.0002‰；过氧乙酸浓度尚未制订。

（四）复用质量保证 为了安全有效地复用透析器，必须制定复用质量保证体系，并制定相关的政策和流程。 1.应定期由非复用操作者进行检查。

2.标签应标明患者唯一的识别码和复用次数，能识别每一复用步骤的操作者，记录每个透析器过去及现在使用的信息。 3.保存所有复用材料的进货日志。

4.记录每周对所贮存的消毒剂进行浓度测试的结果。 5.如复用透析器的清除率未常规测定，则应经常抽查。

6.每周对一定比例的复用透析器进行细菌培养、测试消毒剂浓度。 7.定期检查所有复用设备的性能，制定预防性维护措施；减少设备的故障。 8.透析器在消毒期间需要保持一定温度，需用仪器24小时监测，保证温度恒定。

9.详细记录与复用透析器有关的临床副作用。

10.患者监测：仔细评估患者治疗效果是评价透析器复用质量的重要依据。治疗中计算实际超滤系数，观察其变化；定期测定尿素清除率，如有条件可在线式测定，即时观察透析器的溶质清除效果。