老年支气管扩张并感染的病原菌特点及耐药分析

　　【摘要】目的探讨老年支气管扩张并急性感染患者病原菌分布特点及耐药情况。方法分析入住本院呼吸内科60岁以上的老年支气管扩张并感染患者送检的痰标本分离出的病原菌，并行细菌耐药性分析。结果286例患者共送检痰标本862份，共分离出细菌356株，阳性率占41.3%，其中革兰氏阴性杆菌274株，占77.0%，铜绿假单胞菌76株（21.3%），居于首位。其后依次为鲍曼不动杆菌58株（16.3%）、肺炎克雷白杆菌38株（10.7%）、大肠埃希杆菌32株（9.0%）、嗜麦芽窄食假单胞菌株26（7.3%），其他44株（12.4%）；革兰氏阳性球菌42株，占11.8%，金黄色葡萄球菌15株（4.2%），粪肠球菌11株（3.1%），表皮葡萄球菌7株（2.0%），其他9株（2.5%）；真菌40株，占11.1%，依次分别为白色念珠菌14株（3.9%），克柔假丝酵母菌9株（2.5%），曲霉菌8株（2.2%）。结论老年支气管扩张并急性感染患者病原菌分布以革兰氏阴性杆菌所占比率最高，其中铜绿假单胞菌排在首位，另外鲍曼不动杆菌和真菌的感染也应予重视。早期合理选用抗生素，对减少耐药菌的产生，降低医疗费用有着十分重要的意义。 　　【关键词】 　　支气管扩张；病原菌；耐药性 　　支气管扩张患者因其气道管壁结构发生改变和纤毛功能减弱，容易继发各种细菌感染，致使病情反复发作，是呼吸内科的常见病和多发病。近年来由于抗生素的不合理使用造成病原菌种类的改变以及耐药性的增加，使我们在抗菌药物的选择上出现了很多局限[1]，本文回顾分析钦州市第二人民医院呼吸内科2009年1月至2012年1月送检的60岁以上的支气管扩张并感染患者的痰标本所分离出的细菌，研究分析其分布及耐药情况，为临床合理使用抗菌药物提供参考。 　　1资料与方法 　　1.1一般资料2009年6月至2012年6月入住本院呼吸内科的60岁以上的支气管扩张并感染患者共286例，其中男184例，女102例，平均年龄70.6岁。全部患者均行胸片和高分辨CT检查，均符合支气管扩张的临床诊断标准，同时伴有咳嗽、咳痰加重，部分患者伴有发热。听诊肺部可闻及湿性啰音。 　　1.2标本的收集方法大部分患者采用自然咳痰法，入院后第一天清晨用清水漱口后，用力咳出深部痰，放置于灭菌容器内，立即送检。少部分患者经纤支镜吸取下呼吸道分泌物。全部标本经过镜检筛选，鳞状上皮细胞25个/低倍视野，或两者比例　　1.3细菌分离鉴定将处理后的标本接种于血培养和巧克力培养基，置放于35℃CO2培养箱孵育24h，按照《临床检验操作规程》第三版[2]的要求分离致病菌，用Vitek-32微生物自动分析仪进行鉴定。 　　1.4抗菌药物纸片及药敏试验方法抗菌药物纸片选用Oxoid公司生产，经标准菌鉴定后使用。药敏试验方法按WHO推荐的K-B纸片扩散法进行。判断标准及结果解释参照美国NCCLS（2004）标准。 　　2结果 　　2.1病原菌分布及构成比 　　286例患者共送检痰标本862份，共分离出细菌356株，阳性率占41.3%，其中革兰氏阴性杆菌274株，占77.0%，铜绿假单胞菌76株（21.3%），居于首位。其后依次为鲍曼不动杆菌58株（16.3%）、肺炎克雷白杆菌38株（10.7%）、大肠埃希杆菌32株（9.0%）、嗜麦芽窄食假单胞菌26株（7.3%），其他44株（12.4%）；革兰氏阳性球菌42株，占11.8%，其中金黄色葡萄球菌15株（4.2%），粪肠球菌11株（3.1%），表皮葡萄球菌7株（2.0%），其他9株（2.5%）；真菌40株，占11.1%，依次分别为白色念珠菌14株（3.9%），克柔假丝酵母菌9株（2.5%），曲霉菌8株（2.2%），其他9株（2.5%）。 　　2.2主要革兰氏阴性杆菌对常用抗生素的耐药率分析 　　2.3常见革兰氏阳性球菌耐药率分析 　　2.4常见真菌的耐药率分析 　　白色念珠菌对常见的抗真菌药都有较高的敏感性，但克柔假丝酵母菌对氟康唑是产生耐药的，且对伏立康唑也出现了耐药的菌株。 　　3讨论 　　支气管扩张是指感染、理化、免疫或遗传等原因所致的近端中等大小支气管管壁肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆性扩张、变形。由于管腔结构的异常导致引流不畅极易继发急性细菌感染，使病情反复发作。国外研究[2]提示支气管扩张稳定期患者最常见的致病菌是流感嗜血杆菌（占29%～42%）、铜绿假单胞菌（占13%～31%）、肺炎链球菌（占6%～13%）。但国内各地的关于支气管扩张流行病学调查的研究[3，4]显示，支气管扩张合并感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主，其中以铜绿假单胞菌居首。本组分析提示，我院老年支气管扩张并感染患者痰液所分离出的356株病原菌中也是以革兰氏阴性杆菌为主，且铜绿假单胞菌排在首位。和国内的报道是一致的。近年来铜绿假单胞成了医院内感染的主要的病原菌，不但对多种抗生素天然耐药，而且很容易在使用抗生素后产生耐药。本组分析研究所分离的铜绿假单胞菌除了对亚胺培南、美罗培南保持较低的耐药率外，对头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐药率也达到了46.2%和51.4%，甚至对第四代头孢的耐药率也>70%，明显高于国内其他文献报道[5]。铜绿假单胞菌在本组研究里显示如此高的检出率和耐药率，考虑与以下因素有关：①支气管扩张患者其气道结构异常，黏液纤毛清除功能下降，为铜绿假单胞菌的感染和定植提供了基础和条件。②本组患者均为老年人，病程长，免疫力低下，反复使用多种抗生素，改变了细菌的生理学特点。有研究发现，铜绿假单胞菌能通过其表面分泌的黏性多糖蛋白复合物聚集在一起并黏附于支气管表面形成一层生物膜，这层生物膜可以阻碍抗生素的渗入[5]。③铜绿假单胞菌可产生染色体介导的Ⅰ型酶（AmpC酶），并通过多重耐药机制产生耐药性，况且体内清除率为零，因此耐药的铜绿假单胞菌感染常常很难控制，造成严重后果。本次研究排在第二位的是鲍曼不动杆菌，以前有多项研究报道，鲍曼不动杆菌已经是继铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌之后的主要临床致病菌。任天红等报道[6]鲍曼不动杆菌对多种常用抗生素都耐药，但对亚胺培南和舒普深仍保持较高的敏感性，敏感率分别为93.3%和94.4%。本次分析显示，鲍曼不动杆菌对碳氢霉烯类耐药率较高，超过了60%，对头孢哌酮舒巴坦耐药率相对较低（44.8%），鲍曼不动杆菌对碳氢霉烯类耐药，主要是因其产生一种B-内酰胺ARI1，能水解碳氢霉烯类药物所致[7]，舒巴坦不可逆地结合不动杆菌的PBP2，对鲍曼不动杆菌有直接的杀菌活性，大剂量的头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素、粘菌素或多粘菌素B是目前可选择的治疗方案，但最佳的治疗方案还需要大量的临床试验资料来确定[8]。因此在临床上应根据药敏结果选择抗生素来控制鲍曼不动杆菌感染，避免滥用抗生素导致细菌耐药，耽误病情。克雷白杆菌及大肠杆菌在本研究所分离的病原菌中排在第三和第四位，对亚胺培南、美罗培南的耐药性很低，对头孢呋辛、左氧氟沙星耐药性较高，说明老年支气管扩张并克雷白杆菌、大肠杆菌感染时使用碳青霉烯类仍是最有效的药物。这与碳青霉烯类对ESBLS酶、AMPC酶高度稳定有关。在检出的革兰氏阳性菌中主要以金黄色葡萄球菌为主，并且均为MRSA，对碳青霉烯类、头孢类、庆大霉素、氟喹酮类高度耐药，只对利奈唑胺、万古霉素、复方新诺明敏感。近年来，真菌的感染引起了关注，本研究显示真菌感染占较高比率（11.1%），其中白色念珠菌占比率最高，这与患者的基础病、免疫功能低下、年老、长期反复使用抗生素等原因导致其优势生长及移位有关。 　　因此，老年支气管扩张并感染患者在未取得培养结果、经验使用抗生素时，可选择对革兰氏阴性杆菌，特别是对铜绿假单胞敏感的抗生素，同时要考虑尽量覆盖鲍曼不动杆菌、克雷白杆菌、大肠杆菌及真菌等支气管扩张并感染常见的病原菌菌。总之，早期合理选用抗生素，对减少耐药菌株产生，有效控制感染，降低医疗费用有着重要的意义。 　　参考文献 　　[1]汪复，朱德妹，胡付品，等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志，2010，10（5），325-334. 　　[2]PastaurMC，HelliwellSM，HoughtonSJ，etal.Aninvestigationintocausativefactorsinpatientswithbronchiectusis.AmJRespirCritCareMed，2000，162（4Pt1）：1277-1284. 　　[2]宋杰，刘宝清，王金祥，等.493例支气管扩张急性感染的细菌学特点及药敏分析.临床肺科杂志，2012，17（7）：1212-1214. 　　[4]钟南山，李德容，钟淑卿，等.支气管扩张合并感染的病原学及药敏分析.临床和实验医学杂志，2007，8（6）：4-5. 　　[5]KucukatesE.AntimicrobialresistanceamongGram-negativebactenaisolatedfromintensivecareunitsinaCardiologyInstituteinIstanbul，Turkey.JpnJInfectDis，2005，58（4）：228-231. 　　[6]任天红，刘景武，王国文.鲍曼不动杆菌耐药性分析.河北医药，2008，30（7）：1062. 　　[7]朱淑芬，周丽华，黄志文.ICU下呼吸道医院感染细菌耐药性检测结果分析.临床肺科杂志，2012，17（7）：1208-1210. 　　[8]刘文静，张小江，杨文航，等.2008年北京协和医院细菌耐药性监测.中国感染和化疗杂志，2010，10（4）：290-296.