4.16.4.2病理诊断报告的内容和格式规定

病理诊断报告的内容和病理诊断的表述形式

一、病理诊断报告书的内容

病理学检查的结果最终要体现在病理诊断报告书中。因而，病理诊断报告书是一份具有法律效应的重要医疗文件。所以，病理医师应及时、准确、简明地描述送检病例全部有关的资料和检查结果，做出某种形式的病理诊断，必要时还要向临床或患方说明一些问题。临床医生应当熟悉了解报告书的各项内容及其确切含义。

病理报告书一般分5个部分：①患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、临床诊断、取材部位等。②送检标本肉眼检查所见。③光镜下组织学或细胞学改变的描述。④病理诊断，可分几种形式表述(详见下述)。⑤附注，注明要向临床或患方说明的问题。在病理会诊时第②、③项可以省略。

二、病理诊断的表述形式及其含义

病理诊断在病理报告书的各项内容中是最重要的部分。它一般应当写明器官、组织名称，再加上形态学诊断(包括疾病或病变的名称，类型，如为恶性肿瘤，尽可能地注明分化程度、浸润程度、有无转移等)。

但由于前述诊断局限性各种原因，病理诊断会受到不同程度的影响，因而病理诊断在表述上常用下列几种形式，其含义也就各不相同：①明确的或基本明确的疾病诊断：明确的疾病病理诊断是指不加任何修饰词，直接写明××器官(组织)××病(瘤、癌)。基本明确的病理诊断是指病变性质已明确，如炎症、良性病变、恶性病变等，但在每类病变中是属于哪一种疾病，还不能做出肯定的判断，如“炎性肉芽肿”进一步再分是结核病的还是真菌性的，有时判断不清；“恶性肿瘤”是癌还是肉瘤？或者“癌”是腺癌还是鳞癌？由于分化低，不易判明。有时也能指出一定的倾向性，如恶性肿瘤(癌的可能性大)，等等。这在大多数情况下，也能为临床诊断和治疗提供很大帮助，因而也属基本上确诊。对病理上基本上确诊的病例，临床可以按其确诊的范围(具体到病或某一类病)作依据，进行诊治，病理诊断应对此负责。②不能完全肯定或有所保留的诊断：是指由于各种因素影响，不易判定病变性质或是哪种疾病，特别对那些仅具备部分诊断标准的病变，常常以这种诊断形式表述，即多在“明确诊断”表述形式的前或后加上不同的不太确切含义的修饰词：如“考虑为„„”、“倾向于„„”、“符合„„”、“疑似„„”或“„„可能性大”等字样。这种表述的病理诊断，临床医生不能作为完全可靠的依据，应根据自己掌握的实际情况处理。根据不同情况，只能作为重要的参考，或者结合病理诊断，做出自己的诊断进行治疗；或者再进一步检查或观察。③描述性诊断，是指送检组织不能满足对各种疾病或病变的诊断要求，如全为血块、坏死或仅有正常组织等。因而按所观察到的结果进行描述。在诊断栏内，只能写出“见描述”或“参考所见”等字样。这样的诊断多数对临床没有什么帮助，还需要进一步检查确诊。④阴性病理诊断，是指送检组织过小、因牵拉和挤压失去正常结构或标本处理不当，无法辨认病变等，则简要说明原因后，写明“不能诊断”或“无法诊断”等字样。除查找原因、汲取教训外，临床医生只能再做检查确诊。

病理学诊断报告书的签发及局限性

外科病理学是一门应用病理学知识对临床采用手术切除或穿刺等手段而获得的病变器官、组织或细胞进行疾病诊断的应用性学科。由于病理医师采用的诊断标准比较模糊，带有较大的循证性和经验性（以权威和感观为基础）；其次在日常大量的常规外检中又随机混杂有少数少见的疑难复杂的病例，对其认识不足或忽略；另外，有时候临床提供的信息不完整，甚至令人误解，所有这些原因导致外科病理诊断中或多或少存在着一定比例的错误。作为一名诊断病理医师，我们有责任为临床医师和患者提供准确的病理学诊断。在诊断过程中也应该明确哪些因素可能导致随机和系统性错误，所以临床医师也应该与病理医师保持密切联系，尽量避免做出错误的病理诊断。

一、 病理学诊断表述的基本类型

I：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。 II：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对于拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”、“考虑为”、“倾向为”、“提示为”、“可能为”、“疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。

III：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能做出I类或II类病理诊断），只能进行病变的形态描述。

IV：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受积压（变形）、被烧灼、干涸等，无法做出病理学诊断。（I、II、III、IV摘自临床技术操作规范病理学分册）

V、对于疑难病例或做出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及其相关问题附加（1）建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；（2）注释和（或）讨论。

二：病理诊断的局限性：

I：一次活检的病理学诊断，只反映某一疾病进展中某一阶段的病理变化 多数疾病的发展具有多阶段性，有的疾病只在一定阶段才显示其特征性病变。如果送检样本取自病变的非特征性阶段，则可导致病理学诊断中的“犹豫”与“判断失当”。这实质上是疾病动态进展中“流”与“截面”关系的反映。

II：即使在疾病进展的特征期，病理医师对具体病例疾病本质的认识程度仍然受制于标本内病变代表性的程度 如标本内缺乏特征性病变（取材自非病变区），或特征性信息不足（取材自癌旁区），同样会导致病理诊断的“犹豫”与“判断失当”。严格地说，这种结果是取材偏离所致。其实质是疾病病理变化中“面”与“点”或局部与整体关系的反映。

III：只反映诊断当时医学对某一疾病本质认识的程度与诊断标准，带有明显的时代印迹 这里的“时代”有时仅为几年至十几年。随着医学科学的发展，人们对疾病本质的认识程度会发生深化或改变乃至否定，相应的诊断标准也随之改变。WHO肿瘤组织学分型的每一次改版，都不同程度地反映出上述时代的变化，出现对以往的认识和诊断标准的补充、修正或局部否定。这种变化的实质是人类认识客观世界过程中相对真理与绝对真理关系的反映，它使得病理诊断及其依赖的诊断标准带有“时效性”。因此，即不能循古判今，也不能以今非古。

IV：病理学诊断常带有不同程度的不确定性，在对交界性病变或交界性肿瘤的判断中尤为突出 “任何事物都不可能非此即彼，肿瘤的本质也不能截然分为良恶性”。“肿瘤的病理诊断迄今尚缺乏严格的客观标准。对于III级不典型增生，有人认为属于„疑癌‟，有人认为属于„原位癌‟”。“乳腺的不典型增生至今还没有明确的诊断标准，所以病理学家之间的诊断重复率和符合率最低。病理学诊断的不确定性源自病变形态客观的复杂性和不确定性（灰区）、诊断标准的认为性和武断性、观察者识别图象和进行判断时的主观性和片面性三者的相互影响。

综上所述，我们认为除了病理医师，还需要临床医师、患者、舆论界与司法界人士有必要知道病理学诊断的局限性，以免引起一些不应发生的误解和不良后果。