家庭医生式服务实施方案

xx市城市社区家庭医生式服务工作

实 施 方 案

根据省卫生厅《关于印发XX省城市社区家庭医生式服务工作方案（试行）的通知》（XX卫发„2012‟9号）要求，为提高社区卫生服务能力和水平，促进社区卫生服务走进家庭、贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗卫生服务，特制定本实施方案。

一、目的和意义

家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生团队及全科医生个人的形式，为家庭成员提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。通过建立家庭医生式服务制度，进一步转变社区卫生服务理念和模式，明确社区卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式，强化以家庭医生形式积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，坚持主动服务、上门服务，规范服务行为，提高服务水平，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。

二、工作原则

（一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕社区居民健康，开展家庭医生式服务，对社区居民及其家庭进行健康管理，满足社区居民基本医疗卫生服务需求。

（二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、

家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》(样式见附件)，开展家庭医生式服务。

（三）坚持突出重点、全面覆盖。要以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。到2012年底，基本实现家庭医生式服务模式在所有县市区普及。

（四）坚持规范服务、强化考核。根据社区卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。

（五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。争取当地政府的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生式服务的良好社会氛围。

三、工作模式

（一）“全科医生团队－社区居民”模式。即由社区卫生服务机构的社区医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成全科医生团队，与社区居民签约服务。原则上每个全科医生团队负责600户家庭，不超过800户，人数在2000人左右。

（二）“全科医生团队－社区医生－社区居民”模式。以全科医生团队作为支撑，由社区医生与社区居民签约服务。每名社区医生服务不超过200户，人数在600人左右。

各县市区可根据实际情况选择不同的工作模式。原则上以具有执业医师资格、经过省级全科医学岗位培训的社区医生为主。

允许居民在所属社区卫生服务机构范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个社区医生作为家庭医生。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知社区医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。

四、服务范围

家庭医生式服务，要以所服务区域社区诊断为依据，以居民健康需求为导向，以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、精神病人、贫困居民等为重点服务对象，按照国家、省和地方要求，提供相应的基本公共卫生服务和基本医疗服务。要以建立居民规范化健康档案为基础，对服务对象所有家庭成员的健康状况进行评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，有针对性地提供健康教育和健康促进服务、慢病的预防和控制、孕产妇、儿童和老年人的健康管理、预防接种等基本公共卫生服务和基本医疗服务，为签约居民优先提供上级医院预约诊疗和双向转诊服务，逐步建立社区卫生服务机构首诊制，并视条件为行动不便、确有需要的签约居民提供上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话咨询、预约服务和家庭康复指导等服务。同时，根据社区居民需求，开展其他适宜的基本医疗卫生服务。

五、管理内容

全科医生团队、社区医生在社区卫生服务机构和街道办事处的组织领导下，在社区居委会的协调参与下，以主动服务、上门服务、预约服务等方式开展服务。

（一）开展工作宣传。在辖区社区居委会的配合下，积极争取社区物业管理部门的大力支持，在每个小区、门栋设置宣传牌，向居民公示为其提供服务的社区医生姓名、服务项目、服务时间、联系方式和监督电话等内容,让每个居民知晓自己的家庭医生。充分利用社区义诊、开展健康教育活动、建立居民健康档案和门急诊等工作机会，大力宣传家庭医生式服务。

（二）建立社区医生分片包户制。根据社区医生服务能力和服务区域的社区、家庭和居民数，对服务区域进行合理地分片（社区）、分小区（楼栋）、分家庭（居民），确定负责的户数。对户籍居民实施健康管理包户制。

（三）实施上门服务巡诊制。全科医生团队、社区医生要根据自己所服务的家庭数量和健康管理需求，合理安排在社区卫生服务机构的工作时间和到社区、到家庭的上门服务巡诊时间，原则上每周到社区工作不得少于2次，每次不少于4小时。要及时收集、整理以家庭为中心的居民健康信息，并将信息输入社区卫生服务信息系统。上门服务必须穿统一制服并佩戴胸牌，携带工作包，根据实际需要配备相应的物品，要注意沟通技巧，使用文明礼貌用语。为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行改进和提高。各社区卫生服务机构应及时总结，并定期收集、上报工作动态。

（四）建立信息交流平台。充分发挥各种现代通讯、电子邮箱、QQ网络和社区卫生服务信息网作用，构建与居民的信息交流平台。全科医生团队、社区医生要与所服务的居民建立朋友式的关系，为其提供亲人般的关怀。

（五）开展其它服务工作。鼓励各县市区结合实际，开拓创新，拓宽服务渠道，丰富工作内容，更好地为辖区居民提供家庭医生式服务。

六、工作步骤

（一）制定细则。?日前，各县市区要结合实际，制定家庭医生式服务实施细则。

（二）宣传发动。?月底，各县市区要组织辖区内社区卫生服务机构，广泛宣传家庭医生式服务对社区居民健康的促进作用，使之深入人心，变被动签约为主动签约。

（三）具体实施。?月，各社区卫生服务机构根据实际情况，开始签约工作，提供各项服务，并及时向社区居民公示签约情况。

（四）督导考核。?月，各县市区卫生局对辖区内社区卫生服务机构开展家庭医生式服务工作情况进行考核。在此基础上，市卫生局组织对各县市区进行督导检查。

七、加强沟通协调

各县市区要进一步贯彻落实省人社厅、财政厅和卫生厅《XXXX的指导意见》（号），会同当地人社、财政等部门，结合实际扩大基本医疗保险定点范围，完善优惠的偿付政策，探索在医疗保险支持下的社区首诊和签约服务。要进一步深化“卫生强基工程”，建立健全区域内医疗机构和基层医疗卫生机构长期稳定、制度化的协作机制，逐步建立起分级诊疗、双向转诊制度。积极争取财政部门对家庭医生式服务的支持，通过设立退休专家到社区服务补助资金，吸引退休专家扎根社区。通过完善医保政策、完善分工协作机制、加强财政支持等措施，吸引辖区居民与社区

医生签约，享受公共卫生和基本医疗服务，逐步建立起“首诊在社区、按需进医院、双向诊疗、全专结合”的医疗服务体系和服务模式。

八、工作要求

（一）高度重视，加强领导。各县市区要将推进家庭医生式服务作为今年一项重要工作来抓。要落实责任，统筹安排，分工协作，认真组织实施。要把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务机构的绩效考核。社区卫生服务机构要把签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等纳入社区卫生服务人员的绩效考核。市卫生局将定期进行工作督导，督导结果纳入对各县区社区卫生的绩效考核。

（二）深入发动，广泛宣传。各县市区和社区卫生服务机构要结合实际，开展多种宣传活动。每个社区卫生服务机构都要按照“七公开”的要求，在居民易于看见的位置安装公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭，做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。

（三）加大投入，激发活力。各县市区应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作。对团队人员不足的可灵活处置，逐步落实保障措施。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作顺利实施创造良好条件。

（四）强化培训，提高能力。要对社区医生进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科

医学服务理念培训，改善医务人员的服务方式，以规范的诊疗服务和良好的工作态度，提高居民的信任度和满意度。

附件：XX市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书（样式）

附件：

XX市社区卫生服务机构家庭医生式

服务协议书

（样式）

甲方： 市 区 中心（站）

乙方（家庭成员代表）：

家庭电话：

住址：

家庭健康档案号：

甲、乙双方共同确定 为乙方的家庭医生式服务责任人。

社区医生：

手机： 固定电话：

为提高社区居民医疗、保健、预防和康复等卫生服务水平，充分发挥社区卫生服务机构及医务人员的作用，健全家庭医生式服务制度。乙方自愿邀请甲方在 年 月至 年 月为其家庭医生。甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，在提供基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，向乙方及其家庭成员提供以下个性化服务（详见服务项

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目）：

乙方: 服务项目：（写序号）

成员1: 服务项目：（写序号）

成员2: 服务项目：（写序号）

…….

二、乙方及其家庭成员自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方的服务。

三、以上服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。

甲方（盖章）： 乙方：

年 月 日 年 月 日

解约时间：

解约原因：

甲方确认： 乙方确认：

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