内科护理学病例分析题
内 科 护 理 学 病 例 分 析 题
1、女,49岁,高热3天伴咽痛寒战,咳嗽,咳黄痰,体温39℃,入
院确诊为急性白血病,请写出该患者存在的体温过高护理诊断的预期
目标、护理措施及评价。
护理诊断:体温过高:与白血病、机体抵抗力下降引起感染有关
护理目标:发热引起心身反应减轻至消失;体温下降至正常;能说出
发热的原因及学会物理降温方法
护理措施:病情观察
保持情绪稳定及舒适体位
保持病室清洁
保持皮肤、口腔卫生
饮食
寒战和大量出汗的护理
降温护理
有关检查的护理
药物护理
出院指导
评价:
病人主动述说发热原因,会操作物理降温
体温降为正常,发热引起心身不适已消失
2、患者男,18岁,两周来发现双下肢水肿,纳差,近3天加重入院,
经血、尿检查确诊为肾病综合征,体检:心、肺(—),腹部膨隆、
腹壁水肿,移动性浊音(+),腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出
护理诊断并制定护理措施。
护理诊断:
体液过多:与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关
有感染的危险:与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关
知识缺乏:缺乏疾病防治知识
潜在并发症:血栓栓塞
护理措施:
(1)监测病情:
1)评估病人水肿情况,定期测体重、腹围,记录24小时出入量。
2)监测病人生命体征,注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。
3)定期抽血,监测电解质情况。
(2)饮食护理
1)给优质正常量蛋白饮食,保证食物热量供应。
2)控制入量,量出为入。入量以前一日尿量+500毫升为宜。
3)限制钠盐摄入,摄入量应根据病人电解质情况调整。
(3)预防褥疮护理:卧床病人要勤翻身,注意受压部位皮肤;促进
局部血液循环;保持床单位干燥、整洁,无渣屑;密切观察有无褥疮
发生。
(4)药物护理
遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等,观察药物疗效及不
良反应。
(5)预防并发症
注意病室环境清洁,加强口腔及皮肤护理,预防感染。观察病人有无
感染征象如发热及局部炎症表现;注意有无血栓栓塞表现,发现异常
及时报告医生处理。
(6)健康教育:尊医嘱用药,定期复诊;坚持饮食计划,保持愉快
情绪;积极预防感染,学会自我监测病情变化,发现异常及时就医。
3.男.66岁,因剧烈的心前区疼痛无法缓解而入急诊室.病人躁动不
安,面色苍白,呼吸急促.以往有冠心病病史12年.入院后立即进行心
电图检查,发现病理性Q波,ST段抬高.血清心肌酶含量也异常增高.
你认为病人最可能的医疗诊断是什么?此时最重要的护理诊断是什么?
列出相应的护理措施.
医疗诊断:急性心肌梗死
最重要的护理诊断:
疼痛:与心肌缺血、缺氧导致心肌坏死有关
护理措施:
(1)绝对卧床休息
(2)吸氧
(3)心电监护
(4)陪伴安慰病人,缓解焦虑情绪
(5)遵医嘱使用镇静止痛(吗啡、杜冷丁)、扩血管(硝酸甘油、消
心痛等)、抗凝药物(肝素、阿斯匹林等)
(6)密切观察病情变化,发现危险心律失常及并发症及时通知医生
处理。
(7)预防便秘,可用缓泻药。
(8)遵医嘱配合溶栓、PTCA等治疗。
(9)低热量流质饮食,避免过饱。
4.患者女性,48岁,患有风湿性心脏病14年.两周前曾发生上呼吸道
感染,之后心慌,乏力,气短逐渐加重,日常生活活动即引起呼吸困难,
并咳出白色泡沫样痰。入院后诊断为风心病,左心功能不全。请写出
该病人的主要护理诊断,并列出相应的护理措施。
护理诊断:
气体交换受损:与肺淤血影响气体交换有关
护理措施:
(1)嘱病人卧床休息,取半坐卧位,协助生活护理。
(2)氧气吸入
(3)遵医嘱使用治疗心衰及抗感染药物,观察药物疗效及不良反应。
(4)给高蛋白、高维生素、适当热量,易消化饮食,避免进食易产
气食物,如豆类、萝卜等。
(5)教病人有效咳嗽,保持呼吸道通畅。
(6)密切观察病情变化,注意用药、用氧疗效。
(7)教病人避免诱发心衰的诱因。
5.患者男性,57岁,2年前诊断为原发性高血压。血压的控制一直
不理想。最近一次测量血压值为165/105mmHg。病人自述高血压病并
未给他带来很多不适。当头痛,心悸等症状出现时,他会服用医生开
的降压药。随着症状好转,他常常熬夜加班工作。没有运动锻炼的习
惯,嗜烟,偶饮酒。根据以上资料,你认为该病人最主要的护理诊断
是什么?并请针对此护理诊断做出护理计划。
护理诊断:
知识缺乏:缺乏高血压病防治知识
或:
执行治疗方案无效:与有关高血压疾病防治知识缺乏有关
护理措施:
评估病人对高血压病的认知程度及相关知识背景。
采用多种形式使病人了解高血压病危险因素、临床表现、并发症及治
疗预防知识。
和病人一起,制定针对病人情况的综合治疗护理计划。
饮食
戒烟,控制饮酒
规律生活,保持情绪稳定
适当运动
遵医嘱使用降压药物
定期监测血压
教病人及家属监控计划执行情况
定期复诊,调整治疗护理计划
6.有一临床诊断肺脓肿病人有大量脓痰,拟进行体位引流,你应如
何护理?
(1)评估病人肺脓肿的部位,以便采取适当的引流体位;评估病人
的年龄、性别、营养、体力情况;评估病人呼吸道症状,痰液情况;
评估病人自理及治疗配合情况;评估病人有无体位引流禁忌症。
(2)引流前采取必要的辅助治疗措施如湿化呼吸道等;引流过程中
可叩背协助痰液排出。
(3)选择合适引流时间,一般在餐前进行,每日2~3次,每次持续
约5~15分钟,不超过30分钟。
(4)引流过程中注意观察病人反应,如有异常立即停止操作。
7.治疗哮喘的药物包括哪两类?每类药物中常用的药名(至少两种)
及给药途径是什么?
治疗哮喘药物包括支气管舒张剂和抗炎药两大类。
(1)支气管舒张剂:
药物种类 作用机制 常用药物 给药途径 副作用
β2受体(+) 作用于支气管平滑肌 沙丁胺醇 吸入 心悸
β2受体,缓解痉挛 特布它林 口服、静脉 肌颤
茶碱类 抑制磷酸二酯酶活性 氨茶碱 口服、静脉 消化
道
拮抗腺苷作用 心律
失常
抗胆碱药 抑制M受体,缓解 异丙托溴胺 吸入 口苦
支气管平滑肌痉挛 口
干等
(2)抗炎药
糖皮质激素 抑制气道变应性炎症 倍氯米松 吸入 二
重感染
布地奈德
地塞米松 静脉
白三烯受体抑制剂 抑制白三烯受体 扎鲁司特 口服 胃肠
道反应
抑制炎症反应
预防用药
色苷酸二钠 肥大细胞膜稳定剂 口服
酮替芬 H1受体拮抗剂 口服
8.患者男,50岁,油漆厂技术员,多年与苯接触密切,3个月来自
感乏力,经常头痛,去医院就诊,经血液及骨髓检查确诊为再障,由
于血小板20X10 9/L而急诊入院,请写出威胁病人生命的护理诊断—
—潜在并发症:脑出血的预期目标,护理措施及评价。
护理诊断:
潜在并发症:脑出血
目标:护士能及时发现脑出血先兆,及时通知医生并配合处理
护理措施:
嘱患者多卧床休息,头部少活动。
避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。
观察有无脑出血先兆,如剧烈头痛、恶心呕吐等。
遵医嘱用药。
一旦发生颅内出血,应立即采取如下措施:
使患者头偏向一侧,随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通
畅;
开放静脉,按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液;
观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。
评价:
病人住院期间未发生脑出血。
9.患者女性 ,24 岁 , 计算机程序员 , 近日连续加班后出现乏力、
心慌、失眠、怕热、多汗、左眼胀痛而入院 , 查体 :T37.8 ℃ ,P100
次 /min,R22 次 /min,BP120/70mmHg,身高 170cm, 体重 45kg, 神
志清 , 左眼突出明显 , 甲状腺 II度对称性弥漫性肿大 ? 左上极
有轻度震颤及血管杂音 , 双肺 ( 一 ), 心率 100 次 /mim, 律齐 ,
未闻及杂音 。腹(—)。双手、舌细震颤。测甲功示 :FT3↑,FT4↑ 、
TSH测不出 , 血 TSAb( 十 ) 、 TRAb(+) ,初步诊断为 : 甲状腺功
能亢进症 ,Graves 病 O
(1) 该患者目前最主要的护理诊断 ( 护理问题 ) 及其主要护理
措施。
(2) 入院后患者使用丙基硫氧嘧啶治疗 , 护士应作用药指导的
主要内容 。
答:
护理诊断:
营养失调:低于机体需要量:与甲状腺激素分泌过多引起机体代
谢紊乱有关
睡眠型态紊乱:与甲状腺激素分泌过多导致神经兴奋性增高有关
知识缺乏:缺乏疾病防治知识
护理措施:
饮食:给高蛋白、高热量、高维生素,易消化少纤维饮食为原则。
增加进餐次数,多吃水果,避免辛辣刺激、粗纤维食物;避免富
含碘盐食物;避免兴奋性饮料;保证入量,多饮水。
休息:促进身心休息,减少消耗,病室应安静,避免强光和噪音
刺激刺激.
健康教育:讲解疾病知识、饮食原则、突眼的防护办法以及坚持
按医嘱用药的意义;合理安排生活,保证充足营养,避免过度劳
累、精神刺激、感染等;教育病人引起甲状腺危象的诱因、先兆
症状等,有情况及时就诊。
病人用丙基硫氧嘧啶治疗时注意事项:
用药后6~8周症状明显改善,逐渐减量,维持达1~1.5年
注意药物不良反应:如粒细胞减少、肝功能损害、药疹等。治
疗开始后定期检查血白细胞计数及分类计数,如白细胞小于
3.0×10 9/L或中性粒细胞小于1.5×10 9/L应考虑停药.
10.男性60岁,吸烟40年,既往糖尿病史5年,春节与家人聚餐,
情绪激动时,突然跌倒,意识丧失,呼吸变深成鼾音,颈软无抵抗,
作侧肢体瘫痪,肌张力低下,急诊以急性脑出血收入院。目前为明确
诊断,应首先进行的检查项目是什么?该患者最需要警惕的并发症是
什么?针对该并发症,写出一个主要护理诊断和护理措施。
答:
首先应检查的项目为:头颅CT检查。
潜在并发症:脑疝
护理措施:定时监测生命体征、意识、瞳孔的变化,评估有无脑疝的
先兆表现:剧烈头痛、喷射状呕吐、烦躁不安、血压升高、脉搏减慢、
呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重。如发现异常情况,立即
报告医生。
呼吸系统 1 (1) 医疗诊断 肺炎链球菌肺炎 诱因 较强体力劳
动后受凉 进行的检查 血常规、细菌学检查、X线检查 (2)初步
诊断致病菌为肺炎链球菌 (3)首选药物为青霉素G 疗程 抗
生素疗程一般为5-7天,或热退后3天停药,或用静脉给药改为口服,
维持数日。 (4)主要护理诊断 体温过高 与肺部感染有关 清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液粘稠、胸痛、咳嗽无力等有
关。 潜在并发症 感染性休克 护理措施 体温
过高 ①病情观察②休息与环境③饮食④高热的护理⑤口腔护理⑥用
药护理 清理呼吸道无效 ①病情观察②环境与休息③饮
食④促进有效排痰:有效咳嗽、气道湿化、胸部叩击、体位引流、机
械吸痰⑤用药护理 潜在并发症 感染性休克 ①病情监测
②感染性休克抢救配合:体位、吸氧、补充血容量、用药护理 2(1)
PPD实验强阳性 (2)痰结核分支杆菌检查 是确诊肺结核最特异的
方法,也是制定化疗方案和考核疗效的主要依据 影像学检查 X
线胸片可以早期发现肺结核,用于诊断、分型、指导治疗及了解病情
变化。胸部CT检查能发现微小或隐蔽性病变、了解病变范围及肺部
病变鉴别。 (3)浸润型肺结核 据此胸片可以判断出有无活动,用
结核分枝杆菌检查可以判断是否具有传染性 (4)主要护理诊断 知
识缺乏:缺乏结核病治疗的相关知识 营养失
调:低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 潜在并发症:大咯血、窒息 (5)健康指导 疾病预防指导①控制传
染源②切断传播途径③保护易感人群 疾病知识指导 用药指导与病情监测 3(1)存在酸碱失衡 (2)呼吸衰竭 需要完
善动脉血气分析、影像学检查、肺功能检查等检查 (3)治疗措施 ①
保持呼吸道通畅②氧疗③增加通气量、减少CO2潴留④抗感染⑤纠正
酸碱失衡⑥病因治疗⑦重要脏器功能的监测与支持 (4)潜在并发
症:重要器官缺氧性损伤 ①体位、休息与活动②给氧③促进有效通
气④用药护理⑤心理支持⑥病情监测⑦配合抢救 清理呼吸道
无效:与呼吸道感染、分泌物增多或粘稠、咳嗽无力及大量液体和蛋
白漏入肺泡有关 ①保持呼吸道通畅,促进痰液引流②痰的观察与记
录③应用抗生素的护理
六、应用题: 患者男性,60岁,高血压病10年,因昨夜12点突
然阵发性呼吸困难,端座位,面色苍白,口唇 紫绀,出汗多,咳嗽,
可粉红色泡沫痰,急诊入院。体检:血压210/120mmHg心界向左下明
显扩大,心率120次/分,律齐,两肺满布湿罗音及哮鸣音。 分析:
1、写出最可能的医疗诊断。 2、写出2个主要护理诊断及护理措施。
1、高血压心脏病 窦性心律 心脏扩大 急性左心衰 2、①气体交换受损:与急性肺水肿有关 ②活动无耐力:与急性左心衰有关 措施: ①病情观察:注意血压、脉搏、呼吸、口唇青紫、肺部罗音及哮鸣音情况;咳嗽、咳痰情况;治疗、护理效果。②半坐位,两腿下垂,协助排痰。③保持安静,遵医嘱皮下注射吗啡。④高流量吸氧,并给予酒精湿化氧气。⑤药物护理:使用利尿剂时注意记录出入量及电解质情况;使用扩血管药注意血压、控制滴数;静点西地兰注意心率变化。⑥心理护理。⑦出院指导:说控制只血压的重要性,坚持服
药,低盐饮食,心情愉快,避免再发。
六、应用题: 患者男性,32岁。18岁时因多食、多饮、多尿,血糖增高,诊断为糖尿病。长期口服降糖灵2片/次,tid,同时皮下注射正规胰岛素24u/d。1个月前因血糖正常、尿糖阴性,自行停止注射胰 岛素。最近1周来食欲明显减退,极度疲乏与口渴,有时有恶心、呕吐。今晨起床四肢厥冷,呼吸加速。来院急诊。测血糖21mmol/L,尿糖(┼╁╁╁).血酮l.96mmol/L,尿酮阳性,CO2结合力10mmo]/L,Ph7.29,动脉血氧分压9.9kPa,CO2分压18.5kPa,血白细胞16×109/L。立即给予抢救并收入院。护理体检:T 36.9℃,P 120次/min, R 30次/min,BPl6/10kPa。倦睡,形体消瘦,呼气有烂苹果味.皮肤黏膜干燥,眼球下陷,瞳孔等大等圆,两侧对称,角膜反射与瞳孔对光反射存在。心肺阴性,腹部与神经系统检查无异常发现。四肢湿冷,活动度正常。请问: (1)列出该患者目前存在的护理诊断? (2)根据临床表现与辅助检查应诊断为什么疾病? (3)应
采取哪些紧急护理措施?
1)护理诊断有:①酮症酸中毒:与擅自停用胰岛素有关;②营养失调:与体内糖、脂肪、蛋白代谢 紊乱有关;③知识缺乏:与未接受系统相关知识的教育有关;④有应激的危险:与机体抵抗力有关;⑤体液不足:与大量失水、呕吐有关。 (2)应诊断为I型糖尿病,并发酮症酸中毒。 (3)应采取的护理措施:①准确执行医嘱,确保液体和胰岛素的输入。液体入量必须在规定的时间内 完成。胰岛素用量必须准确和及时;②病人绝对卧床休息,注意保暖,预防褥疮和感染;③严密 观察和记录病人神志状态、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、脉搏、心率及每日出入液量等变 化;④在输液和胰岛素治疗过程中,需每l-2h留标本送检尿糖、尿酮、血糖、血酮、血K+、血Na+ 。
六、应用题: 男性,25岁,因发热、咳嗽伴右侧胸痛2天就诊。患者病前曾遭雨淋。目前痰量不多,易咳出。既往体健。体查:T390C,R24次/分,P92次/分,BP13.3/9.3kPa(100/70mmHg),神清,急性热面容,口角有单纯疱疹,右下肺呼吸运动减弱,叩诊浊音,闻及支气管呼吸音及少量湿罗音,深吸气时有胸膜摩檫音,心(一),血白细胞15×109 /L,中性粒细胞0.80, 胸片:右下肺大片浸润阴影. 问题:1、该患者的医疗诊断? 2、提出最主要的两个护理诊断并列出
主要护理措施。
1、右下肺炎 2、(1)体温过高:与肺炎有关 (2)疼痛:与渗出性胸膜炎有关 3、护理措施;①病情观察,重点是体温、咳嗽、咳痰、胸痛以及肺部体征的变化;②按医嘱留取合 格痰标本,协助完成其他有关检查;③药物应用的护理;④高热护理,一物理降温为主,嘱病人 多饮水;⑤胸痛的护理,嘱患侧卧位以减轻疼痛,告之疼痛原因,随抗生素治疗,疼痛可很快控制,如疼痛加剧,随时
与医生联系,共同采取措施缓解疼痛。
六、应用题: 男性,20岁,学生,因低热、乏力1个月,气短2周入院。体查:T370C,气官偏左,右侧呼吸运动减弱,叩浊,呼吸音减弱,未闻罗音,心(-),腹(-)。X胸片:右侧中下肺野呈现大片均匀致密 阴影,弧形向上,PPD试验2单位,硬结1㎝。病后患者乐观,已开始用HRE联合化疗,认为自己年轻,病情会很快恢复,用1-2个月药已足够。 问题:1、写出2个最主要护理诊断。 2、
针对护理诊断知识缺乏,你应采取哪些护理措施?
应用题: 1、①低效性呼吸型态 与右侧胸腔积液有关 ②知识缺乏 不了解肺结核化疗的长期性 2、①督促患者按每日口服HRE化疗,并注意消化道反应、视觉变化、肝功能变化;②高诉病人胸腔 穿刺的意义及大致过程,协助完成抽液治疗;③告诉患者及家人肺结核
的治疗原则,尤其强调全程化疗的意义。
应用题: 某女,38岁,诊断为甲亢6年,未长期坚持服药,近1月来家庭不和,昨晚突然出现烦躁不安、 高热、呕吐、大汗、心率加快、血压骤升。 1、你认为可能发生了什么征象? 2、写出主要
的护理措施。
甲亢危象 2.①避免各种诱因;②监测病情,及时发现,及早处理,防止病情加重;③注意出入水量平衡,遵医嘱进行静脉补液治疗,纠正水、电解质紊乱;④积极进行降温处理;⑤及时准确按医嘱给予大量抗甲状腺药物,以降低血中甲状
腺激素水平。
某女青年,因畏寒、发热,伴尿频、尿急、尿痛1天住院,体温39.20C ,急性病容,,烦躁不安, 双肾区轻度扣击痛,入院诊断为急性肾盂肾炎.。 问:1、列出该患者的护理诊
断。 2、说出收收集中段尿细菌培养的正确方法。
1、①体温过高:与泌尿系感染有关 ②疼痛:与膀胱刺激症、腰痛等泌尿道症状有关 2、①在应用抗生素药之前或停用抗菌药5天后留取尿标本;②宜收集清晨第一次尿标本;③留取尿 标本要严格无菌操作,先充分清洗阴部,然后留取中段尿置于无菌试管内,并在1小时内作培养,
冷藏保存。 或