认知行为理论:个案分析(2)

认知行为理论:个案分析

案例：老张，四十五岁，已婚，育有二子，原为餐厅的大厨师，因为经济不景气，在加上年纪比同事大许多，所以遭到老板解雇，老张的太太为家庭主妇，老张失业后，顿时无法支应家人的生活所需，所以显得非常忧郁、无助、日见消沉、退缩，觉得是自己无能才会失去工作，所以整天待在家里沉思、抑郁寡欢，且认为家人一定觉得自己没用而更加低落，老张的太太因而代老张到精神科挂号，经医师诊断为轻度的忧郁症。

一、何谓忧郁症

（一）症状

忧郁（Depression）是一种因无法抗拒悲伤、无价值、自疑、挫折、罪恶感等感觉而显现出来的情绪失调，应玉症患者会出现食欲不振、性欲，及注意力无法集中、南以下决定等症状，同时也会感到沮丧、和缺乏勇气，个人的自尊陷入低潮。忧郁症的人深层的演变结果通常会开始想自杀，此外，失眠及说话和走路开始迟钝也是忧郁症患者普遍的现象，在最严重的情况下，病人会因为拒绝活动、吃饭或说话而卧病在床。

忧郁症的症状最起码的外显行为是：对大部分的活动不感兴趣，伴随著郁闷或持续不安的情绪。并至少出现下列徵候中的四种，而且症状至少持续两个星期（医学百科,民国77年）：

1. 胃口不佳，同时体重减轻；或胃口很好，体重大幅度增加。

2. 失眠或睡眠过多。

3. 心理动作（只经由心理支配的行动），方面的活动增加或减少。

4. 对一般性的活动不感兴趣或感觉不快乐，性欲降低。

5. 没有活力，容易疲倦。

6. 感到不满足、自责，和极端或不适当的罪恶感。

7. 思考力衰退，注意力不能集中，优柔寡断。

8. 会依在地想到死亡和自杀，并开始产生死亡的意念和自杀的意图。

上述这些徵候须经合格的精神科医师诊断，始能确认其症状并诊断为忧郁症。

（二）分类

陆汝斌（民国77年）认为忧郁正可分为次发性忧郁症和原发性忧郁症：

1. 次发性忧郁症 此种忧郁症是由生理疾病所引起，例如脑炎、脑中风、内分泌失调、贫血、癌症等疾病都会造成忧郁症，因此治疗这类病人要先了解病因。

2. 原发性忧郁症

（1） 有明显诱因：及个体受到刺激、打击超过他性格所能承受的范围，因而发病，例如联考失败、失去工作等会造成个体的忧郁性精神官能症。（2） 终生型态的：由性格所造成的，天生忧郁性格者，循环情绪性人格异常。 （3） 与体质，遗传有关的： a. 躁郁症忧郁症 b. 更年期忧郁症，，，

（三）成因

造成忧郁症的原因有三种：

1. 与体质、遗传有关的内因性忧郁症。

2. 与生理疾病有关的忧郁症。

3. 引起忧郁症的心理因素

根据卫生署所编印的忧郁症一书，将心理因素分为下列几种：

失落 当一个人失去他所珍惜或心爱的人、事、物时会造成忧郁现象，例如亲人死亡或离别、失恋、失业、房屋钱财或名利地位的损失等。失落对每个个体的影响并不相同，要视所失落之事物对个体的意义而定，只有过分严重或持续太久影响日常生活时，才可视为忧郁

症。 自尊心受损 指的是一个人主观上觉得自己的面子受损，有失尊严，例如竞争失败、遭受批评侮辱等。同样地失败或批评对每个人的造成的影响也不同，对他人反应较敏感者，自我要求太高也比较容易因受挫而忧郁。 怨恨或攻击冲动内射 当一个人受到别人的侮辱、侵犯、责罚而感到不平或愤怒，却因为某些理由无法向对方表达时，只得把愤怒或攻击的冲动转向自己，结果造成自怨自艾的忧郁状态，一般而言，个性内向或是歇斯底里的人较易如此。 负向的认知 有些人对事件总是持消极、负向、悲观的想法，遇到不顺利时，就归因於内控、稳定、广泛的因素，这样的人认为自己就是常常遭遇挫折与不幸，并且认为这些挫折与不幸都是自己造成的，因而产生无助绝望的感觉而造成忧郁。

二、将认知理论使用在忧郁症患者之原因

（一）近年来最引人注意的是以认知层面来诠释忧郁，这种趋势有许多重要的原因：

1. 认知理论的发展与应用，部分认知学者将其理论运用在忧郁的解释上，并得到良好的成果（陈锡铭,民国81年；Pace ＆ Dixon,1993）。

2. 认知疗法在忧郁治疗上的成效卓越，依各种认知理论所发展出来的治疗方法，对忧郁症患者的治疗及复发比率降低得到极佳的实用价值（曾瑞真,民国81年）。

3. 各种有关认知的变项在忧郁形成的历程上所扮演的重要角色，使许多学者投入此领域的研究，进而丰富了认知理论的内涵。

（二）Abramson 等人（1998,1990）指出认知取向的研究者之所以热衷於此，有四个重要的原因：

1. 认知治疗展现了相当的疗效，可见认知理论的确有其临床的价值。

2. 认知心理学与认知社会学谓忧郁的认知理论提供了良好的发展基础。

3. Beck的理论指出忧郁的个体不仅作负向思考，且会系统误解或扭曲事实，为了解忧郁的本质提供良好的研究方向。

4. 认知忧郁理论在研究上可以做实证的探讨。

三、分析

问题的成因 1.认知治疗认为忧郁症患者对自己、世界及未来都抱持著负向的观点，患者对情境事件的叙述，会迅速地运作非理性的思考，形成错误的自我对话，案例中老张就是有许多非理性的思考，如「一定是我不好所以被老板炒鱿鱼」、「家人一定觉得我很没用」等。

2.老张员为众人景仰的大厨师，在其生活经验中将成功的标准定的很高，也努力的去迎合这些标准，因此任何事情不是成功就是彻底的失败，用这种成功—失败的不合理的「二分法」来衡量每个情境，形成了不合理的自我评价，所以一但他失去了赖以维生的工作之后，便自认为是一个彻底的失败者。

3.老张的认知偏差引起了他的负向情绪，这种忧郁的情绪反应影响他对事件的思考，因而产生偏差的知觉和回忆，经此恶性循环，造成他总是不停的回顾及记忆遭到解雇的失败，而不敢再踏出家门重新找工作，结果认知更加偏差，直至忧郁的地步。 治疗目标 1.主要目标是协助老张克服认知的盲点、模糊的知觉、自我欺骗及不正确的判断，以改变其认知中对现实的直接扭曲或不合逻辑的思考方式，例如「一定是我不好所以被老板炒鱿鱼」、「家人一定觉得我很没用」等。

2.破除老张对於成功—失败的错误二分法，使其有一个适当之自我评价。 处遇计划 Beck认为认知治疗法对终日生活在悲观的忧郁症病人特别有效，他假设个案能审视他们自己的想法，许多个案尤其是忧郁症的病人，常沉浸在自己所建构的世界中，对忧郁症的个案来说，这些建构就是他们用来评定世界的参考，因此，治疗者的工作就是改变他们个人的建构，以期个人的行为也会因而改变。因此可将Beck的认知治疗法应用在老张的案例中，其步骤如下：

（1）教导当事人认识不适应的观念 社工员可透过会谈的过程中，澄清老张的非理性思

考，帮助老张学习挑战非理性思考的方式。 （2）进行个体报告事件及情绪反应之间的「填空活动」 社工员带领老张认识他的错误认知，如「一定是我不好才会被老板解雇」，是如何影响他的情绪，使得他日益消沉，终至患忧郁症，所谓填空活动及是在错误的认知和情绪反应之间，社工员帮助案主填入一个健康正向的想法，以打断案主负向认知的恶性循环。 （3）隔离与去个人中心化的技术 社工员和老张以客观的方式讨论事件的情境，如带领老张察觉失业并非全然出於个人的因素，可以让老张阅读一些统计资料，使他了解经济不景气才是造成失业问题的最大主因，而非单纯的个人因素，如此以建立老张再度就业的勇气，另一方面亦可给予老张职业谘询，透过转介就业服务中心，帮助他二度就业。 （4）获取可靠的结论 老张错误的认知「家人一定觉得我很没用」的部分，可透过家人正面的鼓励与回馈，表露家人对老张的关怀和爱意，使得老张觉知到心理历程的推论并不等於外在实际的事件。（5）改变规则 透过上述的步骤，社工员带领老张发现其认知上的谬误，并积极加以改变，使得他能够合理地适应社会生活的压力。 可能的限制 1.案主的认知可能是根深蒂固，难以在短期内改变，所以治疗时间可能会很漫长。

2.认知治疗者须有相当之实务经验与社会历练，否则无法取的案主的信服，近而影响治疗的效果。

3.案主的现实感不能太差，否则认知治疗无法发挥其治疗的效果，而未能解决其问题。