[人禽流感]

人禽流感流行病学史

禽流感病毒是指A型流感病毒，根据其毒力的特点，分为高致病性禽流感（HPAI）病毒和低致病性禽流感（LPAI）病毒，HPAI病毒的感染可导致大量禽类在24h～7d内死亡，而LPAI病毒的感染则很少引发禽类严重的疾病。目前，所有HPAI病毒都属于A型流感病毒中的H5、H7和H9亚型。

近年来，世界各地由高致病性禽流感（HPAI）病毒引起的禽流感疫情此起彼伏：1997年，中国香港发生禽流感，有12人感染H5N1型禽流感病毒，其中6人死亡。1999年3月至11月，英国伦巴第地区暴发禽流感，感染鸡群100%发病，3天之内死亡率达90%。直到2000年3月，1300万只染病家禽被捕杀。2002年10月，美国加州暴发禽流感，美国政府投入1500万美元资金和1500名防疫人员，仍未能有效控制，当年12月疫情扩散到内华达州和亚利桑那州。到2003年3月25日，仅加州就销毁326万多只鸡。2003年4月，荷兰发生H7N7型禽流感，人类感染者达80人，并出现了死亡病例。 特别是从2003年12月至2006年9月8日，WHO公布的实验室确诊人感染H5N1 HPAI病毒的病例已经高达244例，其中已经死亡143例，病死率为58.67％[1]。 同时我们国内的情况也不容乐观，自从2005年10月16日首次报告人感染H5N1 HPAI病毒的确诊病例以来，截止于2006年9月8日，已经确诊人感染H5N1 HPAI病毒的病例为21例，其中已经死亡14例，病死率为66.67％[1]。随着禽流感疫情的进一步发展，人感染H5N1 HPAI病毒的病例数和病死人数还可能有所增加，因此，我们面临的形势非常严峻。目前，全球各国政府、相关国际组织及各国的卫生部门都已经行动起来，密切关注着禽流感疫情的发展，密切监测着人感染禽流感病毒疫情的动向,为随时可能发生的人感染H5N1病毒的流感大流行进行着人员、物资、设备、药品、疫苗等方面的准备工作。

在此关键时刻，对过去发生的有关人禽流感的恢复病例和病死病例，从流行病学角度进行全面系统地分析，归纳总结其中的流行病学特征，这对于充分应对随时可能发生的人感染禽流感病毒的流感大流行无疑具有十分重要的意义。

⒈人感染禽流感病毒的认识过程：

⒈⒈ 国外情况：

美国分别于1959年从人感染禽流感病毒的患者中分离到高致病性禽流感病毒（HPAI）H7N7亚型、于1978年～1979年从人感染禽流感病毒的患者中分离到低致病性禽流感病毒（LPAI）H7N7亚型；英国也于1996年从人感染禽流感病毒的患者中分离到低致病性禽流感病毒（LPAI）H7N7亚型；美国又于2002年～2003年，从人感染禽流感病毒的患者中分离到低致病性禽流感病毒（LPAI）H7N2亚型；荷兰于2003年，从人感染禽流感病毒的患者中分离到高致病性禽流感病毒（HPAI）H7N7亚型；加拿大于2004年，从人感染禽流感病毒的患者中分离到高致病性禽流感病毒（HPAI）H7N3亚型，在这些人感染禽流感病毒的患者中仅出现死亡病例1例。

但是自从2003年7月以来，随着东南亚、东亚及西亚许多国家高致病性禽流感疫情的不断暴发与蔓延，越南、泰国、柬埔寨、印度尼西亚、土耳其等国家向WHO报告的人感染禽流感病毒的病例数和病例病死数在不断攀升，从2003年12月至2006年9月8日，WHO公布的实验室确诊人感染H5N1 HPAI病毒的病例已经高达244例，其中已经死亡143例，病死率为58.67％[1]。

⒈⒉国内情况：

1997年5月，香港地区发现1例儿童因感冒发热住院，久治不愈，10余天后由于多脏器功能衰竭而死亡，后经过美国CDC及荷兰实验室确证，该儿童患者因感染H5N1 HPAI病毒而死亡，该儿童患者是世界上首例经过实验室确证的人感染H5N1 HPAI病毒的患者[2，3]，随后，又相继散发出现了17例感染H5N1 HPAI病毒的感染者，其中又出现5例病死病例[4]。2005年10月湖南省湘潭市出现两例人感染禽流感病例，这是国内首次经过中国疾病预防控制中心确诊的人感染禽流感病例[12]。随后，各地陆续出现了多起散发病例[13]，截止于2006年9月8日，我国已经确诊人感染H5N1 HPAI病毒的病例为21例，其中已经死亡14例，病死率为66.67％[1]。

⒉人禽流感的流行病学特征：

⒉⒈家庭内传播，聚集性发病：Ungchusak K等对2004年8月末发生在泰国的一家三人感染H5N1病毒的人感染禽流感病例进行了研究分析。首例死亡病例是一位11岁的女孩，发病前曾经暴露于存在濒临死亡家养鸡的外环境中；其26岁的母亲，在未进行有效防护的条件下，在医院对其护理了16～18h，3d后发病，不久便因呼吸衰竭而死亡；其32岁的姑妈，由于同样的原因而发病，后因治疗及时，痊愈出院。Ungchusak K等认为，首例死亡病例的母亲是由该病例传染的，首例死亡病例的姑妈，是由该病例的母亲传染的[5]。同样，越南在2004年也发生了人感染禽流感病毒在两个家庭内传播，聚集性发病的个案[6]。由此可见，由于人感染禽流感属于呼吸系统急性感染，再加之人们防范意识不强，没有遵守相关规定，没有采取相关有效的防护措施，因此，人感染禽流感病毒的发病仍然呈现家庭内传播，聚集性发病的特点。

⒉⒉突破种间屏障，传播能力大为增强：过去大部分学者认为，禽流感病毒不能直接感染人类，也不能在人体内进行有效的繁殖。自从1997年以来，发生的高致病性禽流感（H5N1、H9N2、H7N7）相继直接感染人类的病例表明，禽流感病毒已经发生进化，突破种间屏障，传播能力大为增强，禽流感病毒正在逐步演化为人禽流感病毒，但是，最新的分子生物学研究表明，目前的高致病性禽流感（H5N1）尚不具备人传染人的感染能力[10]。

⒉⒊跨海越洋，传播距离远：禽流感病毒可以感染人、猪、马、虎、美洲豹、猫、哺乳类水生动物（例如海豹和鲸）、野生水禽、候鸟和家禽等多种动物[10]。特别是感染禽流感病毒的候鸟，它们跨海越洋，长途迁徙，它们所到之处，到处留下它们的排泄物和死亡的尸体，这些严重的传染源，往往严重地污染当地的江河湖泊和植被环境，往往引发当地禽流感疫情的暴发。由于人类普遍对人感染禽流感病毒缺乏免疫，因而当地禽流感疫情的暴发，常常会导致当地人感染禽流感病毒的发生。因此，人感染禽流感病毒的疫情也往往呈现跨海越洋，此起彼伏，传播距离远的特点。

⒉⒋城乡一体防控，传播速度受限：在全球各地报道的人感染禽流感病毒疫情中，虽然有的城市近郊乡村发生人感染禽流感病毒疫情，但是城市城区很少受到波及，这与2003年发生SARS疫情的情况有着很大的不同。这可能是全球各地汲取了防治SARS的经验和教训，各国政府、相关国际组织及各国的卫生部门、农业部门、动物防疫部门，相互协调，互为配合，进行广泛的情报交流与技术合作，建立了步调一致、城乡一体的防控体系。

⒉⒌与动物疫情相伴，传播途径多：禽流感病毒可以感染候鸟和家禽等多种动物，它们的排泄物和死亡的尸体，往往严重地污染当地的江河湖泊和植被环境。吸入受到高浓度禽流感病毒污染的灰尘或者气溶胶、饮用受到高浓度禽流感病毒污染的水、到受到高浓度禽流感病毒污染的水中洗澡或者游泳、食用未彻底洗净消毒的瓜果蔬菜（施用未经处理含有高浓度禽流感病毒的家禽粪便作为肥料）等都有可能引发人感染禽流感病毒的发生[11]。

⒉⒍预防措施到位，医源性感染少：WHO国际禽流感调查组对越南河内参与救治人感染禽流感病毒患者的国家儿童医院的医疗卫生工作人员进行了流行病学调查和血清学检测，未发现医疗卫生工作人员被H5N1病毒感染[8]。对参与救治人感染禽流感病毒患者的越南胡志明市儿童医院的医疗卫生工作人员进行的类似的调查研究，也未发现医疗卫生工作人员被H5N1病毒感染[9]。截止于2006年9月8日，我国已经确诊人感染H5N1 HPAI病毒的病例为21例，但是也发现参与救治的卫生工作人员被H5N1病毒感染。由此可见，经过参与防治SARS的锻炼与洗礼，医疗卫生部门已经普遍增强了防范意识，严格遵守了相关规定，认真执行了相关的操作程序，严密地采取了相关的防护措施，因此，预防措施到位，医源性感染少。

⒉⒎未发现存在与SARS相似的超级传染源：自从人类发现禽流感病毒以来，全球各地已经有多起人感染禽流感病毒病例的相关报道，并且出现了多起病情严重的死亡病例。特别是从2003年12月至2006年9月8日，WHO公布的实验室确诊人感染H5N1 HPAI病毒的病例已经高达244例，其中已经死亡143例，但是未发现存在与SARS相似的超级传染源。

⒉⒏城市近郊乡村疫情比城市疫情严重：现在是一个全球化和信息化的时代，疾病的传播速度比以往快得多，而且疾病往往容易超越其本身而引发人们的心理恐慌，再加上城市化进程加快，使城市人口集中地区更容易成为突发公共卫生事件的重灾区。

但是在全球各地报道的人感染禽流感病毒疫情中，城市近郊乡村疫情比城市疫情严重。这可能是由于大多数家禽养殖企业分布在城市近郊乡村，同时城市近郊乡村当地的居民也有养殖家禽增加个人收入的传统，特别是乡村城市一体化的发展更加促进了当地的居民养殖家禽规模，同时城市近郊乡村的良好的植被环境和便利的水域环境也吸引着迁徙的候鸟，这些综合因素增加了当地禽流感疫情发生的可能性。而城市近郊乡村当地的居民的禽流感防范意识、预防人感染禽流感病毒措施、医疗卫生条件等都与城市城区有教大的差距，这些众多的因素又增加了当地居民发生人感染禽流感疫情发生的可能性。

⒉⒐儿童、青壮年发病者多，病死率高：自从人类发现人感染禽流感病毒以来，全球各地报道的人感染禽流感病毒病例中儿童、青壮年发病者多，病死率高[13]。这种情况对

当地的社会稳定、经济发展造成了严重的影响，已经引起全球各国政府、相关国际组织及各国的卫生部门的高度关注。

⒉⒑存在隐性感染，具有高度的职业相关性：国外学者研究表明，人感染禽流感病毒存在隐性感染，而且具有高度的职业相关性，经过流行病学调查，发现，在不同的职业人群中，H5N1的抗体阳性率相差悬殊，分别为：家禽养殖业工作人员大约为10％，参与处理禽流感疫情的公务人员大约为3％，专门收治人感染禽流感患者病区的卫生工作人员大约为3.7％，而同一所医院普通病区的卫生工作人员大约为0.7％，人感染禽流感病毒患者的陪护人员最高，大约为12％[7]。由此可见，人感染禽流感病毒不仅存在着隐性感染，而且存在着感染的高危职业人群，这些 高危职业人群，在从事本职工作时，应该严格遵守相关规定，认真执行相关的操作程序，严密地采取相关的防护措施，最大限度地保护好自我，避免不必要的执业感染。

3.人禽流感疫苗

面对与日俱增的人禽流感对人类的威胁，人禽流感疫苗就是抗击禽流感病毒最力的武器。

目前，世界上还没有已经实现商品化的人禽流感疫苗。现在使用的普通流感疫苗不能预防由H5N1引起的人禽流感，但是世界卫生组织建议，在发现人禽流感疫情的地区进行普通流感疫苗接种，这样可以减少被接种者同时感染普通流感病毒和禽流感病毒的机会，从而减少普通流感病毒和禽流感病毒发生基因重组、形成可在人间大流行的人禽流感的机会。世界卫生组织防治禽流感项目主任克劳斯·施塔尔教授警告说，普通流感病毒和禽流感病毒的重组结合将会演变成为一种难以控制的全球性流行病。

现在，国际上已经有几个研究中心正在积极开展人禽流感疫苗的研制工作。我国的北京科兴生物制品有限公司和中国疾病预防控制中心共同开展了人禽流感疫苗的研制工作，目前已经完成了人禽流感疫苗的前期实验室研究和临床Ⅰ期实验研究工作，将他们研制的人禽流感疫苗命名为“大流行”，目前，他们正在抓紧进行该疫苗的Ⅱ期临床实验研究。

人类流行病学的发展历史证明，对于任何一种人间新近出现的传染病疫情，只要我们充分了解清楚其流行病学特征，准确把握其内在的流行规律，严密控制其各种形式的传染源，严格切断其多种渠道的传播途径，就可以基本上控制其爆发流行，大幅度地降低其发病率。

通过WHO在国际间广泛的情报交流与技术合作，通过各国政府的积极努力和全民参与，目前，全球人感染禽流感病毒的疫情已经得到了有效控制。

但是，2003年全球SARS流行的疫情教训不应该被我们所遗忘，我们应该时刻清醒地认识到新近出现的诸如SARS、人感染禽流感等这些疫情并没有远去，她们就在我们的身边，她们随时都有可能再次向我们扑面袭来，人禽流感、SARS以及人间新近出现或者可能出现的传染病仍然我们疾病预防控制工作的重中之重，防制她们的任务仍然十分艰巨，任重而道远，其中还有许多未知的流行病学问题和流行病学规律需要我们去探索、去发现、去认识、去掌握。

参 考 文 献

[1]WHO.Cumulative Number of Confired Human Avian Influenza A/(H5N1) Reporter to WHO[EB/OL].

http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/countr/cases_table_2006_09_08/en/index.html

[2]Centers for Disease Control and Prevention. Isolation of avian influenza A (H5N1) viruses from humans--Hong Kong,May-December 1997[J].MMWR Morb Mortal Wkly Rep,1997,46(50):1204-1207.

[3]Subbarao K,Klimov A,Katz J,et al.Characterization of an avian influenza A (H5N1) virus isilated from a fatal respiratory illness[J].Science,1998,279(5349):393-396.

[4]Mounts AW,Kwong H,Izurieta HS,et al.Case-contral study of risk factors for avian influenza A (H5N1) disease,Hong Kong,1997[J].J Infect Dis,1999,180(2):505-508.

[5]Ungchusak K,Auewarakul P,Dowell S,et al.Probable person-to-person

transmission of avian influenza A (H5N1)[J].N Engl J Med,2005,352:333-340.

[6]Hien TT,Liem NT,Dung NT,et al.avian influenza A (H5N1) in 10 patient in Vietnam[J].N Engl J Med,2004,350:1179-1188.

[7]Katz JM,Lim W,Bridges CB,et al.Antibody response in individuals infected with

avian influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household and social contacts[J].J Infect Dis,1999,180(6):1763-1770.

[8]Liem NT,WHO International avian Influenza Investigation Team,Vietnam,et al.Lack of H5N1 avian influenza transmission to hospital employees,Hanoi,2004 [J].Emerg Infect Dis,2005,11(2):210-215.

[9]Schultsz C,Dong VC,Chau NVV,et al.Avian influenza H5N1 and healthcare workers

[J].Emerg Infect Dis,2005,11(7):1158-1159.

[10]郭秀蝉，曾毅.禽流感病毒H5N1对卫生工作人员的危险[J].疾病监测，2006，21

（3）：162-166.

[11]王勇，何益新，李群等.一例人感染高致病性禽流感（H5N1）的流行病学调查[J].疾病监测，2006，21（3）：117-119.

[12]余宏杰，陈裕旭，舒跃龙等.中国大陆首例人感染禽流感病毒（H5N1）的调查与确认[J].中华流行病学杂志，2006，27（4）：281-287.

[13]李群，蓝雨，徐翠玲等.一例孕妇感染人禽流感病毒（H5N1）死亡的调查[J].中华流行病学杂志，2006，27（4）：288-292.