手术协议书

《手术协议书》----您敢签吗？

发表时间：2008-11-09 发表者：曹飞 (访问人次：889)

当外科医生认为某个病人的疾病采取手术治疗是最佳方法的时候，就会跟病人及其家属沟通，在手术前签署一份手术协议书。一些病人和家属对此很不理解。有人认为：既然你医生认为需要手术，我们绝对服从就是了，不需要签署手术协议书；也有人认为：手术协议书是医生和医院推卸责任的一种方式，是给病人和家属“下套”，万一手术出现并发症，医生和医院借此逃避责任。其实，以上对手术协议书的认识是错误的。平顶山市第一人民医院关节骨病科曹飞

手术协议书是“知情同意书”。现代法律观点认为：医生给病人作任何治疗之前，病人有完全的知情权和最终的决定权，否则就构成了侵权。手术前医生应该把病人的病情、手术原因、手术方式、手术过程中和手术后可能出现的风险意外等向病人或家属交代清楚，从而使医患双方对于手术达成一定的共识，手术协议书的签署是达成这种共识的标志。在签署前，要与医生充分沟通，了解清楚上述情况后再作出是否手术的决定。

手术协议书不是“免责协议书”。签署手术协议书时，一般医院都要求患方写上“要求手术”、“愿意承担手术风险”之类的语句。似乎是在设下“陷阱”。手术协议书并非法律意义上的免责协议书，并非医生的护身符。即使签署了手术协议书，当患方对手术有疑义时，仍可通过医学会作医学鉴定，或通过司法途径查询。若发现医生在手术过程中违反常规，使患者致残、致死，医生同样要负法律责任。所以，签署手术协议书时，完全不必紧张。

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浅议手术合同

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作者：黄绿云

单位：海南大学法学院

内容摘要：手术纠纷，经鉴定明确是院方过错的话，医院与患者所签的免责条款无效？医院的“手术合同”是否合理？患者签了字是否就可以免除医生的责任？ 几乎所有手术患者的家属最不愿回忆的事情就是为准备接受手术的亲人签署手术协议书。签吧，生怕亲人在手术中出现意外；不签吧，又怕亲人的病情被耽误，真是两难选择，就像签署生死契。本文是对手术合同的性质及适用情况的讨论。

关键词：手术合同 手术协议书 手术纠纷 医疗风险 无名合同 格式合同

许多患者对手术前签字这一做法不满。有人说，手术签字看似保障患者知情权，但患者的感受却是医院要把手术的风险推给患者自己承担。然而目前，手术中确实存在着现代医学难以克服的风险，医院用患者签字的方式告知手术中的风险，应该说是合理合法的。争议到底存在于哪里呢？下面将展开讨论。

一、简介手术合同

手术合同，即医疗手术协议，也称手术同意书。手术以对患者身体的局部破坏为代价，使其获得功能恢复、解除病痛以提高健康质量，手术既是医疗活动中治病救人的重要手段，也是产生医疗纠纷最集中的医疗行为。在医疗诉讼实践中，手术同意书是重要的医疗文书。

国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定：在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。卫生部出台的《病历书写基本规范》规定，手术应当由患者本人签署同意书。当患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应由其近亲签字。

二、“手术合同”称谓的来由

医患关系，广义上讲，既包括患者通过交费就诊的法律行为而产生的其与医院之间的权利义务关系，也包括我国行政法中强制医疗情况下的医患关系。前者占医患关系中的绝大多数，后者仅针对特殊人群（比如吸毒人群、艾滋病性病人群等）。本文所谓的医患关系专指前者，即患者正常交费就诊情况下产生的医患关系。

对医患关系进行法律定位，关系到解决医患纠纷的法律适用和举证责任的承担。据报道，医药改革后我国医院将分为

公立的非营利性医院和私立的营利性医院。前者是事业单位法人，后者是商事法人、商事合伙或从事医疗服务的个人独资企业。两类医院的组织形式和性质虽然不同，但他们与患者之间的法律关系都具有以下共性：

1、平等性。在法律关系中，医院和患者的主体法律地位是平等的，而非行政关系中的命令与服从的关系。

2、自愿性。医患关系的产生和终止体现了主体双方的意思自治。根据医疗改革的精神，患者不仅可以选择某个医院就诊，而且还可以选择某个医生为其诊治。患者与其家属可以自主决定是否接受医生建议，医生不能强迫病人就诊或手术，患者及其家属可以终止治疗或出院，医院不能强迫。

3、等价有偿性。医患双方对等的享有权利承担义务。医院提供医疗服务，患者则要支付相应对价。

总之，医患关系是医患双方在平等的基础上自愿按照等价有偿的原则产生的权利义务关系，这种关系属于民事法律关系，符合民事法律关系的特征。但是民事法律关系有多种，医患关系是怎样的一种民事法律关系呢？

笔者认为，医患关系可以认定为是一种合同关系，因为：合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。医患双方权利义务的产生、变更、终止过程，实际上就是双方意思表示一致的过程。医患关系作为合同关系，具有简略性和格式性的特点，这是由医疗服务的自身特点和专业性决定的。

作为医疗服务合同的手术合同，也称为手术同意书，其形式上采用格式化。作为无名合同，应适用《合同法》，《合同法》无规定的适用《民法通则》。

三、目前学术界对手术合同所持的两种不同态度

（一）医生： 签字是履行告知义务

“医疗手术协议是医院对患者就手术适应症、手术方法、难度及后果等各方面情况加以交代的一种必备的医疗文书，其提出是因为医疗手术的特殊性和复杂性。由于患者的体质、年龄及病况的不同，即使同样的手术也可能会在不同患者的身上产生不同的结果。” 北京宣武医院院长张建认为：“《手术同意书》列举的风险是临床实践证实客观存在的。医学的发展需要不断探索，只有医生放下包袱，大胆手术，医学才能进步。如果把所有的医疗风险都让医生承担，只允许成功，不允许失败，那么，医生将只好采取防卫措施，少做手术，最终危害的还是患者。”

合法的医疗行为才受法律保护。当发生医疗纠纷时，法院对手术的合法性进行审查，依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院不必要深究手术的合理性和适当性，一般只注重程序的合法性及形式要件的完备性。这样做一方面维护了司法权的严肃性，同时也维护了医师的执业权利，避免造成司法权与医疗机构及其医务人员民事权利的对抗与磨擦。

（二）律师： 免责条款不具有法律效力

“医疗手术协议实际上类似于一种格式合同，格式合同一般是由具有垄断地位和强势地位的一方来拟定合同内容，其内容不容许对方变更，另一方要么同意，要么走开。这种合同看似自由，签不签由你，医院并没有强迫，实质上它是以形式上的自由掩盖了事实上的不自由。但是从法律意义上来说，要从实际情况来判断手术协议书具不具备法律效力。” 华东政法学院教授傅鼎生认为，医院用病人家属签字的方式告知手术中的风险，应该说是合理的。但是，如果在手术中，由于医院的过错而造成病人损害的，就不能因病人家属已签字而可以免除责任。而对一些急危病人(如车祸重伤员等)，法律规定了医生救死扶伤的义务和特殊干预权，就算病人家属不签字，医生也必须进行手术。

太平洋世纪律师事务所姚根强律师介绍，《合同法》第41条规定，提供格式条款一方的，如果是免除自己责任加重对方责任或排除对方主要权利的，该条款无效；第53条同时规定，合同中对造成人身伤害的免责条款无效。由此可解释为，一旦发生医疗纠纷，如果手术协议书中有免责条款，在法庭上是站不住脚的，不具有法律效力。由于手术协议书是院方提供的，充满了专业术语，有时在签订时间上又比较紧迫，所以从合同双方应对等的角度看有一定的欠缺。解决方案可以先从健全法律、赔偿制度入手。而从长远来看，最彻底的解决办法还是增加整个医疗过程的透明度及对医护人员技术和医德的培养，只有这样才能真正明确责任并得到患者的理解。

四、手术合同在实践适用中存在的普遍问题

以下典型案例将可说明。

案例一、多项意外吓怕患者家属

看着已经顺利接受完手术正在康复的儿子，刘大妈提起手术前的签字过程依然心有余悸。据她称，儿子出车祸后小腿骨折，自己和丈夫都认为儿子做的是小手术，但到手术前签字的时候，医生拿过来两张纸让他们签字，一张是手术同意书，另一张是麻醉同意书。两张纸上罗列的都是手术可能出现的意外：“手术危险性：1.麻醉意外；2.DIC(大出血)；

3.休克；4.病情特殊手术中断；5.重大脏器衰竭；6.术野变异粘连剥离损伤周围组织；7.昏迷；8.死亡。”“术后并发症、后遗症：1.全身感染中毒；2.局部感染；3.瘘疝；4.组织粘连引起的合并症；5.水电解质平衡失调；6.昏迷(植物人)；7.DIC(大出血)；8.休克，衰竭；9.功能丧失(障碍)；10.死亡。”

刘大妈还没有看完，就已经哭出了声，虽然这些意外要选项填写，但是出现任何一种都会令他们难以承受。术后的刘先生说，其实小腿骨折的修复是个小手术，而且医生也反复对其父母说根本就不会有什么意外，但是看到这么多“死亡”、“休克”、“大出血”等恐怖的字眼，他的父母怎么也放不下心。在医生的催促下，最终刘大妈还是提起笔签了字。

刘大妈说，回想起当时签署手术协议书的感觉就像是与儿子生离死别一样。

案例二、选择保谁难倒“准爸爸”

11月10日，王先生的女儿降生。看到被护士抱出手术室的女儿，王先生心中的担忧和焦虑并没有减轻。妻子生产那天，医生为她检查后告诉王先生说：“胎儿位置不正，而且脐带绕颈，需要剖腹产，请你在手术报告单上签个字。”手术报告单的内容令王先生的心忐忑不安：“术中、术后大出血，失血性休克”、“新生儿窒息”、“术后伤口感染”、“术后3年内不能再孕”，最令他发怵的是上面还有一道选择题：如手术发生意外，是保大人还是保婴儿。王先生用哀求的口气问医生：“求求你们费费心，我都要！”医生说：“你不签字，我们就不能动手术。”王先生无奈还是签了字。

“我是名新闻记者，应该说还有些维权意识，但在这种关键时刻，面对掌握着妻子和女儿生命的医护人员，我不敢向他们质疑什么。”王先生这样说：“我也知道手术或一些治疗总会存在风险，医生做了手术，事后你不承认自己同意的怎么办？面对大量的医患纠纷，其实医院也有苦衷。可医院就非得让患者家属这么紧张吗？”

王先生说：“我感觉手术签字好像是对医生的一种保障，对于病人来说实在太不公平了。现在的医生队伍水平本来就良莠不齐，好多医院进修生都能动手术，这让患者怎么能放心？作为一般患者和家属，本来就对医学一窍不通，只能在那儿任人摆布，而在手术前还让家属签这么一份协议书，这不是乘人之危吗？”

案例三、美胸天价何处来？

广西柳州市鱼峰区人民医院是一家规模不大的医疗机构。医院有一个专门做隆胸手术的整形美容科。从去年底开展这项业务以来，他们作了许多广告，还列出了许多免费事项。然而最近，有好几位在这儿做过隆胸手术的消费者投诉他们的收费问题：最开始说二三千元，最后收费却是九千多元。

鱼峰区医院整形美容科的隆胸手术，使用的是一种叫亲水性聚丙稀酰胺凝胶的填充材料，俗称英吉尔法乐。医院给这个材料的定价是每毫升25元。那么在咨询时对消费者所说的两三千元怎么一下子就成了七八千呢？

消费者在手术台上时，护士们一起劝说她再加些材料，这时候，上了手术台的女士们才明白，咨询时问明的两三千元钱只能买到两小瓶材料，材料少的话，手术就没有明显效果。在骑虎难下的情况下，她们将要付出的费用也在飞快地上涨。手术完成了，原来准备的两三千元钱自然是不够了。

这家医院只是告诉消费者一般情况下需要多少钱，但没有说具体到个人时，究竟要花多少钱，他们用模糊的概念，使人产生价格便宜的错觉，来引诱消费者，但最后花的钱往往会高出消费者的初期预算。

由以上材料可见，手术合同中有三个最突出的问题：一、患者对合同的免责条款的疑虑；二、协议让患者及其家属胆战心惊；三、一般缺乏对手术器械、手术材料用量的约定。

五、手术合同中免责条款的法律效力

中国政法大学教授周建海认为：目前，手术中确实存在着现代医学难以克服的风险，医院用患者签字的方式告知手术中的风险，应该说是合理合法的。但是，如果在手术中由于医生的过错而造成患者损害，就不能因患者已签字而免除医生的责任。中国人民大学一位法学专家指出：手术后如果出现医患纠纷，明确是院方过错的话，医院与患者所签的免责条款无效，并将承担相应的法律责任。2002年4月1日施行的最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》，也明确了医患纠纷中的举证责任倒置原则，医院对自己是否存在过错，将承担举证责任。所以，签字不等于立下“生死状”，患者不必过分忧虑。手术签字具有法律效力，但通过风险揭示来免除自己的过错是不行的。

医疗机构在手术同意书中单方面表示对所引发的损害后果不负责任，并要求患者签字，有强迫之嫌，有失公允。手术所发生的意外有技术原因，也有责任原因，所引发纠纷要由相关法规界定，并不是一纸手术同意书就能在事前讲明的，从这点上说，患者签收手术同意书只是履行一个手续，不具有合同的功效，因此，通过“手术同意书”的方式转嫁风险是徒劳的。医务人员应该认识到，大多数手术后的纠纷是因患者的期望值超过了医疗所能达到的效果而引发的，这决定了医疗机构履行说明与告知义务是必要的，充分的说明与告知可以作为医疗机构及其医务人员在医疗纠纷处理中要求免责、减轻责任的抗辩理由。手术名称、适应症、手术内容、风险及并发症。

六、对解决手术合同争议的建议

（一）确保手术同意书在医疗活动中的真实合法性

为医务人员依法维护自身合法权益提供强有力的证据保障，医疗机构就必须对手术同意书所涉及要素的适当性进行审查，特别是在患者及其家属手术前处于紧迫或缺乏经验的情况下，应保证手术同意的形式简单通俗、内容完备、表述准确，如手术指征明确，并发症具体，避免使患者感到所签收的是对自己不利的“合同”，是一种“城下之盟”，任何乘人之危，强迫患者签收手术同意书的行为，当进入诉讼阶段后，手术的合法性必然受到挑战。对那些目前尚在试验阶段，进行临床手术的“合法性”悬而未决以及不具备临床移植安全有效基本条件的病案，手术同意书应特别制作并对患者作特别提示。

（二）医务人员履行注意义务

医疗服务合同的标的是医疗机构通过医疗专家向患者提供谨慎和细心的、与医学科学技术发展相一致的医疗服务，而不是保证治愈疾病，业就是说，医疗机构病不对医务人员没有达到的医疗结果负有责任，而只对他们在诊疗护理过程

中所采取的医疗程序和方法、提供服务的谨慎程度和应当注意的方式负有责任。医方应尽的注意义务应当是“职业谨慎”所应尽到的注意义务，即医务人员在实施手术之际，其学识、技术以及态度均应符合具有一般医疗专业水准的医师在同一情况下所应具备的标准。医务人员应当具有与其职业要求相符合的知识、技能，并得到医疗卫生主管部门的认可，领有从业执照；与服务对象即患者之间存在某种形式的双务有偿契约关系；同患者之间有着特别的信赖关系，以保护患者健康为宗旨从事业务活动。由此决定医务人员对患者提供的服务必须尽到与其专业技术职务相一致的注意义务。该注意义务相对于一般人来说是高度注意义务，对于同一职级的同行业的专家而言是“中等及以上”的要求。 医务人员的注意程度受条件所限，一是医疗的紧急情况，由于判断时间紧迫，对患者的病情及病状无法作详细的检查、观察、诊断，不能要求医务人员与平时的注意能力等同，此时手术同意书应有所体现，在因紧急情况而无法注意时，免除或减轻医方责任的承担。二是医疗尝试，医学理论创新依赖新的药物尝试或技能实验支持。探索“未知领域”，除经患者承诺外，医务人员当负谨慎注意义务，对患者的症状、体质、医院的设备、医生的能力及其它必要的实验及可能的危险，均应在术前慎重考虑，并应拟订周全的应急措施，载于手术同意书上。医疗机构及其医务人员在对患者施行手术治疗时，若已尽到符合其专业要求的注意、学识及技术标准，即便手术结果不理想，甚至有不幸发生，医方也无过错，不应对该后果承担责任。手术同意书上写明的并发症预见，可作为医疗机构证明自己履行必要注意义务的有力证据。

（三）医务人员履行说明与告知义务

《医疗事故处理条例》中规定，在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。《执业医师法》也有类似规定。在手术治疗过程中，患者享有两项基本权利，充分了解手术风险的权利；获得适当、合理治疗方案的权利，即民法上的知情权、选择权。这正是医疗机构相应的义务。医疗活动中，医务人员和患者都具有独立人格，但医患双方由于自身的医学知识水平不同，在对疾病诊治的决策和理解接受能力方面也存在明显的差异，医务人员占有主动的优势，而患者则往往处于被动的接受地位。医务人员对患者的健康状况掌握主动权，应当为解除患者病痛作出最佳选择，但患者并不因此丧失其独立自主的地位，医务人员在疾病诊治过程中，应尊重患者的意愿，并且在不影响治疗的前提下，将病情、诊疗措施以及有可能存在的医疗风险如实地告诉患者。使患者及时了解有关诊断、手术治疗、危险性、后果等方面的信息，取得患者真正意义上的同意，以行使其对疾病诊治的相应权利。知情权的价值在于纠正因信息不对称所导致的民事主体实质上的不平等。就像消费者与商家相比处于信息弱势一样，患者与医疗机构相比也处于劣势。医疗手术往往以对患者身体进行必要的损伤为手段，因此，让患者知悉后果的意义甚至大于一般消费者知情的意义。为了矫正信息不对称所导致的对民法平等精神的背离，在民事法律中对处于强势的一方加以特殊的告知义务，已成为各国立法通例。 最后，引用卫生部中日友好医院副院长许树强说的一句话作为结束语：“患者的维权意识不断增强，医生也要提高法律意识，维护自己的权益。手术签字并不能代替医患双方的沟通，只有架起相互信任和理解的桥梁，才能营造和谐的气氛，促进医学的发展。”

参考文献：

1、唐德化 . 人身损害赔偿司法解释及相关法律适用指南 . 人民法院出版社 . 北京 . 2003

2、吴庆宝 . 合同权益疑难案件判定解说 . 人民法院出版社 . 北京 . 2003

3、房绍坤 , 郭明瑞 . 合同法要义与按理析解(分则) . 中国人民大学出版社 . 北京 . 2001

4、李宪英 . 手术同意书的法律属性 .

5、白剑锋 . “手术合同”怎么签 ? . 人民日报

6、诸宸轲 . 医疗改革和医患关系的适用 . 检察日报 . 2000,9-7

7、杨士 . 美胸天价何处来? . 都市时讯

8、刘洁 . 手术协议如同生死契 . 新闻周刊

9、何志 . 合同法原理和审判实务 . 法律出版社 . 北京 . 2002

10、吴庆宝 . 典型合同判解研究 . 中国法制出版社 . 北京 . 2003

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手术协议并非医生免责书(图)

第5部

新快报记者梁瑜

手术协议是保障医生不用负责的，我才不签呢！不少求美者对手术协议书存有误解。实际上，手术协议书让受术者享有完全的知情权和最终的决定权，而且，万一出现了医生造成的手术问题，受术者仍可依法追究医生责任。

误解1

手术协议书就是医生免责书

手术协议书也叫手术同意书，它只标明受术者与施术医生对手术方式、可能造成的并发症等有了共识，并非法律意义上的免责协议书，并非医生的护身符。

华东政法学院教授认为，医院用病人家属签字的方式告知手术中的风险，应该说是合理的。但是，如果在手术中，由于医院的过错而造成病人损害的，就不能因病人家属已签字而免除责任。当患方对手术有怀疑时，仍可通过医学会作医学鉴定，或通过司法途径查询。若发现医生在手术过程中违规，使患者致残、致死，医生同样要负法律责任。所以，签署手术协议书是整容手术前一定要做的，不必对手术协议书抱排斥态度。

误解2

口头承诺当手术协议书

一些不正规的整容机构，为了免责或减少自身麻烦和风险，对一些较小的手术项目、赠送项目或微整形省略了签署手术协议一环，当造成整容事故或问题时则扮“失忆”，让受术者哑巴吃黄连。实际上，就连光子嫩肤也是需要签订相关的手术协议的。

而有的求美者也不知道手术协议书对自己的保障，认为听了一遍就够了。实际上，术前的口头谈话有可能不够全面，或有夸大其词的成分，反而提高了求美者对手术的期望值。而当口头叙述落实到协议纸面上后，条款的措辞和严谨程度就要符合法律要求，此时阅读手术协议书才能真正了解手术的实质，利于求美者重新评价手术效果，认真对待手术。

误解3

手术协议只能医方定

整容医生与求美者之间的关系也属于医患关系中的一种，两者的关系是平等的。求美者作为患方不仅可以选择在某家医院（整容机构）就诊，而且还可以选择某个医生为其诊治。求美者与其家属可以自主决定是否接受医生建议，医生不能强迫求美者就诊或接受手术。

误解4

协议只规定风险和责任就够

缺乏对手术器械、手术材料用量的约定是手术协议中又一个突出的问题。手术协议包括哪些内容才是合理的？法

律专家认为，手术前医生应该把病人的情况、手术原因、手术方式、手术过程中和手术后可能出现的风险意外等通过手术协议向受术者交代清楚，必要时要先口述一遍。特别需要指出的是，整容手术的手术协议更需要细致化，例如要在协议中就列明使用的是哪个牌子、多大量的填充材料，否则可能出现躺上手术台后材料被偷梁换柱、被迫接受超过预算量的填充材料的现象。因此，整容手术协议应避免模糊字句，细化条款才利于维护受术者利益。

签了“手术协议”就不能要求医院赔吗

我丈夫患实性肠梗阻送进县医院，院方拿来打印好的“危重病人手术协议书”让我签字，说要是不签字手术就不能做。该协议书上把手术中可能出现的各种不良后果一一罗列，然后声明“院方对此概不负责”。为挽救病人，我签了自己的名字。

手术后，我丈夫吃啥吐啥，县医院对此的解释是我丈夫得了胃癌，我不太相信

，便携丈夫到北京某大医院就诊，才知道我丈夫根本没得胃癌，吃啥吐啥的原因是手术时把肠子接错了茬口，经北京的医院再次手术后我丈夫很快恢复了健康。

此后，我们找到县医院要求赔偿。院方却以手术协议书为据拒绝了我们的要求，请问，签了经过公证的“手术协议”，真的就不能再要求医院赔偿吗？

桂珍

专家解答：

医院以“协议书经过公证”为由阻止你们起诉，其说法是毫无法律依据的。

从来信所述判断，县医院的手术协议本身存在着不少问题。协议内容为医院单方所列，违背了公正自愿的原则。《合同法》明确规定：“合同中的下列免责条款无效：（一）造成对方人身伤亡的；（二）因故意或重大过失造成对方财产损失的。换言之，协议条款中的“概不负责”写得再清楚也没用，只要造成对方人身伤亡或者因故意或重大过失造成对方财产损失的，其责任就必须由行为人承担。