两种非甾体抗炎药物在隆乳术后镇痛中的应用

　　[摘要]目的：观察静脉注射帕瑞昔布钠、氟比洛酚酯用于隆乳术后镇痛的效果，探讨常用非甾体抗炎药物的临床应用。方法：门诊或术后短期留院观察行硅胶假体隆乳手术患者80例，ASA I～II级。经喉罩吸入七氟醚复合小剂量芬太尼全麻术后，要求镇痛的患者随机分为芬太尼自控镇痛（F）组、静脉注射帕瑞昔布钠40mg（P）组和凯酚100mg（K）组，拒绝实施术后镇痛的患者作为对照（C）组。观察并记录患者术后恢复室留置时间，24 h内数字疼痛评分及不良反应的发生情况。结果：四组患者在恢复室的留置时间无统计学差异；P组和K组患者术后即刻和6h疼痛评分明显低于对照组，与F组比较24 h内均无统计学差异，镇痛疗效依次为：F组>P组>K组>C组；患者总体不良反应发生率依次为：P组＜K组＜C组＜F组。结论：单次静脉注射帕瑞昔布钠40 mg和氟比洛酚酯100mg疗效确切，副作用少，可为门诊隆乳手术患者提供简便、安全、有效的术后镇痛。 　　[关键词]非甾体抗炎药；帕瑞昔布钠；氟比洛酚酯；术后镇痛；隆乳术；门诊手术 　　[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）04-0543-03 　　 　　Application of intravenous NSAIDs for postoperative analgesia after augmentation mammaplasty 　　SUN Yan-yan1,YU Xiao-rong2,LIU Xiao-hua1,ZHANG Qiao-mei1,Dong Hai-long1 　　(1.Department of Anesthesiology,Xijing Hospital,The Fourth Military Medical University Xi'an 710032,Shaanxi,China;2.Department of Anesthesiology,The Fourth Hospital in Xi'an) 　　 　　Abstract:ObjectiveTo observe the efficacy and significance of intravenous parecoxib sodium and flurbiprofen for pain relief following cosmetic surgery.Methods 80 ASA I or II patients undergoing breast augmentation were selected into control group (n=20) and analgesic group (n=60) according to individual needs. The analgesic patients were randomly allocated to three treatment groups: Group F (n=20) received IV PCA with fentanyal (0.3 g kg hr-1). The PCA pump was set up to deliver a bolus dose of fentanyal 0.1 g/kg (lockout interval 10 min)；Group P(n=20) and Group K(n=20) received IV parecoxib sodium 40 mg and flurbiprofen 100 mg respectively 20 min before the end of surgery. Time in the recovery room, pain scores, the need for rescue analgesics and side effects were recorded in the postoperative period. Follow-up evaluations were performed at 0, 6 and 24h after surgery.ResultsThe 4 groups were comparable with respect to age, body weight, height, operative time, or time in the recovery room. The numbers of unsatisfied demand were significantly higher in group C. The effect of analgesia was the best in group F, followed by group P and group K. The NRS scale scores of pain was significantly less in group P and K than in group C at 0 and 6 h after operation(P 　　Key words: NSAIDs;parecoxib sodium;flurbiprofen;postoperative analgesia;breast augmentation; day surgery 　　 　　随着经济和观念的改变，我国门诊胸部美容手术的数量不断攀升。其中假体置入隆乳手术创伤较大，严重的疼痛可直接影响术后患者的恢复和对手术效果的评价。近年来，起效快、作用强、无蓄积的全身麻醉逐渐替代了传统的局部浸润、肋间神经阻滞和高位硬膜外麻醉[1]。因此，全麻术后安全、简便、有效的术后镇痛成为新的关注热点。本文拟观察与常规芬太尼自控镇痛比较，两种注射用非甾体抗炎药（nonsteroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs）帕瑞昔布钠、氟比洛酚酯应用于隆乳术后镇痛的效果和意义。 　　 　　1资料和方法 　　1.1 一般资料：成年女性患者80名，年龄18～46岁，ASAⅠ～Ⅱ级。全麻下行乳晕下或腋窝切口，乳腺后间隙或胸大肌下腔隙硅胶假体隆乳术。拒绝实施术后镇痛的患者作为对照（C）组；要求行术后镇痛的患者根据镇痛方式随机分为经静脉芬太尼患者自控镇痛（Patient-Controlled Analgesia, PCA）（F）组、帕瑞昔布钠（P）组和氟比洛酚酯（K）组。每组20例。

　　1.2 麻醉及镇痛：麻醉前常规禁食、禁饮。患者入室后连接PHILIPS MP60心电监护仪，监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度（SpO2）。术前10 min静脉注射东莨菪碱0.3mg、咪唑安定1 mg。所有患者吸入5%～8%七氟醚、静脉注射芬太尼1μg/kg诱导后，经口置入喉罩；术中根据手术刺激的强弱调整七氟醚浓度，分次追加芬太尼0.5～1μg/kg。保留患者自主呼吸，维持呼气末二氧化碳分压（PCO2）波动于35～45mmHg。假体植入后予以不同镇痛措施：F组连接自控镇痛泵（芬太尼1 mg/100ml，背景剂量为0.3g/kg・hr，PCA剂量为0.1g/kg，锁定时间10min）；P组静脉注射帕瑞昔布钠40 mg；K组静脉注射氟比洛酚酯100mg。术后患者如有镇痛不足，根据需要可口服补救镇痛药物曲马多片50 mg/次。所有患者均于手术结束时静脉注射托烷司琼2mg。 　　1.3 观察指标：观察患者围术期BP、HR、SpO2等生命体征，记录恢复室(PACU)留置时间；分别于术后即刻、术后6h和24h采用数字评定量表(numeric rating scale，NRS)[2]进行疼痛评价（0表示无痛，10表示疼痛最强，在 0～10个点中，由患者选择最能代表自身疼痛强度的数字纳入分析），同时记录补救镇痛药物的使用量及恶心、呕吐、嗜睡等不良反应的发生情况。 　　1.4 统计学分析：实验数据采用软件SPSS 11进行统计分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本t检验，组间不良反应发生率采用卡方检验，P　　 　　2结果 　　患者年龄、身高、体重和手术时间无组间差异，数据见表1（P>0.05）。所有病例均取得较满意的麻醉效果，无术中知晓及其他不良反应；术后苏醒迅速，各组PACU留置时间组间无统计学差异（P>0.05），平均为（59±13.36）min。 　　对照（C）组患者24h内NRS评分波动于3～10分，其中术后即刻和6h NRS评分均值大于5分；芬太尼PCA（F）组各时间点NRS评分均显著低于C组，具有统计学差异（P0.05）；术后即刻和6 h的评分与C组比较有统计学差异（P0.05）；其中P组各时间点 NRS评分均值普遍低于K组。镇痛疗效依次为：F组>P组>K组>C组。 　　术后对照组服用补救镇痛药物（曲马多50～100mg）的患者例数最多（P0.05）。F组的总体不良反应率最高，主要表现在嗜睡和恶心呕吐，各组总体不良反应发生率依次为，芬太尼PCA组（20%）>对照组（15%）>氟比洛酚酯组（10%）>帕瑞昔布钠组（5%）；具体数据见表3。 　　3讨论 　　3.1 越来越多的资料显示，门诊手术离院后的疼痛十分常见，从而影响患者的康复和门诊手术的整体费用[3]。隆乳手术创面较大，术后植入假体对局部组织形成持续性压迫，早期可引起患者中重度的疼痛[2]。本研究结果也证实：拒绝接受镇痛措施的隆乳术患者术后24 h内NRS评分普遍大于3分，其中术后即刻和6h的评分均值大于5分；而急性疼痛控制不良是引起慢性疼痛的重要因素[4]，数据表明，隆乳术后13%～44% 的患者会发生慢性疼痛。因此，对接受隆乳手术的患者早期采取有效、安全的术后镇痛十分必要。 　　本研究选择门诊或术后短期留院观察行硅胶假体隆乳手术患者，术中经喉罩吸入七氟醚复合小剂量芬太尼静脉注射全身麻醉，术后采用的不同镇痛措施对患者在恢复室的留置时间均没有影响；镇痛效果依次为芬太尼PCA>帕瑞昔布钠40mg>氟比洛酚酯100mg；而患者总体不良反应发生率依次为：帕瑞昔布钠40mg组　　3.2 经静脉患者自控镇痛被认为是阿片类镇痛剂的最佳给药方式，能最大限度缩小患者之间药代动力学及药效动力学差异，提供显著的镇痛疗效，提高病人满意度[5]；然而，阿片类药物却不可避免地引起瘙痒、恶心、呕吐、过度镇静和呼吸抑制等副作用，有调查显示病人对阿片类药物不良反应（尤其是恶心/呕吐）的关注程度远胜于对镇痛疗效本身的关注[6]。本研究结果证实芬太尼PCA组的镇痛效果虽然优于非甾体类抗炎药物组，但患者嗜睡、恶心呕吐等不良反应的发生率也显著高于其它三组，与以往研究一致[5-6]。从经济学角度考虑，静脉PCA需要一定的设备和技术支持，增加了患者的经济负担[5,7]；而且需要患者延长留院时间，因此该方法不适用于门诊手术的术后镇痛。 　　3.3 非甾体类抗炎药可作用于外周局部和中枢神经系统，通过抑制介导外周敏化和痛敏的环氧合酶（COX）和前列腺素的合成发挥作用，不仅能对轻中度疼痛提供有效镇痛，还具有超前镇痛作用[8]，与阿片类药物联合使用可减少阿片类药物的不良反应[9]，因此在国外已广泛应用于隆乳术后的疼痛治疗[2,10]。国内吕远东曾比较了口服曲马多片联合西乐葆片对隆乳术后镇痛的效果：术前及术后5天口服西乐葆400mg可显著减少补救药物曲马多片的用量，术后疼痛评分和恶心发生率明显降低，且不增加术后出血几率。但该方法需多次重复给药，镇痛效果有限[11]。氟比洛芬酯（凯酚）以脂微球为药物载体，可使药物靶向性聚集于炎症反应部位；帕瑞昔布钠（特耐）是特异性COX-2抑制剂，可有效避免胃肠道、肾脏等的不良反应。两种药物都具有起效快（15～20min）、作用强、半衰期长（6～12h）的特点，分别于2005和2008年在我国上市，虽然镇痛有效性和安全性已得到诸多临床验证[12-13]，但仍缺乏国人用药的资料。本研究结果显示：在手术结束前静脉注射帕瑞昔布钠40mg和氟比洛酚酯100mg，可明显降低隆乳术后患者24h内疼痛评分，与芬太尼PCA组无统计学差异，达到良好的镇痛效果，且显著减少不良反应。其中帕瑞昔布钠组各时间点 NRS评分均值低于氟比洛酚酯组，可能与帕瑞昔布钠作用强度较大，作用时间较长有关。因此，对于门诊隆乳手术患者，单次静脉注射长效非甾体类抗炎药是一种简便经济、安全可靠的术后镇痛方式。 　　 　　[参考文献] 　　[1]侯祚琼,宋业光,张亚军,等.关于隆乳术麻醉方法有效性的思考[J].实用美容整形外科杂志,2002,13(6):299-301. 　　[2]Freedman BM,Balakrishnan TP,O'Hara EL．Celecoxib reduces narcotic use and pain following augmentation mammaplasty [J]．Aesthetic Surg J,2006,26(1):24-28． 　　[3]Wu CL,Berenholtz SM,Pronovost PJ,et al. Systematic review and analysis of postdischarge symptoms after outpatient surgery [J]. Anesthesiology,2002,96: 994-1002.

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