供货商结算资料模板(定稿版150401)
封面
×××工程
竣 工 结 算 资 料
单位名称（公章）：_______________________ 时 间：______________________
材料、设备类（甲供、战采）合同竣工结算资料编制要求
1. 供货方应按照结算通知书的期限，提交完整有效的结算资料和结算报告（包括与施工方确认的结算书）给发包方、监理方审核。
2、发包方在收到供货方提交的结算报告和结算资料后，对结算资料的完整性、合规性、合法性及结算造价进行复审并提出具体意见，发包人进行审核后作为最终竣工结算价。
3、竣工结算资料内容详见《结算资料清单目录》。
4、供货方提交的结算资料的内容、格式应满足审计要求，并具有完整性和合法性。资料不完整或未装订成册的，发包方发函要求供货方限期整改，因资料不齐而影响结算审核工作的，由供货方自行负责。
5、非发包方、施工方原因，供货方在合同约定期限内拒不提交结算资料或三次以上出现所递交资料重大错漏、不齐全，由此导致的一切后果由供货方承担（包括但不限于延迟支付工程结算款及给发包方带来的一切损失）。
竣工结算资料目录
备注：此表为竣工结算资料的装订顺序，须塑封装订，并编制目录以档案盒送审。
工程结算申请及资料审核表
项目名称： 记录编号：项目名称－类别－年－月－日－序号
附件1
结算通知书
：
贵单位与我司签订的 合同，开始供货时间为 ，完成供货时间为 ，请在收到结算通知书 内报送结算资料，办理结算。
请贵公司在收到上述通知后注意以下事项：
1、 结算办理完成前，我司将按合同不再支付工程款项；
2、 请在接到此结算通知书后按约定期限向我司申报结算资料一套。结算资料要齐
全，以A4型纸打印、装订成册。
3、 结算申报要客观，否则将影响贵公司的评级及以后的工程投标；
签发人（项目总经理）：
工程部/项目公司（盖章）
年 月 日
签收单位： 签 收 人：
年 月 日
备注：本结算通知书一式两份，一份发施工单位，一份建设单位留底。
附件2
授权委托书
本人 （姓名）系 （承包人名称）的法定代表
人，现委托本单位人员 （姓名）为我方代理人。代理人根据授权，以我方名义签署、澄清、说明、补正、递交、撤回、修改 （项目名称） 标段 施工合同竣工结算和处理有关事宜（向有关行政监督部门投诉另行授权），其法律后果由我方承担。
委托期限：自本授权委托书签署之日起至 年 月 日止。 特此授权！ 代理人无转委托权。
附： （1）委托代理人身份证复印件。
委 托 人： （盖单位公章） 法定代表人： （签字并加盖印鉴） 身份证号码：
委托代理人： （签字） 身份证号码： 联系电话： （固定电话） （移动电话）
年 月 日
注：（1）法定代表人不亲自办理竣工结算而委托代理人办理竣工结算适用。 （2）委托代理人在递交竣工结算文件时，应携带身份证原件。
（3）委托代理人提供的证件、证明不齐或不符合要求的，竣工结算文件不予接收。
附件3
竣工结算申报承诺书
公司：
我公司承诺： 兹有我司与贵司签订 工程合同，现工程已施工完毕并已竣工且报送的结算资料齐全，特申请办理工程结算，其中工程合同造
价为 元（包干/暂定），增加（减少） 工程造价为 元，申报工程结算造价为 元，并且已按《结算资料清单》（见后附表）报送了完整的结算资料，请贵司按合同规定办理结算手续。如果经甲方(含甲方委托的审计机构) 审核后，我公司报审结算价超出贵司(含贵司委托的审计机构) 审定价的5％时，我司自愿按川价发[2008]141号文执行并承担超出审定价5％以外的审计咨询服务费，且另外扣除超出审定价5％以外的金额（即超出审定金额105％的金额）的10％作为违约金，此违约金及审计费在本工程结算款中扣除。
承包人（公章）：
法定代表人
(或委托代理人) ： （签字）
年 月 日
（备注：合同中另有约定的以合同中约定为准。）
附件4
甲供材料供应确认汇总清单
项目名称： 记录编号：项目名称－类别－年－月－日－序号
施工单位（签字盖章）： 监理单位（签字）：
建设单位（签字）：
附件5
战略采购材料、设备结算确认汇总清单
（附采购通知单及开箱验货单原件）
供货单位（签字盖章）： 施工单位（签字盖章）：