65岁老年人健康体检表
65岁老年人健康体检表
编姓性年
号：名:别：龄:
联系电话:家庭住址:体检日期:体检单位:
桂阳县卫生局印制
体检须知
1、在体检前三天内应避免日常生活以外的高脂肪饮食，例如聚餐等，以免造成血脂升高的假象。抽血前三天内不能大量饮酒，体检前一天不可以饮酒。
2、体检前一天的饮食应以日常的清淡饮食为主。3、在抽血前一天的晚9：00以后至次日抽血检查前，除了少量饮水，任何食物都不能吃，保证绝对空腹。
4、体检当天的早晨不要进行大运动量活动。不要吃口服降糖药，也不要注射胰岛素，可以携带药物在医院抽血后立即服用或注射。
5、做尿液化验时，最好采用晨起的第一次尿液。可以取一个清洗干净的药瓶，留取排尿时的中段尿半瓶即可。
咨询电话:
老年人生活自理能力评估表
该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理；4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
程度等级
评估事项、内容与评分
可自理
轻度依赖
中度依赖
不能自理
判断评分
（1）进餐：使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等活动
评分
0能独立地洗头、梳头、洗脸、刷牙、剃须等；洗澡需要协助
评分
（3）穿衣：穿衣裤、袜子、鞋子等活动
0独立完成
1—
3需要协助，在适当的时间内完成部分穿衣
评分
（4）如厕：小便、大便等活动及自控
0不需协助，可自控
0偶尔失禁，但基本上能如厕或使用便具
评分
（5）活动：站立、室内行走、上下楼梯、户外活动
0独立完成所有活动
1借助较小的外力或辅助装置能完成
3经常失禁，在很多提示和协助下尚能如厕或使用便具
5借助较大的外力才能完成站立、行走，不
10卧床不起，活动完全需要帮助
5完全失禁，完全需要帮助
7完全需要帮助
独立完成
—
需要协助，如切碎、搅拌食物等
3在协助下和适当的时间内，能完成部分梳洗活动
5完全需要帮助完全需要帮助
（2）梳洗：梳头、洗脸、独立完成刷牙、剃须洗澡等活动
站立、行走、能上下楼梯上下楼梯等
评分
1总评分
5
10
65岁老年人健康体检表
姓名：
体检日期内容
1无症状
症状
11多尿19便秘
2头痛
3头晕
12体重下降13乏力
年
月
日检
查
项
责任医生目
编号□□□-□□□□□
4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
14关节肿痛
15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
24乳房胀痛
25其他
23耳鸣
20腹泻21恶心呕吐22眼花
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
体
温
℃次/分钟
cm cm
1满意
2基本满意
脉血
率压
左侧右侧
//
次/分钟mmHg mmHg kg Kg/m
5不满意
□□□□
4不锻炼
□
年
2
呼吸频率身
一般状况
老年人健康状态自
我评估*老年人生活自理能力自我评估*
老年人认知功能*老年人情感状态*体育锻炼腰
高围
体重体质指数（BMI）
4不太满意
3说不清楚
1可自理（03分）2轻度依赖（48分）3中度依赖（9～18分) 4不能自理（≥19分）1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率每次锻炼时间锻炼方式
1每天
2每周一次以上
3偶尔
分钟
坚持锻炼时间
饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖吸烟状况
1从不吸烟
2已戒烟平均
岁
1从不
2偶尔
戒烟年龄3经常
4每天两
岁13吸烟支
□/□/□□
吸烟情况
生活方式
饮酒情况
日吸烟量开始吸烟年龄饮酒频率日饮酒量是否戒酒开始饮酒年龄饮酒种类
1未戒酒
岁□
平均
2已戒酒，戒酒年龄：岁
从业时间
□□□/□/□/□
□□□□□
近一年内是否曾醉酒年）
防护措施1无防护措施1无防护措施1无防护措施1无防护措施1无
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
2有2有2有2有2有
无2有（工种粉尘
职业病危害因素接放射物质
触史物理因素
化学物质其他
口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹
口
腔
齿列1正常2缺齿咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生
视听
力力
左眼
右眼
（矫正视力：左眼
3龋齿
4义齿(假
□□□
□□□□
1听见2听不清或无法听见1可顺利完成1正常1正常
2无法独立完成其中任何一个动作
6色素沉着7其他
运动功能皮巩
肤膜
2潮红3苍白4发绀5黄染2黄染3充血4其他2锁骨上
2是2异常2干罗音次/分钟2有2有2有2有2有
2有3双侧不对称
3腋窝
4其他
淋巴结
脏器功能
肺
1未触及□□□
桶状胸：1否呼吸音：1正常罗杂音：1无压痛：1无包块：1无
腹
部
肝大：1无脾大：1无
下肢水肿足背动脉搏动
1无音：1无
3湿罗音4其他心律：1齐
2不齐
3绝对不
□□□□□□□□
心率
心
脏
移动性浊音：1无
2单侧
4双侧对称□□
1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱
其他
血红蛋白__________g/L白细胞_______×10/L血小板______×10/L其他____________________________________
尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________
_________________mmol/L或___________________mg/dL1正常1阴性
2异常2阳性
□□
9
9
血常规尿常规空腹血糖心电图乙型肝炎表面抗原
辅助检查
血清谷丙转氨酶
肝功能
白蛋白结合胆红素
肾功能
血清肌酐血钾浓度总胆固醇
血
脂
μmol/Lmmol/Lmmol/L
血清谷草转氨酶总胆红素
U/Lμmol/L
血尿素氮血钠浓度甘油三酯
mmol/Lmmol/L
mmol/Lmmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇
B 其
超他
1正常2异常□
平和质气虚质阳虚质
中医体质辨识*
阴虚质痰湿质湿热质血瘀质气郁质特秉质脑血管疾病
1是1是1是1是1是1是1是1是1是1未发现6其他1未发现
2基本是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是2倾向是
□□□□□□□□□
2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
□/□/□/□/□
2糖尿病肾病
3肾功能衰竭
4急性肾炎
5慢性肾炎
肾脏疾病
6其他
现存主要健康问题
血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病心脏疾病
6心前区疼痛
7其他
3动脉闭塞性疾病4其他
□/□/□/□/□
□/□/□□/□/□□
□
1未发现
2心肌梗死
3心绞痛
□/□/□/□/□
4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
1未发现2夹层动脉瘤
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他1未发现2有1未发现2有
入/出院日期
住院史
住院治疗情况
建/撤床日期
家
庭病床史
//
药物名称
用法
用量
//
原因医疗机构名称病案号
原因医疗机构名称病案号
用药时间
服药依从性
1规律
2间断
3不服药
主要用药情况
1234
1体检无异常2有异常
□
健康评价
异常1异常2异常3异常4
危险因素控制：
健康指导
1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊
□/□/□/□
1戒烟
2健康饮酒
5减体重（目标6建议接种疫苗7其他
□/□/□/□/□/□3饮食
4锻炼）
健教处方
检验单粘贴处
填表说明
1．本表用于65岁以上老年人的年度健康检查。2．一般状况
体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
3．生活方式
体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详
4．脏器功能
视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。
听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。
运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。
5．查体
如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。
眼底：如果有异常，具体描述异常结果。足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。6．辅助检查
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。
肝功能、肾功能、胸部X 线片、B超检查结果若有异常，请具体描述异常结果。其中B 超写明检查的部位。
其他：表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。7．中医体质辨识
该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。
体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。
8．现存主要健康问题：指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。可以多选。（本栏内容老年人健康管理年度体检时不需填写）
9．住院治疗情况：指最近1年内的住院治疗情况。应逐项填写。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
10．主要用药情况（老年人健康管理年度体检时不需填写“服药依从性”一栏）：对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。