哮喘.肺气肿用四磨汤,气逆而厥.肝胃气滞用五磨饮子
五磨饮子治疗顽固性呃逆20例
呃逆是临床常见症状 ,以老年人居多。临床上常采用顺气降逆为法 ,我科自 1998年以来 ,采用五磨饮子治疗顽固性呃逆 2 0例 ,与胃复安、奥美拉唑作对照 ,临床效果治疗组优于对照组 ,现总结如下。1 临床资料所有病例均呃逆持续至少 1周。随机分组 ,治疗组 2 0例 ,男 11例 ,女 9
明代医家论治呃逆病证的贡献
【摘要】 呃逆病证的证治在明代进入充实、丰富的时期。明代确立呃逆病名后使用至今。在病因方面主要增加了病因范围，病机仍认为以胃气上逆为主；治法依病机以降胃气、止呃逆为主轴，方药变化则随病因的增加而更具多样化。总之，在先秦至清末两千多年的中医学史历程中，明代医家对于呃逆病名的确立、病因病机的充实、治法方药的探索3方面的确有重要贡献。
【关键词】 呃逆 哕 明代 病名 病因 治法方药
呃逆是指胃失和降、气逆动膈、上冲喉间、呃呃连声、声短而频、不能自止的疾病〔1〕。现代医学认为，呃逆是膈的一种不自主的间歇性、痉挛性收缩所引起的动作〔2〕。中医学认为，呃逆病位主要在胃，病机为胃的气机升降失司所致，旁及肺的宣发肃降〔3〕和肝的疏泻。因此，调理脾胃升降是治疗呃逆的基本原则〔4〕。
早在秦汉时期,《黄帝内经》和《金匮要略》已经使用“哕”作为呃逆的病名，并奠定了呃逆论治的理论和临床基础。此后的医家对哕病多有发展：元代朱丹溪开始将哕称作“呃”〔5〕；明代开始确立“呃逆”这一病名，并基本形成了呃逆的辨证论治体系。
1 病名的确认
明代开始将呃逆病证以“呃逆”一词来统称。许多医家将呃逆古病名“哕”明确定义为呃逆之义，如虞抟《医学正传·呃逆》、张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》、王肯堂《证治准绳·杂病·呃逆》，均将呃逆作为病证列出。
王肯堂在《证治准绳·杂病·呃逆》说道 ：“呃逆，即《内经》所谓哕也。”〔6〕明确指出呃逆源自于《内经》，呃逆在《内经》时代的用词就是“哕”。认同“哕”即是呃逆的医家，主要是从《内经》对哕的治法中考证而来。张景岳在《景岳全书·杂证谟·呃逆》也提到：“呃逆一证，古无是名，其在《内经》本谓之哕，因其呃呃连声，故今以呃逆名之，于义亦妥。”〔7〕李中梓《医宗必读·呕吐哕》中说：“而《内经》所谓哕者，盖呃逆也……”〔8〕。
2 病因病机的充实
2.1 继承前人的论点 呃逆病证自古便有记载，明代医家对明以前呃逆病证的病因病机论述有所继承。《灵枢·口问》曰：“……气并相逆，复出于胃，故为哕……。”最早提出呃逆病机为气从胃中上逆所致〔9〕。唐代孙思邈在《备急千金要方·呕吐哕逆》首次论及痰呃病机〔10〕，宋代陈无择《三因极一病证方论·哕逆论证》说明胃虚呃逆的病机〔11〕。宋·朱肱《活人书·縕逆》中所说縕逆即是呃逆，并说明饮食不节，致寒热相激、胃气失和、气逆上冲为主要病因病机〔12〕。金·成无己《伤寒明理论·哕》提到因热致呃的病机〔13〕，元·朱丹溪《丹溪心法·呃逆》中将呃逆分为寒呃和热呃〔14〕。
2.2 整理出更为完善的论述 明代医家在前人的基础上，进一步完善了对呃逆病性寒、热、虚、实4大类的论述，并对病位在胃、胃气上逆的病机进行了更深入的描述；病因方面,除了前人提过伤寒失下误治、痰呃、胃虚、饮食、热呃、寒呃等因素之外，还扩充了水气、瘀、久病体虚等导致的呃逆。在明代张景岳时期，呃逆已具有完整的病因病机面貌。其后李中梓补充瘀血致呃的病因，使明朝对呃逆病证的认识更具完整性。
虞抟《医学正传·呃逆》曰：“胃土伤则木侮之矣，谓之土败木贼也。阴为火乘不得内守，木夹相火之势，故其气直冲清道而上……。”〔15〕重点阐释了呃逆病位在胃，病机为胃阴不足、土虚木贼。
李时珍《本草纲目·百病主治药上·呃逆》曰：“有寒有热，有虚有实。”〔16〕说明呃逆辨证有寒、热、虚、实。
王肯堂《证治准绳杂病·呃逆》曰：“脾与胃，一阴一阳也，二者不和亦逆。肾肝在下，相凌亦逆”，“呃逆一证，有虚有实，有火有痰，有水气，不可专作寒论。盖伤寒发汗吐下之后……皆脾胃气血大虚之故也。若平人食入太速而气噎，或因暴怒气逆痰厥……则皆属实也。”〔6〕说明了呃逆病位在脾，也与肝肾有关，病因有虚、实、痰、火、水气、饮食，病机则为气机失调上逆所致。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》曰：“呃逆证……虽其中寒热虚实亦有不同，然致呃之由，总由气逆于下，则直冲于上，无气则无呃，无阳也无呃，此病呃之源所以必由气也。”〔7〕所言切中病机，即导致呃逆的病因虽多，但病机总不外乎胃气上逆。又曰：“呃之大要，亦惟三者而已，则一曰寒呃，二曰热呃，三曰虚脱之呃。”将呃逆病性分为3大类。在病性的基础上，张景岳又将呃逆的病因病机分为两类，一为杂病所致，二为伤寒所致。杂病所致病因病机有“寒滞为呃”“胃火为呃”“气逆为哕”“食滞而呃者”“中焦脾胃虚寒”“下焦虚寒”“病后体虚或用药攻伐致呃”7类，而伤寒所致则引张仲景治“哕 ”的内容，共5类。〔7,17〕
李中梓《病机沙篆·噎嗝反胃附呕吐哕》曰：“哕之为症，方书仅言其属火，乃一端耳。亦有胃寒、胃热、伤食、停痰、逆气、瘀血……。”〔18〕认为呃逆的证候除了火之外还有胃寒、胃热、伤食、停痰、逆气、瘀血等证候，且当时所见证候火与痰为多。
明代医家还对呃逆病预后作出总结，如张景岳认为元气衰败及虚脱之呃逆为最危之候。李中梓认为，久虚病人见呃逆为危候。呃逆表现若呃呃连声属实，可治；若呃间半时再呃为虚，为难治；呃逆病若肺脉散大则为死候。
3 治法方药的完备
早在《内经》中就记载了3种治疗呃逆的简易方法。《灵枢·杂病》篇云：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已。”〔9〕此为最早的治疗方法，因其治法明确简便，直至明代医家仍然推崇使用。
3.1 治法方药 王肯堂提出呃逆治法的总括：“大抵治法，虚则补之。虚中须分寒热……若夫实者，如伤寒失下，如痰饮停蓄，或暴怒气逆痰厥……皆随其邪之所在，涌之泄之，清之利之也。”〔6〕呃逆方药的应用，多有引用前人，如引张仲景“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”，用治气逆而虚者〔19〕。“治因痰作呃用《三因》的二陈汤，瘀血用丹溪医案中的桃仁承气汤，气机逆乱者引《本事方》用枳壳、木香，水寒相搏用小青龙汤，寒呃以洁古之柿钱散、《宝鉴》丁香柿蒂散、羌活附子汤治之。”
王肯堂另提出呃逆的治法方药，治疗胃伤阴虚呃逆有“胃伤阴虚……宜参术汤下大补阴丸。吐利后胃虚寒者，理中汤加附子、丁香、柿蒂。吐利后胃虚热者，橘皮竹茹汤。”〔6〕对于其余未述及之呃逆和偶然发呃者，王肯堂认为：“其他病发呃者，皆属寒，用半夏一两，生姜一两半，水一碗，煎半碗热服。或用丁香十粒，柿蒂十个切碎，白水一盏半煎。或理中汤加枳壳、茯苓各半钱，半夏一钱，不效更加丁香十粒。亦有无病偶然致呃，……宜小半夏茯苓汤加枳实半夏汤……若胃中寒甚，呃逆不已……。宜丁香煮散，及以附子粳米汤，增炒川椒、丁香，每服各二三十粒。”〔6〕以补充前人治疗呃逆的用方。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》曰：“寒呃可温可散，寒去则气自舒也。热呃可降可清，火静而气自平也。”〔7〕此将呃逆治法简明扼要地归纳出来。另提到脉证与治法：“凡声强气盛而脉见滑实者，多宜清降；若声小息微而脉见微弱者，多宜温补”〔7〕。
张景岳对于呃逆的治疗分杂证呃逆与伤寒呃逆两类，伤寒呃逆遵循张仲景治哕思想论之。
3.2 呃逆药物 李时珍《本草纲目》为明代本草学集大成之作，其中第三卷百病主治药中记载了用于呃逆的药物，主要分为两类，一为虚寒，一为湿热。“用于虚寒有半夏、紫苏子、乌头、缩砂、麻黄、细辛、旋覆花、高良姜、谣酱、苏子、荏子、紫菀、女菀、肉豆蔻、刀豆、姜汁、兰香叶、橘皮、荔枝、胡椒、毕澄茄、吴茱萸、蜀椒、犁木灰、石莲子、丁香、沉香、乳香、桂心、伏龙肝、代赭石、硫黄、黄蜡；用于湿热有大黄、人参芦、人参、干柿、柿蒂、青橘皮、枳壳、淡竹叶、竹茹、牡荆子、滑石”〔16〕。
李中梓《病机沙篆·呃逆》中提到呃逆用药：“……虚而热者，人参、竹茹、陈皮、甘草、生姜、大枣；虚而寒者，人参、白术、甘草、干姜、附子、丁香、柿蒂。……呃而心下悸者，半夏、陈皮、茯苓、甘草、南星、木香、竹沥、姜汁、丁香、柿蒂煎服。……火呃水煎干柿汤，加老生姜服”〔18〕。
3.3 其他治法 明代医家提出呃逆的其他治法，包含灸法、鼻嗅法及简易验方等，各有其特色及实用性，也显示了明代治疗呃逆的灵活性。其中，灸法中所使用的艾属温性，其味芳香，善通十二经脉，具有理气血、逐寒湿、温经的作用，而燃烧的热效应也是产生治疗效果的重要因素〔20〕。
王肯堂《证治准绳杂病·呃逆》提出灸法治呃逆：“治呃逆，于脐下关元灸七壮。男左女右，乳下黑尽处一韭叶许，灸三壮，甚者二七壮”〔6〕。
张景岳《景岳全书·杂证谟·呃逆》提出治疗呃逆的简易方：“治呃逆久不愈，用生姜捣汁一合，加蜜一匙，温热服。……嗅法，治呃逆服药不效者，用他学识渊博，法宗河间，擅长汗、吐、下三法，不仅为“攻下派”的鼻祖，也为中医针灸疗法做出了卓越的贡献。尤其是其刺络放血疗法对后世影响深远，现择其要，探讨如下：硫黄、乳香等分，以酒煎，令患人以鼻嗅之效。……用雄黄一味，煎酒嗅。”〔7〕呃逆灸法疗“两乳穴，治呃逆立止。……男左女右，灸一处，艾炷如小麦大，着火即止，灸三壮”〔7〕。
4 结语
呃逆证治的探讨在明代进入充实丰富的时期。明代确立呃逆病名后便使用至今。病因病机方面主要增加了病因范围，涵盖寒邪、火、饮食、水气、痰、瘀、脾胃素虚、久病体虚、伤寒失下误治等多种因素。病机仍以胃气上逆为主，治法依病机以降胃气、止呃逆为主轴，方药变化则随病因的增加而更具多样化。尤其是李时珍对呃逆用药的整理卓有贡献。总之，在先秦至清末两千多年的中医学史历程中，明代医家对于呃逆病名的确立、病因病机的充实、治法方药的探索三方面确有重要贡献〔2122〕。
五磨饮子加昧治疗肝胃气滞型反流性食管炎49例
现察五磨饮子加味治疗肝胃气滞型反流性食管炎的疗效。方法将例辨证为肝胃气滞型反流性食管炎患者随机分为两组治疗组泉用五磨饮子加味治疗疗程周对照组予西沙必利、法莫替丁治疗疗程周。观察两组疗效并进行统计学分析。结果治疗组近期冶愈例显效例有效铆无效例总有效率对照组治愈例显效例有效例无效例总有效率。两组疗效比较差异有显著性如结论五磨饮子加味治疗反流性食管炎疗效显著。关键词五磨饮子加味反流性食管炙中医药疗法中图分类号文献标识码文章编号反流性食管炎是胃、十二指肠内容物反流人食管引起的食管黏膜损害表现为反酸、反食、反胃、暖气、烧心、胸痛、吞咽困难等是临床常见病、多发病。据我国统计反流性食管炎在北京、上海发生率为。目前对于反流性食管炎的治疗主要还是以促胃肠动力药、抑酸药治疗为主但复发率高西方国家报道停药后半年复发率高达一。笔者白年月以来采用五磨饮子加味治疗肝胃气滞型反流性食管炎例。收到较好的疗效报道如下。临床资料一般资料观察病人共例均系我院年月至年月住院或门诊病人无食管息肉、食管癌。随机分为治疗组例和对照组例。治疗组中男例女例年龄。岁平均±岁。对照组中男例女例年龄。岁平均±岁。两组患者在性别、年龄、病情方面比较差异无显著性意义具有可比性。?9?9广西浦北县北通中心卫生院年月日收稿诊断标准参照《返流性食管病炎诊断及治疗案试行》四①症状以烧心、胸痛、吞咽困难为主烧心弯腰时明显胸痛在胸骨后或剑突下部位或伴反酸、反食、反胃、暖气。②内镜检查食管黏膜可见一个或一个以上黏膜破损。③病程超过个月。排除标准消化性溃疡消化道肿瘤冠心病心绞痛癔症。治疗方法与疗效评定治疗方法治疗组治宣顺气降逆托腐生肌。方用五磨饮子加味木香、乌药、枳壳、沉香、槟榔、山桅子、黄连、白芍、甘草、白及、海螵、瓦楞子、黄芪。伴口臭烦渴大便秘结苔黄腻脉滑数辨证属胃火上逆者。去枳壳加大黄、竹茹舌红或带青紫脉细涩为血亏瘀结之征。加桃仁、红花、生地、当归。每日剂早晚分服连服周。对照组口服西沙必利次日法莫替丁驸日连服周。疗效标准参照卫生部药政局颁布的《中药新药临床研究指导原则》制定临床治愈临床症状消失。无烧心返酸、胸痛、胃脘胀满及疼痛感胃镜下局部轻度充血无明显水肿。显效临床症状万方数据内蒙古中医药明显改善水肿充血糜烂面积缩小以上。有效临床症状改善局部膜炎症有改善。无效症状无改善胃镜下黏膜炎症无变化。结果两组疗效比较见表。表两组疗效比较与对照组组比较。毡治疗组总有效率高于对照组。讨论反流性食管炎是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的黏膜破损的炎症以胃酸刺激损伤最为严重主要是食管下括约肌收缩力下降胃、十二指肠内容物反流至食管。现代医学以增强胃动力抑酸治疗为主。常用西沙必利、法莫替丁但西沙必利等可致心律失常等严重不良反应而且停药后复发率高。反流性食管炎属中医“呃逆”“吐酸”“噎膈”“胸痛”的范畴清朝?9?9叶天士《临证指南医案》中指出“气滞痰聚日拥清阳莫展脘管窄隘不能食物噎膈渐生也。”此处所说的“脘管”当属贲门及食管本病多因饮食不节情志失调所发恣食辛辣或暴饮暴食过烫过酸或嗜烟酒。一则直接损伤食道伤及阴津脘道失于润降气机上逆而发病二则入胃扰动胃肠耗气伤阴胃失和降三则损伤脾阳运化无力痰浊内生聚而化热阻滞气机情志失调。本病病变位置在食管但与中焦脾胃关系密切病机多为肝气犯胃胃失和降。笔者根据病因病机采用五磨饮子加味治疗反流性食管炎重在降逆和胃。五磨饮子在《医方考》中指出“怒则气上气上则上焦气实而不行……气上宜降之故用沉香槟榔气逆宜顺之故用木香乌药枳实破其滞也”。方中白及、海螵蛸起生肌止痛敛疮作用现代医学提示白及可通过内源性前列腺素发挥作用还能在刨面形成保护膜阻隔胃酸等物质支食道组织的损害和刺激对实验性烫伤、烧伤能促进肉芽生长促进创面愈合。《神农本草》指出“主痈肿恶疮败疽伤阴死肌胃中邪气……”《本草汇言》“白及敛气……封填破损痈肿可消溃破可托死肌可去脓血可清有托旧生新之妙用也”。海螵蛸功用主治制酸止血敛疮治胃痛吞酸四。诸药合用共奏和胃降逆开结散痞之效。五磨饮子加味始终贯穿整个治疗过程顺气降逆托腐生肌全方体现扶正祛邪、标本同治、动静结合的指导思想取得较满意的疗效。
五磨饮子验案四则 关键词五磨饮子; 尿溺留; 顽固性呃逆; 癫痫; 肝硬化腹水;
前言：《素问·举痛论》云:“百病皆生于气”。盖人体的气机升降出入,无处不有,故气机升降失调也必然涉及到某些脏腑的具体病变。抓住这一关键性的病机,笔者应用五磨饮子顺气降逆为主,随症加味,治疗疑难杂病,疗效可佳。1尿潴留(癃闭)姜某,男,56岁,2003年4月20日就诊。患前列腺炎,前列腺肥大已4年余,经常尿频淋沥。曾多次治疗,短时间内复发。近半个月,因情志抑郁,小便困难,点滴不畅,甚则尿闭,小腹持续胀满隐痛,舌淡苔薄,脉弦。曾用头孢三嗪等药治疗,因其年龄较小,应本着内科保守治疗。按中医的辨证论治证属肝郁气滞,疏泄失职型,以致膀胱气化失司,拟顺气降泄助膀胱气化,以通尿闭。药用:炒柴胡10g,木香5g,榔片10g,木通10g,王不留行10g,石菖蒲5g,枳实5g,沉香粉5g(吞),川牛膝15g。日1剂水煎服,早晚各1次。服上方3剂,小便畅通、少腹胀满隐痛均消除,续与培肾利尿、通窍活血之剂以善其后,共用药30d,随访病情稳定至今未复发。按:癃闭者,属膀胱气化闭滞之病。该患者以情志抑郁,少腹胀满隐痛,兼小便淋漓不畅,提示肝郁气滞,疏泄失职,而致膀胱气闭为癃。故宜本方加柴胡疏肝顺气解郁,通降泄闭;辅以王不留行活。。。