中国全科医生培养的现状_问题和对策_郭清

中国全科医学2004年第7卷第5期#291#

#专家论坛#

=编者按> 全科医生的教育和培养是全科医学事业可持续发展的保证,我国目前的全科医生培养已取得了一定的成绩,但同时也遇到了一些问题,给全科医学教育工作带来了一定的影响。浙江省是我国全科医学教育启动较早的省份,在国内有一定的代表性,本次论谈由郭清教授主持,邀请了部分浙江省从事全科医学教育工作的专家,从几个不同方面探讨我国全科医生的培养,希望各专家的意见能起到抛砖引玉的作用。

中国全科医生培养的现状、问题和对策

=中图分类号> R19 =文献标识码> A主持人:

郭清教授

中华医院管理学会社区卫生服务分会常委兼人力资源学组组长

杭州师范学院副院长兼医学院党委书记、院长

务发展的需要。毕业后教育及规范化培训涉及的经费、师资等问题没有得到很好解决。由于职称、福利待遇等政策还没有完善,社区卫生服务机构缺乏吸引力,优秀卫生技术人才/下不去、留不住0。抽样调查表明,全科医师素质不高、数量不足并存,人员比例、学历、职称、专业不尽合理,职能未完全到位。

关于如何加快我国全科医学人才培养,我认为要从几方面着手:

1、改革人事分配制度,全面实行聘用制,促进人才流动,提高队伍水平。举办的社区卫生服务中心(站)实行全员聘用制,因事设岗,按岗聘任。新增人员应实行公开招聘、竞争上岗。社区卫生服务机构卫生技术人员须具有法定执业资格。社区卫生服务机构应根据国家有关规定招聘符合规定条件的卫生技术人员,全面实行聘用制,原有人员中达不到岗位要求的,应予转岗。

2、医院支持社区卫生服务队伍建设。建立鼓励大中型医疗机构有关在职及退休医务人员到社区卫生服务中心(站)兼职服务的制度;建立由辖区内大中型医疗卫生机构的医疗、预防、保健、康复、健康教育等方面专家组成的技术指导组织,通过培训、会诊等途径对社区卫生服务人员进行业务指导;每年应有不少于5%的社区卫生服务专业技术人员到医院参加累计不少于2个月的业务知识和技能的学习,并纳入继续医学教育管理。

3、加强社区卫生服务人员培训。在社区卫生服务中心(站)从事临床工作的医师中应至少60%接受过省级卫生行政部门认可的全科医师岗位培训或规范化培训;在社区卫生服务中心(站)工作的护士、预防保健人员中应至少80%接受过为期1个月的区级以上卫生行政部门举办或认可的社区卫生服务基础知识培训。社区卫生服务中心(站)的所有负责人接受过为期至少1周的地市级以上卫生行政部门举办或认可的政策管理与业务技术培训;在社区卫生服务中心(站)工作的所有中级以上专业技术人员在1个创建年度内达到继续医学教育规定所要求的学分。

4、配备高素质人员。每1万居民中,至少有2名全科医师从事社区卫生服务,现有从事临床工作并接受过全科医师岗位培训(省级卫生行政部门认可)的中级以上执业医师可视同为全科医师;社区卫生服务中心有专(兼)职公共卫生执业医1专家组成:

王勤荣金华职业技术学院医学院教授

杜亚平浙江大学社会医学与全科医学研究所所

长助理,浙江省全科医学学会秘书

许亮文杭州师范学院医学院教务科研处处长李俊伟浙江大学医学院社会医学与全科医学研

究所副教授

前 言

郭清教授:目前我国的全科医生培养取

得了一定的成绩,截至2002年底,全国有近114万人参加了全科医师的岗位培训。一千多人通过了全国全科医师资格考试。平均每个社区卫生服务中心有职工65人,平均每个社区卫生服务站有职

工8人。11省(区、市)调查显示,分别有7915%的中心、6212%的站派出人

员参加全科医师的岗位培训,6415%的中心、4714%的站派出人员参加护士的岗位培训。平均每个中心和站参加全科医师岗位培训的人数分别为915人和215人。

据卫生部基妇司提供的资料社区卫生服务机构医师的学历构成以大专及中专学历为主,分别占41%和49%。

社区卫生服务机构医师职称构成:高级职称占12%,中级职称占39%,初级职称占47%,无职称占2%。社区卫生服务机构医师专业构成:西医占66%,中医占15%,公共卫生占10%,口腔医学占5%,中西医结合占4%。

全国社区卫生服务发展取得较大成绩的同时,各地也普遍反映全科医学人才不足是制约社区卫生服务进一部发展的瓶颈。存在的主要问题是:现有的社区卫生服务人员业务素质不高,技术水平偏低,缺乏服务意识和市场竞争意识,尚难以适应社区卫生服务发展的需要。大专院校对全科医师和社区护理,,

#292#ChineseGeneralPractice,March2004,Vol17No15

专业技术资格的中医执业医师。

5、改革医学教育体制,为社区培养技术和管理人才。建立财政、单位和个人合理分担的筹资机制,加快推进全科医师、社区护士岗位培训和规范化培训。在社区卫生服务的实践中,不断提高服务队伍的职业道德和专业水平,服务于民、取信于民。

发展社区卫生服务和全科医学教育已形成共识。社区卫生服务人员主要由全科医师、护士等有关专业卫生技术和管理人员组成。要把人员队伍建设作为促进社区卫生服务持久、健康发展的基础性、战略性任务抓紧抓好,努力造就一支高素质的以全科医师为骨干的社区卫生服务队伍,适应居民对社区卫生服务的需求。

学员的基础水平,硬是把流行病学方面的知识灌输下去,表面上是完成了教学任务,但学员依然没能掌握应有的知识。这种现象在全科医学岗位培训的其他课程教学中同样存在,其结果可能是通过岗位培训后,学员的全科医学专业水平提高并不明显。这个问题,我们在90年代初进行全科医学教改试点时就已经遇到了。由于招收的学生是应届高中毕业生,所以在专业课教学中,因学生没有接受过普通医学教育,就很难领会到如何运用全科医学的思想、原则去处理健康问题。例如,讲授冠心病的处理时,按照全科医生处理社区健康问题的原则,其重点应当是:如何评价和干预冠心病的危险因素,如何控制冠心病患者的心绞痛发作,如何评价和干预冠心病患者发生急性心肌梗死的危险因素等,然而,学生要掌握这些知识的前提是他们必须对冠心病的知识有一个全面的认识,由于学生没有接受过普通医学教育,缺乏对冠心病的了解,所以,学习效果就受到很大影响。因此,从我国全科医学岗位培训的实际情况出发,如何根据学员的具体情况,在进行全科医学专业知识教育的同时适当强化普通医学知识,是值得我们重视的问题,尤其是与全科医学紧密相关的交叉性学科知识。教育部门在培训过程中要重视培训效果的评估,通过实际调查,发现问题,及时调整培训计划、教学大纲,重视对学生基础理论,基本技能的培训,注意学科知识的衔接,使学生在接受培训过程中逐步完善全科医学的知识体系。

2 全科医学教育的长远目标与当前需要相结合的问题

卫生部5关于发展全科医学教育的意见6中,已经从教育形式上对这个问题作了阐述,即全科医学规范化培训是我国发展全科医学教育的长远目标,全科医师岗位则主要是从当前需要出发。实际上,从教育目标和教育规划上讲,全科医师岗位培训也同样要注意长远目标和当前需要相结合的问题。尤其是在考虑教学内容的时候,因为全科医学已经发展成一个专门学科,因而就形成了它自己完整的学科知识体系。不管采用什么培训方式,作为一个全科医疗的执行者,就必须具有相应的执业能力,而这种能力的具备是建立在对学科知识的不断完善的基础上。因此,从全科医生执业能力发展的长远目标着想,实施全科医学岗位培训的过程中,要遵循全科医学教育的内在规律,理清全科医学的知识结构,分层迭进,逐步到位。当前,我国不少地方在实施全科医学岗位培训时,在教学内容上存在着两方面问题:一是全科医学的基础理论教学相对薄弱,教学内容过于/线条化0,缺乏实质性的内涵,使学员学习只有抽象概念,难以发挥理论的指导和创新作用。例如家庭理论是指导全科医生实施以家庭为单位的健康照顾的基础,如果缺乏对家庭系统理论的全面了解,就很难提升家庭健康照顾的质量,也很难激发全科医生对家庭健康照顾的研究兴趣。也许这个问题当前还不是很突出,但从长远发展的眼光看,若要使全科医生的服务水平与居民的健康需求相适应,使全科医生在社区中拥有更多的病人,就必须不断地更新知识,拓展能力。二是培训内容简单重复,缺乏新的亮点。全科医学是一门新学科,其,全科医学教育要循序渐进,稳步发展

王勤荣教授:1999年,我国召开了首

次全科医学教育会议,提出了全科医学教育的近期发展规划,明确了全科医学教育的性质,全科医生的培养方式,颁布了全科医学的教学大纲,使全科医学教育开始走向规范。然而,各地在具体实施过程中,也暴露出不少问题,其中

一个重要问题是全科医学教育有些急于求成,没有注重全科医学的基础和内涵发展,影响了全科医生的培养质量,尤其是在全科医学岗位培训中,产生这种现象的主要原因有两方面:一是由于国家提出了具体要求,各省市又相继出台了地方性发展规划,使教育管理部门和实施单位更多地从/完成任务0去考虑;二是由于全科医学教育是一个新的领域,教育实施部门对全科医学教育内涵的把握及其本身专业水平尚有待进一步提高。夯实基础,循序渐进,努力提升全科医学教育的内在质量,是我国在培养高质量全科医生中应当高度关注的问题。我就这一方面作一些探讨。

1 正确处理普通医学教育与全科医学教育的关系

从全科医学的产生与发展的历史看,全科医学也和其他临床二级学科一样,是建立在普通医学的基础上的。其知识体系的建构是与普通医学及社会医学、行为医学等现代医学的知识融化为一体的。因此,世界上大多数国家的全科医学教育是属于继普通高等医学教育后的专业教育,我国也引入了这种教育模式作为全科医学的规范化培训,当前,我国全科医学教育的另一种重要形式是针对在职人员的全科医学岗位培训,这是我国接受全科医学教育人数最多的教育方式。由于参加全科医学岗位培训的人员原来接受普通医学教育的程度有很大差异,从大学本科到专科、中专及中专以下都有。因此,这些人员实际拥有的普通医学知识悬殊,医学综合卷对学员普通医学水平进行测试的结果显示,很多学员的普通医学知识比较浅薄,如果接受同一程度的全科医学教育,会给那些基础较差的学员带来一定困难。例如,流行病学基础对学员学习社区健康问题的评估与处理是很重要的,如果没有一定的流行病学基础,就很难,

中国全科医学2004年第7卷第5期#293#

全科医学知识不断更新。我国现在使用的教材虽然版本不少,但教材内容基本雷同,内容更新比率低,缺乏个性,既不利于开发学员的学习潜能,也不利于学科的发展。3 全科医学教育与社区卫生服务相互促进

目前,我国的全科医学教育主要是为社区卫生服务输送人才,全科医生是社区卫生服务各机构的主要技术人员,因此,全科医学教育与社区卫生服务必须相互促进,协调发展。

全科医学教育与社区卫生服务的关系可以从两个方面来认识,一是全科医学教育与社区卫生服务的发展要协调,这是政府部门应当关注的问题。二是全科医学教育与社区卫生服务要形成/产、学、研0结合的实体。全科医学教育目标和教学内容的设定是以社区卫生服务需求为导向,而社区卫生服务的质量在很大程度上受到全科医学教学方式,教学内容的影响。我国当前的社区卫生服务需求特点是什么?未来的需求可能会发生哪些变化?不同地区、不同群体对社区卫生服务需求有哪些差异?了解这些市场信息对指导全科医学教育是十分重要的。掌握这些信息,需要我们深入调查和研究,要针对我国社区卫生服务中的现实问题,开展课题研究。现在,各地建立了不少的全科医学研究机构,并进行了相应的课题研究。但是研究的内容还是比较局限,更重要的是这些研究成果很少引用到全科医学教育之中,即全科医学教育仍然相对缺乏社区卫生服务的需求导向。

的重要后备力量。

全科医生或社区医生均能以其独特的态度和技能,必要时,也适度地利用社会资源及专科咨询,为个人及其家庭提供连续性和综合性的医疗预防保健服务。从性质和功能来看,全科医生或社区医生继承了传统,又结合了现代时尚,是横向信息交流的中心,所有专科知识都在这里汇集、筛选并形成独特的知识和技能体系并应用于实践。全科医生或社区医生是医生中的多面手,这种多面手一直存在于整个医学发展的历史过程中,其作用是任何其他专科医生所无法取代的。

社区卫生服务工作要朝着相关性、优质、经济、有效、公正原则发展,则需要动员大量人力。全科医生或社区医生被认为是保证提供综合性、连续性、协调性和个体化卫生服务的中心环节。我国社区卫生服务创建模式是:/政府领导,街道搭台,卫生唱戏,社会参与0,其中/唱戏0的主要是全科医生或社区医生和社区护士,其地位举足轻重。全科医生或社区医生在社区卫生服务中的作用可以归纳为6个方面:1、社区卫生保健需求与资源信息掌握者。2、社区常见疾病诊治的第一责任者。3、社区群体与个体预防服务的提供者;4、家庭与人群保健的维护者。5、社区医疗卫生资源均衡作用的协调与管理者。6、继承发挥传统医学的实践者。

全科医生或社区医生是一个相对于专科医生而提出来的概念,是以生物-心理-社会医学模式为基础,采取以健康为中心的合作型服务模式,注重伦理、生命质量和病人需要,将预防、治疗、保健、康复、健康教育健康促进一体化,对医疗全程负责,主动为全社区居民服务。在18、19世纪时,西方的全科医生十分活跃,但进入20世纪后,随着生物医学飞速发展,大医院、专科医生成为人们尊重崇拜的对象,使得全科医生陷入/万金油医生0的尴尬境地,而20世纪70年代以来,人口老龄化、疾病谱的改变以及公众对医疗领域/人性化0的期盼,使得新一代全科医生应运而生。WHO-WONCA联合会议(199419)指出:未来的医疗服务应逐步转向以全科家庭医疗为主,各国应大力培养全科医生,并倡议到21世纪,各国全科医生应占医生总数的1/2或更多。要在短时期内大幅增加全科医生的比例,培养方法是十分重要的。西方的模式是:学生从医学院校毕业后,经过2~3年专门的全科医生培训,并进行严格考核后才能成为国家承认的全科医生。

从我国实际情况来看,当前工作在乡镇卫生院、村卫生站、街道医院、厂矿企业医务室的基层医生是实施初级卫生保健工作的骨干,应当成为全科医生的主要队伍,在过渡时期我们把他们统称为社区医生。我国社区基层医生普遍存在着学历层次偏低,业务素质较差,队伍数量相对不足等问题。这支队伍在实施社区初级卫生保健,保护居民健康方面曾做出了重要贡献,但随着社会进步,特别是医学模式的转变,这支队伍显然跟不上社会发展的需要,具体表现在:(1)不适应城市人口老龄化对医疗预防保健提出的新要求。(2)不适应疾病谱的转变,特别是对慢性非传染性疾病的有效控制和基本诊治还未完(从社区医生到全科医生

郭清教授:要大力发展社区卫生服务就

必须推行全科医疗,要推行全科医疗首先要积极培养全科医生,全科医生是全科医疗的主要执行者。对于全科医生,社会上存在种种误解,大多数人望文生义,认为全科医生是什么科都了解一点,但什么科都不精的/万金油0大夫或

/赤脚医生0;了解国外全科医生发展现状的人又会觉得全科医生高不可攀(相当于硕士毕业和主治医生水平),不符合中国国情,是一种超前的概念。我认为从中国实际出发,社区医生和全科医生两个概念可以在相当一段时间内并存,并最终会从社区医生过渡到全科医生。事实上全科医生作为全科医疗的主要执行者,社区医生作为社区卫生服务的主要执行者,他们服务的目的、要求、任务、范围、特点都是相同、相似或相近的。我国还处在社会主义初级阶段,我们还不能像发达国家那样,培养一大批相当于硕士毕业的全科医生去社区卫生服务机构工作,短时间要让大部分在职基层医生达到大学毕业后教育的水平(相当于硕士)也是不现实的。各级卫生行政部门要积极培养能满足社区卫生服务发展需要的社区医生,对社区卫生服务机构的卫生技术人员开展以全科医学知识为主的岗位培训或转岗培训,使他们尽快成为合格的社区医生。同时国家加快,

#294#ChineseGeneralPractice,March2004,Vol17No15

生服务工作的要求,大多数基层医生既往学习的内容以临床专业为主,缺乏心理、社会、环境、生活行为方式因素对人体影响的认识。为了尽快让这一批基层医生担负起社区卫生服务的重任,我们必须抓紧时机,因地制宜,以多种形式,多种渠道进行岗位培训。全科医生或社区医生要以维护和促进社区人群的健康为职责,制定全科医生或社区医生培养目标应从社区卫生服务的需要出发,着眼于所培养人才的适宜性。以六位一体的社区卫生服务功能为基础,全科医生或社区医生的培养目标应包括以下4个方面的能力:

1、社会适应能力。包括良好的职业道德,扎根基层的奉献精神,严谨的工作作风和良好的人际沟通,组织管理能力。

2、医疗能力。掌握基础医学、临床医学及中医中药的基本理论和实践技能,必需的护理知识及技能,能对常见病、多发病进行诊治,能初步处理危重急诊病人及做好病人的转诊工作,建立社区范围内的健康档案,开设家庭病床等。

3、预防保健能力。掌握和加强预防保健、康复医学和计划生育等方面的基本知识和技能,可以进行社会调查、筛检与社区常见病的预防和检测以及对社区健康状况进行分析,并结合社区群众、个体健康问题开展健康教育与心理咨询等精神卫生方面的服务。

4、社区卫生工作能力。能贯彻卫生工作方针与政策,为人们答疑解惑,推进卫生措施的执行,具有大卫生观念,对解决社区卫生保健问题能提出建议、措施,可以协助制定和实施社区卫生工作计划,实施职工基本医疗保障制度和农村合作医疗制度,提高社区卫生服务的整体水平。

培养方式可以采取:(1)以边培养边实践边提高的形式对基层医生进行培训,使之尽快达到培养目标;(2)在部分医学院校开设全科医学或社区医学专业,培养大专、本科层次的社区医生或全科医生,经过1~2年社区实习后上岗;(3)大医院分流一部分医生和组织工矿企业转岗医生进入社区卫生服务机构。

教学培训课程设置应包括:(1)医德医风;(2)人文学科课程,社会医学,医学心理学,人际沟通课程;(3)临床医学课程,内容上要防治结合,中西医结合,满足社区卫生服务要求;(4)应用课程,适应全科医生基层服务和需要,开设全科医学概念、全科医生临床策略、卫生事业管理和社会健康保险等方面的课程。教学原则上应实施目标教学,注意整体观念、采取教研服务相结合的教学模式,同时建立全科医生实习基地也是必不可少的。

发展全科医学,建立社区卫生服务体系,为城乡社区,家庭、个人提供连续全面的社区卫生服务,这是实现/人人享有初级卫生保健0的必由之路,我国拥有13亿人口,必须依靠工作在城乡社区的全科医生或社区医生来防治社区公众80%~90%的疾病,将较少的需要专科服务的病人转到专科医院,这样才能降低医疗费用,合理利用卫生资源,同时又促进群众的健康,这也是我国发展全科医学、建立社区卫生服务体系的根本目的。

从德国全科医疗第一线看我国全科医师

规范化培训的发展

杜亚平副教授:我国的全科医师规范

化培训自2000年开展以来,已经在北京、上海、浙江、黑龙江、贵州和福建等省市取得一定成绩,但也遇到了一些问题和困难(如学位、经济待遇、职称晋升和专业归属等),给我国全科医师规范化培训工作带来一定影响,然而欧洲

的情况怎么样?他们在培养全科医师方面是否存在类似问题?我从20022004年初专程赴德国基尔大学医院全科医学研究所进行了深入的调查,参加了其日常的全科医疗服务以及全科医疗科研和继续教育活动,现给大家介绍一下。

在德国,平均每千人口拥有315位医生,约1/3的医生从事门诊服务。全科医生约占医生总数的15%,约占门诊医生的40%。平均每一位全科医生服务1878名居民,多数拥有独立诊所,并隶属于社会健康保险机构。

德国居民有选择保险公司和全科医生的自由,但所有的门诊,尤其是初次就诊,往往需要全科医生提供。国家的导向措施包括:在全科医生那里注册的病人适当减少健康保险费;病人看全科门诊,保险公司偿付100%,而如果直接看专科医师只偿付80%(经全科医师转诊的病人除外)。1 德国的医学教育体系保证了全科医生的质量

德国大学的医学教育年制为6年。在校6年有4次重要的考试,其中的3次是国家统一进行的,考试合格授予硕士学位证书,准予毕业。学校实行严格的淘汰制,一般淘汰率接近40%~50%。近十几年来,由于医生职业收入高且稳定,竞争激烈,对学生入学资格的审查也十分严格。在德国申请一个入学资格往往要等2~3年,而且还要有中学学习成绩良好的记录。

医学专业的大学毕业生想要成为全科医生,必须有个专科化过程。这一制度始于1968年,原来全科医学专科化的时间一般为2~3年,1998年已增加到5年,以加强未来全科医生的质量和职业地位。德国全科医生培养注重6种技能:初级卫生保健管理;以人为中心的保健;解决常见健康问题的能力;综合诊疗方法;社区定向服务;整体医学的诊疗模式。获得资格证书后,全科医生才允许在社区开业。75%的全科医生受过职业训练。此外,德国的全科医生十分注重继续医学教育,平均每月有1716小时用于继续医学教育。

当然,在与德国全科医生的交谈中,我也发现了他们有一些抱怨。许多医生认为如今的继续医学训练在许多方面仍然是不足的,主要是选题没有侧重于全科医师的实际训练需要。2 质量至上服务基层

中国全科医学2004年第7卷第5期#295#

的住宅。在德国,一个全科医生在一个固定社区连续工作十几年是很常见的。正因为这种连续性服务,使他们不能不做到/努力为社区人民服务0,不断追求服务质量。有了良好的社会保障和便捷的服务,德国居民的健康意识特别强,他们平均每人每年就诊次多达612次。

尽管在德国医患之间不强制要求建立长期的关系,但绝大部分家庭和成年人,通过全科医生繁忙而认真的工作,均与其建立起了良好、固定的医患关系。全科医师有着良好的口碑。来自欧洲的一项病人对全科医疗保健估计项目(EUROPEP)的数据显示:在德国,病人对全科医生服务的总满意度达到9514%。人们认为全科医生是他们整个家庭优良的医疗保健和咨询资源,医生和服务人群家庭的关系一般延续很多年(常常超过十多年)。我也对接触的全科医生做过一个调查,发现在方圆直径20公里范围内,有80%的人能清楚知道本社区全科医生的姓名和诊所大致的位置!

全科医生的收入大致有:薪水,按人头收费和按服务项目收费。在社会健康保险中,所有门诊服务有一个确定的费用上限,在此上限范围以下,医生按人头和服务项目收费相结合的复杂方式获取补偿。补偿是服务后在医生和保险公司之间间接进行的,主要包括两个阶段:首先,疾病基金组织把在社会健康保险内提供服务(按服务人头或按保险者计算)的所有医生的补偿费用付给医生协会。医生协会将总费用按统一的标准在医生内部进行分配。标准列出了所有可以在社会健康保险内给予补偿的服务项目。每一服务项目给出一个分数和获取补偿的先决条件。在每一季度末,全科医生把提供的服务项目总的分数向医生协会报告。医生协会根据总费用和总的分数值计算出每一分的补偿值。由于总费用是固定的,总的分数值越多,每一分的补偿值越小。3 注重协调与合作沟通

德国的全科医生由于多数是开业的个体医师,就个人的力量,不可能齐全装备诊疗和检查设备。为此,相比较其他专科医师而言,全科医生更注重相互间的合作来共同服务于病人。他们往往几个诊所(常见10个)组成一个团队协作互助,如在团队内相互转诊病人、共同购买或租用某些软硬件设备、统一化验送检或举办健康教育讲座等,彼此间协调有序。有时候看到两个诊所建在同一座大楼,平时各看各的病人。遇到年度休假,他们会把病人托付给邻近的团队成员。4 服务手段的先进性

除了常规的诊疗设备外,采用先进的高科技是全科医疗服务现代化的一个显著特点。有两点我的印象比较深刻,一个是简便的保险接入系统。除了门诊的病人外,全科医生每天都有不少的家访等外出诊疗活动。借助手掌大小的保险接入设备,医生就可以把病人的服务信息记录在案,并及时给予就诊凭证。要不然,医生面对这样的病人,至少得再跑一趟,增加时间等成本。还有一个,就是专业化的计算机诊疗系统。由于全,系统必须是基于症状的诊疗系统。好多使用中的软件,尽管出于各自不同的软件公司,功能各不相同,但都采用了WHO推广使用的ICPC(Internationalclassificationforprimarycare)症状归类技术。此外,该系统还提供了较完善的诊疗辅助技术,以帮助医生节省时间,提高效率。

德国全科医师诊疗方法的电脑化时间不到十年,现在所有的诊所已基本普及使用电脑了。医生对此总的反应是肯定的。5 寓生活于工作之中

从德国全科医师的诊所里可以明显地感受到他们很会协调工作与生活,寓生活于工作之中。诊所环境的优雅自不必说,室内常陈列一些生活珍品以展现医生高雅的个人生活品味,此外,还有医生喜欢的宠物,如狗、猫等。有了它们,医生在自己诊所里工作十多个小时,也不觉得枯燥乏味了,同时,也给就诊病人带来一些有益健康的生活气息。

从以上几个方面看,中德两国在全科医师培训方面存在较大差距,我们在全科医师规范化培训方面也有许多问题需要解决。根据德国全科医疗的成功经验,我认为我国在全科医师规范化培养方面特别需要注意以下几个方面。

首先,必须坚持以规范化培训为核心的全科医学教育。近十年来,人们对全科医学的认识已经有了很大的提高,各级政府自1997年以来出台了一系列的政策,旨在构建以全科医疗为定向的社区卫生服务体系。必须把全科医师规范化培训作为全科医学教育的核心,决不能因为我们在全科医师规范化培训初期遇到困难而出现畏难情绪甚至使这项事业倒退。

其次,应该制定一系列有力的措施促进全科医师规范化培训工作顺利开展。包括各种机制的建立。在学位方面,必须立足我国实际,解决规范化培训学员的硕士学位问题,这也是面向21世纪的中国高等医学教育的基本要求。在管理方面,建立切实可行的考核和晋升制度,促使全科医师健康成长。同时,制定有利于导向社区的倾斜政策,鼓励全科医师规范化培训学员走服务于社区的私人开业的道路。

再次,要注重全科医师规范化培训学员实际技能的培养。除了全科医师规范化培训学员的6大核心能力必须得到培养外(处理常见疾病与病患的能力、处理个人问题方面的能力、处理家庭问题方面的能力、处理社区工作方面的能力、处理社会与伦理学方面的能力、自我与事业发展的能力),更要培养学员预防与服务的观念,同时,培养协作与合作的能力,掌握与病人沟通的技巧,建立良好的医患关系。

最后,还需要注重全科医师的社区实践。根据经验,全科医师规范化培训的临床科室轮转基本能顺利进行,主要是社区实践环节容易忽视。主要原因是全科医师规范化培训的教学和全科医疗服务的社区示范点建设相对较难。必须注重社区基地的建设,建设一批教学与服务示范点,使全科医师规范化培训学员能够适应社区卫生服务工作,安心于社区。

#296#ChineseGeneralPractice,March2004,Vol17No15

全科医生的在职培训

许亮文处长:根据我国目前的社会经

济、卫生事业、医学教育发展的实际情况,发展社区卫生服务所需的全科医生,不可能完全由本科医学生毕业后经全科医学教育而来,更多的是基层医院的专科医生经培训转型成为全科医生。自20世纪80年代末以来,各地医学院校的全科医生培训中心,承担了全科医生的在

职培训、教育工作,经过十多年的努力,我国逐渐建立起一支立足于社区,为广大居民提供基本卫生服务的全科医生队伍,承担着常见病、多发病、慢性病的防治工作,并坚持预防为主、防治结合的原则,将预防保健措施落实到社区、家庭和个人。根据世界全科医师协会对中国发展的期望,到2005年应有50%的医生经过全科医学转型教育,可见,培训中心的任务任重而道远。

经过几年对在职专科医生进行半脱产或业余函授性质的全科医生转型培训,发现其中存在一些问题,这些问题如不予认真解决,将会影响全科医生队伍的质量:(1)学员学历普遍较低,部分学员求知欲望不强;(2)学员长期在基层卫生院工作,业务水平不高,转型后也较难胜任今后/小病去社区、大病上医院0的就医模式,难于取信以往那些/一生病就上大医院0的社区居民;(3)学员年龄、层次、要求参差不齐,教学较难统一;(4)全科医学师资不足:¹缺乏社区指导教师,部分社区医生有丰富的实践经验,但缺乏一定的学术水平、带教能力;º临床培训基地的部分教师全科医学理念不够强,临床教学中没有充分体现全科医学思维方式和医疗特色,有些医院没有专职的全科教师(全科医生)负责学员的教学安排、带教指导、考核等工作,故对在医院实践的学员的培养与进修医生、住院医生的培养无明显的区别。

对于在职培训的对策和保障措施,我想谈几点:

1、开展全科医生转型准入机制、竞争机制:改变领导要我转型、领导要我继续学习的观念。各级医疗单位的医务工作者都可以报名、参与全科医生转型学习,都可以成为全科医生,同时基层卫生单位应积极选派、鼓励优秀专科医生进行转型学习。

2、规范管理:要不断完善培训的教学计划,改变教学方法,理论联系实际开展教学,注重培养学员学习兴趣、积极性,注意培养学员创造性思维;要严格考核制度,淘汰不理想的学员,保证教学质量。

3、加快师资培养:师资是保证合格学员的前提之一,各医学高等院校、全科医学培训基地要培养专职的参与全科医学教学的教师,利用/请进来走出去0的方式,让这些教师充分理解并掌握全科医学的理论,同时这些教师应经常到社区卫生服务中心(站)去工作,负责联系、照顾一定数量的家庭和居民,开展相关科研工作,在实践中提升自己的理念和教学水平,改变以传授生物医学诊疗模式为主的思维模式。

4、实行分层次培训:按职称、按要求或按工作年限、学历分层开展全科医生培训和教育,如开展全科医生培训初级班,。

5、定期进行继续教育:对已经取得全科医生资格的医生,应定期通过多种形式开展以学习新知识、新理论、新方法和新技术为内容的继续医学教育,使其适应全科医学的发展,不断提高技术水平和服务质量。

6、政府配套政策的形成:开展社区医疗、壮大全科医生队伍是合理利用和盘活现有的卫生资源,实现人人享有卫生保健的重要保证,这已成为共识,但要保证有一支高质量、稳定的全科医生的队伍,政府必须给予一定配套的政策,采取适当的措施,对全科医生职称晋升问题、工作待遇问题、与专科医院接轨(专科医生转诊、会诊)问题等给予解决,才能吸引大量人才进入全科医生队伍,不断稳定全科医生队伍。

全科医学教学实践基地的建设及其标准

李俊伟副教授:教学实践基地建设的

出发点是为了全科医师的培训即实践教学的需要,而就医院来说,基地建设的动力则源于以教学工作推动医疗和服务工作的改善,以规范优质的全科服务吸引病人和社区居民,从而促使医疗服务机构自身发展。开展全科医疗服务规范、

效益高的医院是全科教学实践基地选择

的重要依据。2000年,卫生部科技司印发了全科医学临床和社区培训基地基本要求的通知,这一标准应该被理解为医院和社区卫生服务机构参与全科医学教学的最低要求,即准入条件。

全科医学是发展中的一种新型医疗服务模式,其临床与学术地位要达到与临床其他学科并驾齐驱的程度,在发达国家一般都经历了20~30年的过程。目前,我国的全科医学尚处在发展初级阶段,教学活动只能根据全科医学实践活动发展而不断深化。我们选择部分达到/标准0的医疗服务机构作为一个阶段的示范点首先开展全科医学的实践教学工作,但其进一步建设则应以培养未来的合格的全科医师为目标,边教育、边研究、边提高、边发展,只有这样,临床与社区教育基地的建设及其标准才可以逐步改善。

1 全科医学临床培训基地的建设

全科医学临床培训基地一般设在二级甲等以上的综合性医院。医院科室设置齐全,有利于学员完成全科医疗活动必需的临床各专科的基本技能训练。这一内容与现已广泛开展的医学生毕业通科实习或低年资住院医师的通科轮转相类似。多数二级甲等以上的医院特别是已通过论证的教学医院都已具备了这方面的条件。但针对全科医疗教学实践的特殊要求,主要应解决的问题如下。

111 医院应设立全科医学科室或具有相同职责的科室(如综合急诊、保健科等),有专职全科医师开展医疗并负责学员指导、教学安排、协调及考核工作。在综合性医院设立全科医学或类似科室对医院发展的作用可概括为以下几点:(1)全科医学科以连续、综合、协调性的服务弥补专科化服务的不足,开拓了新型的服务范围和内容。(2)协调教学的过程中在医院内推行全科理念,改善其他专科各自为政的片断性服务的局限性,推进以病人为中心、促进各专科间连续性的协同服务,改善医患关系,促进医院服务新模式的形成。(3)全科医学科通,

中国全科医学2004年第7卷第5期#297#

联系,建立双向转诊网络或直接开展预防、保健、康复和家庭病房等社区卫生服务工作,在卫生体系的/入门处0迎接病人,以保证医院病人来源和扩展医院的业务。

因此,综合性医院设立全科医学科是开展全科医学教育的重要前提,也是医院发展业务、在激烈的医疗竞争中保障医疗市场份额的重要措施,更是提高全院服务水平、使病人满意的有效手段。

112 院内各轮转科室带教的医生须接受过全科医学知识的培训,理解和尊重全科医学,愿与全科医生合作,才能保证学员在相应的科室间完成以培养全科医生为目的的各临床学科基本技能训练,鼓励学员坚定全科医学的选择。

113 建立以社区卫生服务为定向的教学体系。综合性医院各科的临床训练必须面向学员将来的基层卫生服务需要,同时使学员在学习过程中尽早接触到社区卫生服务工作,因此应在时间和空间上跨院、社区安排实习与实践,使之熟悉各医疗机构协同为病人服务的关系及双向转诊的程序。这就需要安排临床实践的同时定期安排学员进入社区基地学习与实践。2 全科医学社区培训基地的建设

卫生行政部门批准设立的社区卫生服务中心,须经教学规范建设成为合格的社区培训基地,才能达到开展教学的要求,成为全科医生培养的重要场所和社区卫生服务工作开展的核心机构。由于这类基地开展全科医学服务达到了一定规范又能开展/六位一体0的社区卫生服务,水平相对较高,也有一定的经济效益,因而具有一定的示范性作用。学员进入社区实践不仅可以学习服务技能,更能体验一种全科医学的思想。为了达到这样的目标,社区基地应重点开展下列建设。

211 师资培训。大部分社区卫生服务中心的人才结构尚不合理,主要是高层次的人才缺乏。部分社区医生即使有丰富的实践经验,也缺乏一定的学术水平,带教能力更是欠缺。因此一方面通过全科医学转型教育提高基层医生全科医学服务能力与水平,开拓社区卫生服务的业务范围,形成经常联系的服务人群,提高效率;另一方面以带教活动促进医生反思自己的医疗活动,接受新的理念和服务方式,如循证医学等,提高学术与教学水平。其带教意识,须在教学实践过程中逐步提高。

212 科室的合理设置与全科医疗服务模式的形成。社区基地标准要求设立全科医疗室及实施/六位一体0化服务的功能科室或场地,但更重要的是能按社区卫生服务的要求和全科医疗模式开展工作。任何一种好的服务模式运用于实践,都必须与当地的实际相结合,采用科学的态度和方法,以最大限度地满足服务对象需要为目标,促进全科医疗模式在各地有效地推广。这也是全科学生培训中最应该学习的内容,即以科学的态度对待全科医学的发展,形成适合当地经济、文化与社会实际的全科服务模式。

213 信息与档案系统的建设。居民健康档案的建设既是开展社区卫生服务的基础,也是全科医学教学的重要资源。规范的个人、家庭和社区健康档案的书写和使用是全科训练,特别是全科医学思维训练的重要内容。大量的实际病历和社区健康问题处理的实例是全科医学教育最为有效的教材。经过教学过程的案例分析可全面提高学生乃至教师的医疗服务水平。另外,健康档案直接反映社区卫生服务的过程和质量。通过病历档案的检查能反映医疗和教学情况,考核学生学业状态。现在各社

区存在的主要问题是如何规范资料内容和提高档案资料的有效使用。

214 建立与上级医疗、预防、保健机构的业务联系。包括双向转诊、业务指导、合作科学研究等内容,特别是双向转诊和会诊的网络。全科医生要当好守门人的角色,发挥医疗服务网络的导向作用,并通过连续性服务,使已转入专科医院的病人,也能得到全科医生的帮助,如为专科医生提供背景资料,掌握病情的转归,迎接病人回到社区进行康复。

3 以基地建设为契机,促进教学医疗服务的协同发展

全科医学的培训工作涉及从高等医学院校到基层卫生服务中心等各级各类的医疗、教学机构,因此统一认识,协调各机构的关系,兼顾各方面的利益,才能调动各方积极性。311 在思想上认同教学、医疗与社区卫生服务协调发展的必要性与可能性。我国高等临床医学教育近20年的规范化发展史已经证明教学医院开展教学工作能大大促进医院医疗工作的规范化,促进了医生(带教老师)在教学的过程中业务水平的提高,促进了医疗与服务工作的发展。许多研究结果表明高等医学院校的教学医院、附属医院的发展明显高于同级的医疗服务机构。

全科医学蕴含着新型的服务思想是医学模式转变的有效载体。医疗机构开展全科医学教育能促进医务人员服务意识和观念的转变,实现以健康为目标,以病人为中心的现代卫生服务理念。特别是基层医院更可通过带教活动提高全体基层医务工作者的业务与理论水平,促进规范的社区卫生服务的开展。312 选择临床和社区实践基地应整体考虑、合理分布。培训工作应在有一定业务和教学联系的综合医院与社区卫生服务中心统筹安排,以教学工作协作促进不同类型医院的相互业务协作,以互惠互利原则安排协作医院间的医生进修,病人双向转诊,业务指导,科研合作内容,最终达到促进区域内卫生服务网络体系的成形和发展。

313 以基地建设为契机促进社区卫生服务中心的规范化建设。由于各地的社区卫生服务中心(站)都处于起始阶段。不规范和低档次服务只会损害社区卫生服务中心的长期效益。以教学基地的建设需要为依据,高质量地建设好社区卫生服务中心(站),探索适合当地实际卫生需求的规范化全科医疗及社区卫生服务,才能提高效率,使社区卫生服务成为社区居民健康维护的核心力量,也成为开展全科医学教育的重要场所。

以教学促进医疗,促进社区卫生服务,以服务质量的提高带动全科医学教学工作的开展,努力探索符合我国社区卫生服务规律的教学基地建设标准及发展之路,真正做到教学、医疗、服务的协同发展。

小 结

郭清教授:几位专家从不同角度分析了中国全科医学教育的

现状,对存在的困难和问题进行了剖析,结合浙江省全科医学教育的实践,借鉴国外的经验,提出了建设性意见,我们相信,随着医疗卫生体制的改革和社区卫生服务的发展,中国全科医学教育的前途是光明的。

谢谢大家!

(收稿:2003-11-20)

(本论坛编辑:许岩丽)