儿科护理学_课程教案_5.新生儿与新生儿疾病的护理

第六章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理

教学过程

注 解

教学内容

导言：（3 分钟）

国际上常以新生儿死亡率和围生期死亡率作为衡量一个国家卫生保健水平的标准。因此新生 儿疾病患儿的护理是我们儿科护理学学习的重点。从出生到满 28 天内的婴儿称新生儿。她是胎儿的延续，又是人类发育的基础阶段。

正文：（60分钟）

第一节 新生儿的分类

从出生到满 28 天内的婴儿称新生儿。她是胎儿的延续，又是人类发育的基础阶段。围生期是指产前、产时和产后的一个特定时期。在我国围生期一般指从妊娠 28 周（此时胎儿体重约 1000g 至出生后 7 天一段时期。国际上常以新生儿死亡率和围生期死亡率作为衡量一个国家卫生保健水 平的标准。

一、新生儿分类有以下几种： （一）根据胎龄分类

1．足月儿：指胎龄满 37 周至未满 42 周的新生儿。 2．早产儿：指胎龄满 28 周至未满 37 周的新生儿，

其中第 37 周的早产儿因成熟度已接近足月儿，故又称过渡足月儿。 3．过期产儿指胎龄超过 42 周以上的新生儿。 （二）根据体重分类

1．正常出生体重儿：指出生体重为 2500～3999g 的新生儿。

2．低出生体重儿：指初生 1 小时内体重不足 2500g 者。其中体重不足 1500g 者称极 低出生体重儿，体重不足 1000g 者称超低出生体重儿或微小儿。低出生体重儿一般为早 产儿和小于胎龄儿。

3．巨大儿指出生体重超过 3999g 者，包括正常和有疾病者。

（三）高危儿

指发生或有可能发生危重情况的新生儿。定为高危新生儿的有：①异常妊娠史，如母亲

有糖尿病病史，孕期阴道流血史、感染史、吸烟、酗酒史及母亲为 Rh 阴性血型。②异常分

娩史，如母亲有妊高征、先兆子痫、③异常分娩的新生儿，如出生时 Apgar 评分低于 7 颈、早产儿等。

第二节 足月新生儿的特点和护理

（一）足月新生儿的特点

1．外观特点 正常足月儿体重在 2500g 以上（约 3000g ），身长 47cm 以上（约 50cm ），

哭声响亮，肌肉有一定张力，四肢屈曲，皮肤红润，胎毛少，耳壳软骨发育良好，乳晕清楚，乳 头突起，乳房可们到结节，整个足底有较深的足纹，男婴睾丸下降，女婴大阴唇覆盖小阴唇。

2．呼吸系统 胎儿在宫内不需要肺的呼吸，但有微弱的呼吸运动。胎儿肺内充满液体，

出生时经产道挤压，1/3 肺液由口鼻排出，其余由肺间质毛细血管和淋巴管吸收，如吸收延迟，则出现湿肺症状。分娩后新生儿在第 1 次吸气后紧接着啼哭，肺泡张开。其呼吸较浅快，频率为 40 次／分左右。常以腹式呼吸为主。

3. 循环系统 胎儿出生后血液循环发生巨大变化, 脐带结扎；1). 肺血管阻力降低； 2). 卵圆孔和动脉导管出现功能性关闭。心率波动 较大，100-150 次/分，平均 120-140l 次

／分，血压平均为 9•3／6•7kPa（70／50mmHg ）。

4. 消化系统 足月儿消化道面积相对较大，有利于吸收。而胃呈水平位，奔门括约肌发

育较差，幽门括约肌发育较好，易发生溢乳和呕吐。新生儿肠壁较薄，通透性高，有利于吸收母 乳中免疫球蛋白，也易使肠腔内毒素及消化不全产物通过肠壁而进入血循环，引起中毒症状。足 月儿除胰淀粉酶不足外，其余消化酶均已满足生理需要。 胎粪呈墨绿色，由肠粘膜脱落上皮细

胞、羊水及消化液组成。出生后 12 小时内开始排泄，约 3～4 天内排完，若超过 24 小时还未见胎

粪排出，应检查是否为肛门闭锁。足月儿肝葡萄糖醛酸基转移酶的活力较低，是出现生理性黄疸 及对某些药物解毒能

力低下的原因之一。

5. 血液系统 由于胎儿期处于相对缺氧状态，故足月儿出生时血液中红细胞数和血红蛋

白量较高，血红蛋白中胎儿血红蛋白（HbF ）约占 70％，后渐被成人血红蛋白（HbA ）替代。由于

胎儿血红蛋白对氧有较强亲和力，氧离曲线左移，不易将氧释放到

组织，所以新生儿缺氧时紫绀不明显。足月儿刚出生时白细胞数较高，第 3 天开始下降。足

月儿血容量为 50～100ml/kg。

6. 泌尿系统

足月儿一般生后第 1 天排尿，如生后 48 小时无尿，需要检查原因。新生

儿尿稀释功能尚可，但肾小球滤过率低，浓缩功能较差，因此排出同样量的溶质需比

成人多 2～3 倍的水。它的排磷功能较差，因此牛奶喂养儿易导致低钙血症。

7. 神经系统 新生儿脑相对较大，约重 300～400g ，占体重 10％～20％（成人仅 2％）。

新生儿期间视、听、味觉、触觉、温觉发育良好，痛觉、嗅觉（除对母乳外）相对差些。足月儿 出生时已具有原始的神经反射如觅食反射、吸吮反射、握持反射、拥抱反射和交叉伸腿反射。新 生儿巴氏征、克氏征、佛斯特征阳性属正常现象。

8．免疫系统 胎儿可从母体通过胎盘得到免疫球蛋白 IgG ， 因此不易感染一些传染病如

麻疹；而免疫球蛋白 glgA 和 IgM 则不能通过胎盘传给新生儿，因此新生儿易患呼吸道、消化道感

染和大肠埃希菌（大肠杆菌）、葡球菌败血症。新生儿网状内皮系统和白细胞的吞噬作用较弱，血

／kg （50～75Kcal ／kg ），以后增至每日 418. 4～502.1kJ ／kg （100～120Kcal ／kg ）。其体液总量占体重的 65％～75％，每日液体需要量为：第 1 天约 60～80ml ／kg ，第 2 天为 80～100ml ／kg ，

清补体比成人低，白细胞对真菌的杀灭能力也较低，这是新生儿易患感染的另一种原因。人乳的 初乳中含较高分泌型免疫球蛋白 IgA，应提倡母乳喂养，提高新生儿抵抗力。

9• 体温调节 新生儿体温调节功能差，皮下脂肪较薄，体表面积相对较大，容易散热；

其产热主要依靠棕色脂肪的代谢。新生儿的环境温度要适宜。室温过高时足月儿能通过皮肤蒸发 和出汗散热，但如体内水分不足，血液浓缩而发热称“脱水热”；室温过低时则可引起硬肿症。

10. 能量、水和电解质需要量 新生儿总的能量需要为：出生后第 1 天 209．2～313．8kJ

第 3 天以上约 100～140ml ／kg ；钠、钾每日需要量各约 1～2mmol ／kg ，新生儿患病时易发生酸碱失衡，其碳酸氢盐的肾阈值低，肾处理酸负荷能力不足，故特别易发生代谢性酸中毒，需及时纠正。

11．常见几种特殊生理状态

（1）生理性体重下降：新生儿初生数日内，因丢失水分较多，出现体重下降，但般不超过

10％，生后 10 天左右，恢复到出生时体

重。（2）生理性黄疽：

（3）乳腺肿大；生后第 3～5 天，男、女足月新生儿均可发生乳腺肿胀，如蚕豆到鸽蛋大小，

这是由于母亲的孕酮和催乳素经胎盘至胎儿，出生后母体雌激素影响中断所致。一般不需处理， 切勿强烈挤压，以免继发感染。生后 2～3 周内消退。

（4）口腔内改变：新生儿上腭中线和齿龈切缘上常有黄白色小斑点，分别俗称为“上皮珠”

和“板牙”，系上皮细胞堆积或粘液腺分泌物积留所致，于生后数周至数月自行消失。其两颊部的 脂肪垫，俗称“螳螂嘴”，对吸乳有利，不应挑割，以免发生感染。

（5）假月经； 有些女婴生后 5～7 天阴道可见带血性分泌物，持续 2～3 天，称假月经。系

因妊娠后期母亲雌激素进入胎儿体内，生后突然中断，而形成类似月经的出血，一般不必处理。

（二）常见护理诊断

1．有窒息的危险 与易溢奶和呕吐有关。

2．有体温改变的危险（risk for altered body temperature）与体温调节功能不完善有关。 3．有感染的危险（risk for infection）与新生儿免疫功能不足有关。 4．有受伤的危险（risk for injury）与没有自我防卫能力有关。 （三）护理措施 1、新生儿室条件

有条件的医院应设立新生儿病区或在病区中设立新生儿病室。并应安置在阳光充足、空

气流通的朝南区域。病室内最好备有空调和空气净化设备，保持室温在 22～24℃、相对湿度在 55

％～65％。每张病床占地面积为 2.5m2，床间距离为 60cm 以上。规模较大的病区应设入院观察室、

危重监护室、足月儿室及早产儿室，另配 l～2 间空房间，供临时隔离或空气消毒时轮换使用。条 件许可还应设置血气分析等检查室。

2、保持呼吸道通畅

（1）．在新生儿娩出后，开始呼吸前，应迅速清除口、鼻部的粘液及羊水，保持呼吸道通

畅，以免引起吸入性肺炎。

（2）．经常检查鼻孔是否通畅，清除鼻孔内的分泌物。

（3）．保持新生儿适宜的体位，一般取右侧卧位，如仰卧时避免颈部前屈或过度后仰；给

予俯卧时，专人看护防止窒息。

（4）．避免随意将物品阻挡新生儿口鼻腔或按压其胸部。 3、维持体温稳定

新生儿体温调节功能尚不完善，因此应有足够的保暖措施，保暖方法有头戴帽、母体胸

前怀抱、母亲 “袋鼠” 怀抱、热水袋、婴儿培养箱和远红外辐射床等。使用时因人而异，最好

使婴儿处于适中温度的环境，“适中温度”系指能维持正常体温及皮肤温度的最适宜的环境温度， 此温度下，身体耗氧量最少，蒸发散热量最少，新陈代谢最低。此外，值得引起注意的是接触婴 儿的手、仪器、物品等均应预热，以免导致传导散热。

4、预防感染

（1）．建立消毒隔离制度和完善的清洗设施 要求人人严格遵守，入室更衣换鞋，接触新

生儿前后勤洗手，避免交叉感染。每季度对工作人员做 1 次咽拭子培养，对带菌者及患感染性疾 病者应暂时调离新生儿室。病室应该使用湿式法进行日常清洁，每天用紫外

线行空气消毒 30 分钟以上，并要定期进行全面的清洁消毒。

（2）．脐部的处理 一般在新生儿分娩后互～2 分钟内结扎，遵守无菌操作，消毒处理好脐

残端。同时应每天检查脐部，涂以 95％乙醇，使其干燥。如有感染可用 3％过氧化氢洗净后，再 用 3％碘现消毒，或局部使用抗生素。

（3）. 皮肤的护理

新生儿出生后，初步处理皮肤皱格处的血迹，擦干皮肤后给予包裹。

每天沐浴 1 次，达到清洁皮肤和促进血液循环的目的。同时检查皮肤粘膜完整性及有无肛旁脓肿 等情况。

5、供给营养

（1）．喂养正常足月儿 提倡早哺乳，一般生后半小时左右即可给予母亲哺乳，鼓励接需喂

奶。确实无法母乳喂养者先试喂 5%--10%葡萄糖水，无消化道畸形及吸吮吞咽功能良好者可给予配

方乳。人工喂养者，奶具专用并消毒，奶流速以能连续滴出为宜。

（2）．磅体重 定时、定磅秤，每次测定前均要调节磅秤零位点，确保测得体重的精确度。

为了解营养状况提供可靠依据。

6、确保新生儿安全

避免新生儿处于危险的环境，如高空台面，可能触及到的热源、电源及尖锐物品，工作人

员的指甲要短而钝。

7、健康教育

（1）．促进母婴感情建立 目前国内外均大力提倡母婴同室和母乳喂养。因此，在母婴的

情况允许下，婴儿出生后，应尽早（30 分钟内）将新生儿安放在母亲身旁，进行皮肤接触、鼓励 早吸吮，促进感情交流，有利于婴儿身心发育。

（2）．宣传育儿保健常识 向家长介绍喂养（包括添加辅食）、保暖、防感染、预防接种等

有关知识。

（3）．新生儿筛查 护理人员应了解有条件对新生儿进行筛查的单位及项目，如先天性甲

第二节 早产儿的特点及护理

（一）早产儿特点

1．外表早产儿 体重大多在 2500g 以下，身长不到 47cm，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张

力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸来降或未全降，女婴大阴 唇不能盖住小阴唇。

2．呼吸早产儿 呼吸中枢相对更不成熟，呼吸不规则；常发生呼吸暂停。呼吸暂停（apnea ）

指呼吸停止时间达 15～20 秒，或虽不到 15 秒，但伴有心率减慢（＜100 次／分）和出现紫绀。早

产儿的肺发育不成熟，表面活性物质少，易发生肺透明膜病。有宫内窘迫史的早产儿，易发生吸 入性肺炎。

3．消化早产儿 吞咽反射弱，容易呛乳而发生乳汁吸入。胃贲门括约肌松弛、容量小，

易溢乳。早产儿以母乳喂养为宜，但需及时增加蛋白质。早产儿易发生坏死性小肠炎，要注意乳

汁的渗透压不可超过 460mmol／L 。早产儿肝不成熟，葡萄糖醛酸转换酶不足，生理性黄疽较重，

持续时间长，易引起核黄疸。因肝功能不完善，肝内维生素 K 依赖凝血因子合成少，易发生出血 症。

4．神经 神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反射越差。早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。此外，由于早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅 内出血。

5．体温 体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢低，产热少，而体表面积相对大，

皮下脂肪少，易散热，汗腺发育不成熟和缺乏寒冷发抖反应。因此，早产儿的体温易随环境温度 变化而变化。

6．其他 早产儿酸碱调节功能差，易发生水、电解质紊乱和低血糖（早产儿糖原储存少，又由于肾小管重吸收葡萄糖能力低下），此外，早产儿还易发生高血糖、贫血和严重感染。

（二）护理措施

1．早产儿室 条件应与足月儿分开，除足月儿室条件外，还应配备婴儿培养箱、远红外 保暖床、微量输液泵、吸引器和复苏囊等设备。工作人员相对固定，为加强早产儿的护理管理， 最好开展系统化整体护理。

2．维持体温稳定 早产儿体温中枢发育不完善，体温升降不定，多为体温低下。因此早

产儿室的温度应保持在 24～26oC ，晨间护理时提高到 27～28C ，相对湿度 55％～65％。应根据早

产儿的体重、成熟度及病情，给予不同的保暖措施，加强体温监测，每日 2～4 次。一般体重小于

2000g

者，应尽早置婴儿培养箱保暖必要的操作如腹股沟采血等须解包时，应在远红外辐射床保暖 下进行，没有条件者，则因地制宜，采取简易保暖方法，并尽量缩短操作时间。

3．合理喂养 早产儿各种消化酶不足，消化吸收能力差，但生长发育所需营养物质多。

因此早产儿最好母乳喂养，无法母乳喂养者以早产儿配方乳为宜。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃储留及呕吐为原则表 6－1。吸吮能力差者可用滴管、胃管喂养和补充静脉高营养液。每天详细记录出入量、准确磅体重，以便分析、调整补充营养。

早产儿易缺乏维生素 K 依赖凝血因子，出生后应补充维生素 K1，预防出血症。除此之外，还应补充维生素 A、C ．D 、E 和铁剂等物质。

表 6－1 早产儿喂乳量

出生体重（g ）

1 2 5-10 10-15

母乳间隔时间（h ）

1

2

2-3

3

4. 预防感染 早产儿抵抗力比足月儿更低，消毒隔离要求更高。更应加强口腔、皮肤及脐部

的护理，发现微小病灶都应及时处理。经常更换体位，以防发生肺炎。制定严密的消毒隔离制度，

严禁非专室人员入内，严格控制参观和示教人数，超常人流量后应及时进行空气及有关用品消毒，

确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染。

5．维持有效呼吸 早产儿易发生缺氧和呼吸暂停。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧 浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定，若持续吸氧最好不超过 3 天，或在血气监测下指导用 氧，预防氧疗并发症。呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧处理，条件允许放置水囊床垫，利用

水振动减少呼吸暂停发生。

6．密切观察病情 由于早产儿各系统器官发育不成熟，其功能不完善，护理人员应具备 高度的责任感与娴熟的业务技能，加强巡视，密切观察病情变化。如发现以下情况，应及时报告

医师，并协助查找原因，迅速处理：①体温不正常；②呼吸不规则或呻吟；③面部或全身青紫（或

苍白）；

④烦躁不安或反应低下；⑤惊厥；o 早期或重度黄值；p 食欲差、呕吐、腹泻、腹胀、出 生小结： 3 天后仍有黑便；q 硬肿症；r 出血症状；s24 小时仍无大小便。 （2 分钟）

通过这节课的学习我们要能指导家长科学育儿，指导并示范护理足月儿及早产儿的方法。

早产儿护理要特别注意保暖、喂养及预防感染等，鼓励母乳喂养。只有熟悉这些内容，我们才能

更好的开展护理工作。

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复习参考题 一、名词解释 1．早产儿： 2．围产期： 3．正常足月儿：

板书设计：

第一节一、新生儿分类有以下几种：（一）根据胎龄分类 1 ．足月儿 2 ．早产儿 3

．过期产儿 （二）根据体重分类

1．正常出生体重儿

2．低出生体重儿

3．巨大儿指出生体重超过 3999g 者

（三）高危儿

第二节（一）早产儿特点

（二）护理措施

新生儿的分类

早产儿的特点及护理

②异常分娩史

③异常分娩的新生儿

第二节 正常足月儿的特点及护理 （一）足月新生儿的特点 1．外观特点 2．呼吸系统

3. 循环系统

4. 消化系统

5. 血液系统 6. 泌尿系统 7. 神经系统

8. 免疫系统 9. 体温调节

10. 能量、水和电解质需要量

11．常见几种特殊生理状态（1）生理性体重下降： （2）生理性黄疽：（3）乳腺肿大； （4）口腔内改变： （5）假月经；

（二）常见护理诊断

1．有窒息的危险 2．有体温改变的危险 3．有感染的危险 4．有受伤的危险 （三）护理措施

1、新生儿室条件 2、保持呼吸道通畅 3、维持体温稳定 4、预防感染

（1）．建立消毒隔离制度和完善的清洗设施（2）．脐部的处理（3）. 皮肤的护理

5、供给营养

（1）．喂养正常足月儿 提倡早哺乳（2）．磅体重定时、定磅秤

6、确保新生儿安全

7、健康教育（1）．促进母婴感情建立（2）．宣传育儿保健常识（3）．新生儿筛查

第三节 早产儿的特点及护理（一）早产儿特点（二）常见护理诊断

1．体温过低 2.营养失调 3．有感染危险 4．不能维持自主呼吸

第六章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理

教学过程

注 解

教学内容

Ⅰ导言：（3 分钟）

新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指胎儿缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中发生呼吸、循环

障碍。是新生儿最常见的症状，部分重症病例可能引起神经系统严重的后遗症，如智力低下，听 力下降、瘫痪等，新生儿窒息是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分夺秒抢救护理。

Ⅱ正文：（82 分钟）

第五节 新生儿窒息

新生儿窒息（asphyxia of the newborn ）是指胎儿因缺氧发生宫内窘迫或娩出过程中引起的

呼吸、循环障碍。它是新生儿最常见的症状，也是引起伤残和死亡的主要原因之一。需争分 夺秒抢救护理。

一、病因和发病机制

凡能使胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素都可引起窒息。

1．妊娠期 ①母亲全身疾病如糖尿病；②产科疾病如妊高症等；③母吸毒等；④母亲年龄

＞35 岁或＜16 岁，多胎妊娠等。

2．分娩期 ①脐带受压、打结、绕颈；②手术产如高位产钳等；③产程中药物使用不当

（如麻醉、镇痛剂、催产药）等。

3．胎儿因素 ①早产儿、小于胎龄儿、‘巨大儿；②畸形如呼吸道畸形等；③羊水或胎粪

吸入气道；④宫内感染所致神经系统受损等。发病机制主要为母体与胎儿间血液循环和气体 交换障碍，导致呼吸衰竭继而引起循环、中枢神经、消化系统和代谢方面改变。 二、临床表现

胎儿缺氧早期为胎动增加，胎心率加快 7160 次／分；晚期为胎动减少或消失，胎心减慢或停搏，羊水被胎粪污染呈黄绿或墨绿色。临床上根据生后 1 分钟的 Apgar 评分将窒息分为 轻、重两度， 0～3 分为重度， 4～ 7 分为轻度。如 5 分钟评分仍低于 6 分者，神经系统受 损较大。大多数窒息儿经及时抢救能够恢复，少数继续发展并累及心、脑、肾器官、消化和 代谢系统而呈休克状。 三、治疗原则

1．早期预测 估计胎儿娩出后有窒息危险时，应做好充分准备工作包括人员、技术和仪器

物品。

2．及时复苏 按 A、B 、C 、D 、E 步骤进行，A （air way）：尽量吸尽呼吸道粘液。B （breathing ）

建立呼吸，增加通气；C （circulation ）：维持正常循环，保证足够心搏出量；D （drug ）：药物治疗；E （evaluation ）：评价。ABC 最为重要，其中 A 是根本,B 是关键。

四、常见护理诊断

3．复苏后处理 保暖和监护，维持内环境和血压稳定，控制惊厥，治疗脑水肿。

1. 气体交换受损（impaired gas exchange）与无力清除气道内分泌物，导致低氧血症和高碳酸血症有关。

2．体温过低 与环境温度低下和缺乏保暖措施有关。 3．有感染的危险 与免疫功能低下有关。 4．有窒息的危险 与气道分泌物增加及抽搐有关。 5．恐惧（家长）（fear ）与病情危重及愈后不良有关。 五、护理措施

1．复苏步骤 积极配合医生按 A 、B 、C 、D 、E 程序进行复苏。

（1）气道通畅（A ）：①安置体位：患儿仰卧，肩部垫高 2～3cm ，使颈部稍后伸至中枕位。②清除分泌物：立即清除口、鼻、咽及气道分泌物。

（2）建立呼吸（B ）：①触觉刺激：拍打或弹足底和摩擦患儿背部促使呼吸出现。②复苏器加压给氧：面罩应密闭口、鼻；通气频率为 30～40 次／分；压力大小应根据患儿体重而定，一般认为示指与拇指按压时压力为 1．5～2．okPa ，每增加一指，压力递增 0．5kPa ；氧气流量为 5 升／分或以上。通气有效可见胸廓起伏。

（3）恢复循环（C ）： 胸外按压心脏： 一般采用拇指法，操作者双拇指并排或重叠于患儿胸骨体下 1／3 处，其他手指围绕胸廓托在后背；按压频率为 120 次／分；按压深度为胸廓压下约 1～Zcm 。按压有效可摸到颈动脉和股动脉搏动。

（4）药物治疗（D ）： ①建立有效的静脉通路。②保证药物应用：胸外按压心脏不能恢复正 常循环时，可给予静脉、气管内注入 1：1000 肾上腺素；根据医嘱，及时正确输入纠酸、扩容剂等。

（5）评价（E ）： 复苏步骤中，每操作一步的同时，均要评价患儿情况，然后再决定下一步骤操作。

2．保暖 贯穿于整个治疗护理过程中，可将患儿置于远红外保暖床，病情稳定后置暖箱中保暖或热水袋保暖，维持患儿肛温 36．5～37t ：。

3．消毒隔离 严格执行无菌操作技术，勤洗手及加强环境管理是不容忽视的一环。

二、临床表现

临床上根据生后 1 分钟的 Apgar 评分将窒息分为轻、重两度

三、治疗原则 1．早期预测

2．及时复苏 按 A、B 、C 、D 、 E 步骤进行 3．复苏后处理

四、常见护理诊断

1. 气体交换受损 2．体温过低 3．有感染的危险 4．有窒息的危险 5．恐惧

五、护理措施

1．复苏步骤 积极配合医生按 A、B 、C 、D 、E 程序进行复苏。

（1）气道通畅（A ） （2）建立呼吸（B ） （3）恢复循环（C ） （4）药物治疗（D ） （5）评价（E ）： 2．保暖 3．消毒隔离 4．加强监护

5．安慰家长耐心细致的解答病情，介绍有关的医学基础知识

第六章 新生儿与新生儿疾病患儿的护理

教学过程

注 解

教学内容

Ⅰ导言：（3 分钟）

上节课我们讲了新生儿窒息，现在我们来学习新生儿黄疸。黄疸是由于体内胆红素增高而引

起皮肤巩膜等黄染的现象。新生儿黄疸较常见，引起的原因多而复杂且可导致胆红素脑病（核黄 疸），常引起死亡或严重后遗症。

Ⅱ正文：（82 分钟）

第十一节 新生儿黄疸

一、概述

【新生儿胆红素代谢特点】

1．胆红素生成较多 新生儿每日生成的胆红素为成人的两倍以上，这是由于新生儿初生时红

细胞数相对多；其寿命比成人短 20～40 天，且破坏快；旁路胆红素来源多和血红素加氧酶在生后7 天内含量高，产生胆红素的潜力大引起。

平；肝细胞内尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGT ）的量及活力不足，形成结合胆红素的功能

2．肝功能不成熟 肝细胞内 Y 、Z 蛋白含量低，对胆红素摄取能力差，5～15 天达到成人水

差。

3．肠肝循环特殊 新生儿刚出生时肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的胆红素转化

为尿胆原和粪胆原。且新生儿肠道内 ß-葡萄糖醛酸苷酶活性较高，将肠道内结合胆红素水解成葡 萄糖醛酸和未结合胆红素，后者又被肠壁吸收经肝门静脉达肝。加重了肝的负担。因此，新生儿 摄取、结合、排泄胆红素的能力仅为成人的 l％～2％，极易出现黄疽。 【新生儿黄疸分类】 （一）生理性黄疸

4 周，一般情况良好。早产儿血清胆红素

大部分足月儿在生后 2～3 天出现黄疸，5～7 天最重，10～14 天 消退，早产儿可延迟至 3～为欠妥，因较小的早产儿即使胆红素

（二）病理性黄疸

dl ）或每日上升＞85umol ／L （5mg ／dl ）。③黄疸持续过久（足月儿＞2 周，早产儿＞4 周）或退

1、特点 ①黄疸在 24h 内出现；②黄疸程度重、发展快，血清胆红素＞205umol ／L （12mg ／

而复现，并进行性加重；④血清结合胆红素＞26umol ／L （1.5mg ／dl ）。

2．原因

（1）感染性： ①新生儿肝炎，大多因病毒通过胎盘传给胎儿或通过产道时被感染，以巨细胞病 毒、乙型肝炎病毒为常见；②新生儿败血症、尿路感染，由于细菌毒素加快红细胞破坏、损坏肝 细胞所致。

（2）非感染性： ①新生儿溶血（见本节）；②胆道闭锁；③母乳性黄疸；④胎粪延迟排出；⑤遗

传性疾病如红细胞 6-磷酸葡萄糖脱氢酶（G6PD ）缺陷等；③药物性黄疸如维生素 K。等；①其他

如低血糖、酸中毒、缺氧、体内出血和失水等均可加重黄疸。

【治疗原则】

1．找出原因，采取相应的治疗。

2．降低血清胆红素蓝光疗法（参阅第五章第五节）；提早喂养和保持大便通畅。 3 保护肝，控制感染不使用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。 4．适当输血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。 5．纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。 二、新生儿溶血病

新生儿溶血病（hemolytic disease of the newborn ）是指母婴血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体 IgG 通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应导致胎儿、新生儿红细胞破坏而引起的溶血。

【病因和发病机制】 目前已知血型抗原有 160 多种，但新生儿溶血病以 ABO 血型系统不合最为多见，其次是 Rh 血型系统不合。主要是由于母体存在着与胎儿血型不相容的血型抗体（IgG ），这种 IgG 血型抗体可经胎盘进入胎儿循环后，引起胎儿红细胞破坏，而出现溶血。

（一） ABO 血型不合

母亲多为 O 型，婴儿 A 型或 B 型，如母为 AB 型或婴儿为 O 型则均不会发生溶血。由于自然界中广泛存在 A 、B 血型物质，因此，O 型血妇女通常在孕前早已接触过 A 、B 血型物质的抗原物质刺激，其血清中产生了相应的抗 A、抗 B 的 IgG 型抗体，妊娠时经胎盘进入胎儿血循环引起溶血，故 ABO 血型不合者约 50％在第一胎即可发病。

（二） Rh 血型不合

凡具 D 抗原者称 Rh 阳性，反之为阴性。我国汉族人大多为 Rh 阳性，仅 0.34％为 Rh 阴性。当胎儿

红细胞的 Rh 血型和母亲不合时，若胎儿红细胞所具有的抗原确为母体缺少，一旦胎儿红细胞经分

Rh 血型有 6 种抗原（C 、c ；D 、d ；E 、e ），其中 D 抗原最早被发现且抗原性最强，临床上把

娩时胎盘失血进入母体循环，使母体产生相应的血型抗体。由于初次母体致敏，免疫反应发展缓

慢且产生的是 IgM 型弱抗体并不能通过胎盘，到以后产生 IgG 型抗体时，胎儿已经娩出，因此 Rh

溶血病般不会在第 1 胎发生。当发生初次反应后的母亲再次怀孕时，即使分娩时进入母体的胎儿 血量很少（0.01～0.lml ），亦能很快地发生次发兔疫，产生大量 IgG 型抗体，通过胎盘进入胎儿

体内引起溶血。因此 Rh 溶血病症状随胎次增多而越来越严重。极少数未输过血的母亲在怀第 1 胎

时就发生 Rh 溶血病，这可能与产妇是 Rh 阴性而产妇的母亲为 Rh 阳性有关。Rh 血型不合溶血病主

要发生在 Rh 阴性孕妇和 Rh 阳性胎儿，但也可发生在母婴均为阳性时，这主要是由抗 E，抗 C 或抗

e 、c 等引起。其中以抗 E 较多见。

【临床表现】

症状的轻重和母亲产生的 IgG 型抗体量、抗体与胎儿红细胞结合程度及胎儿代偿能力有关。

ABO 溶血症临床差异很大，Rh 溶血症常比 ABO 溶血者严重。

1．胎儿水肿 患儿出生时全身水肿，皮肤苍白，常有胸、腹腔积液，肝脾肿大及贫血性心力

衰竭，如不及时抢救大多死亡，严重者为死胎。

2．黄疸 Rh 溶血者大多在 24 小时内出现黄疸，ABO 溶血病大多在出生后 2～3 天出现，黄疸 发展迅速。

3 贫血 Rh 溶血者，一般贫血出现早且重；ABO 溶血者贫血少，一般到新生儿后期才出现。

重症贫血易发生贫血性心力衰竭。

病理性损害，又称核黄疸。一般发生在生后 2～7 天，早产儿尤易发生，当血清胆红素＞342umol

4．胆红素脑病（bilirubin encephalopathy）是指游离胆红素通过血脑屏障引起脑组织的

／L （20mg ／dl ）易引起核黄疸，需积极处理。

【治疗原则】

1．产前治疗 可采用孕妇血浆置换术、宫内输血和考虑提前分娩。

2．产后治疗 包括换血疗法、蓝光疗法（参阅第五章第五节）、纠正贫血及对症治疗（可输血浆、

白蛋白，纠正酸中毒、缺氧，加强保暖，避免快速输入高渗性药物）。

三、新生儿黄疸的护理 【常见护理诊断】

1．活动无耐力（activity intolerance） 与红细胞大量破坏引起贫血有关。 2．潜在并发症，胆红素脑病 与胆红素通过血脑屏障有关。 3．知识缺乏（家长） 与缺乏对黄疸的认识有关。 【护理措施】 （一）了解黄疸程度

1．观察皮肤 根据患儿皮肤黄染的部位和范围，估计血清胆红素，判断其发展速度。

2．光照疗法护理（参阅第五章第四节） 3．耐心喂养患儿 黄疸期间常表现为吸吮无力、纳差，护理人员应按需调整喂养方式如少量 多次、间歇喂养等，保证奶量摄入。 （二）严密观察 1．生命体征观察 体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，尤其在蓝光照射时，加强监测次数， 注意保暖，确保体温稳定，及时发现呼吸变化并积极处理。 2．神经系统 主要观察患儿哭声、吸吮力和肌张力。从而判断有无核黄疸发生。 3．大小便观察 大小便次数、量及性质，如存在胎粪延迟排出，应予灌肠处理，促进大便及 胆红素排出。 4．处理感染灶 观察皮肤有无破损及感染灶，脐部是否有分泌物，如有异常及时处理。 5．补液管理 合理安排补液计划，及时纠正酸中毒。根据不同补液内容调节相应的速度，切 忌快速输入高渗性药物，以免血脑屏障暂时开放，使已与白蛋白联结的胆红素也可进入脑组织。 （三）健康教育 ① 使家长了解病情，取得家长的配合； ②对于新生儿溶血症，作好产前咨询及孕妇预防性 服药；③发生胆红素脑病者，注意后遗症的出现，给予康复治疗和护理。④若为母乳性黄疸，嘱 可继续母乳喂养，如吃母乳后仍出现黄疸，可改为隔次母乳喂养逐步过渡到正常母乳喂养。若黄 疸严重，患儿一般情况差，可考虑暂停母乳喂养，黄疸消退后再恢复母乳喂养。⑤若为红细胞 G6PD 缺陷者，需忌食蚕豆及其制品，患儿衣物保管时勿放樟脑丸，并注意药物的选用，以免诱发溶血。

Ⅲ小结：（2 分钟）

新生儿黄疸是常见病，首先我们要学会区分是生理性黄疸还是病理性黄疸即熟悉它们的特点， 护理新生儿黄疸的患儿时要了解黄疸程度，严密观察黄疸的变化。 Ⅳ复习参考题： 1、 病理性黄疸的特点？ 2、 下列哪些不是核黄疸的早期症状？ A 反应差 B 嗜睡 C 吮吸反射减弱 D 尖叫 ( ) Ⅴ板书设计： 第十一节 新生儿黄疸 一、概述 【新生儿胆红素代谢特点】 1．胆红素生成较多 2．肝功能不成熟 3．肠肝循环特殊 【新生儿黄疸分类】

（一）生理性黄疸 （二）病理性黄疸 【治疗原则】

1．找出原因，采取相应的治疗。

2．降低血清胆红素蓝光疗法（参阅第五章第五节）；提早喂养和保持大便通畅。

3 保护肝，控制感染不使用对肝有损害及可能引起溶血及黄疸的药物。

4．适当输血浆和白蛋白，防止胆红素脑病发生。 5．纠正缺氧和水、电解质紊乱，维持酸碱平衡。 二、新生儿溶血病 【病因和发病机制】 【临床表现】 1．胎儿水肿 2．黄疸 3 贫血 4．胆红素脑病 【治疗原则】 三、新生儿黄疸的护理 【常见护理诊断】 1．活动无耐力 2．潜在并发症 3．知识缺乏 【护理措施】 （一）了解黄疸程度 1．观察皮肤 2．光照疗法护理 3．耐心喂养患儿 （二）严密观察 1．生命体征观察 2．神经系统 3．大小便观察 4．处理感染灶 5．补液管理 （三）健康教育