高血压社区管理
高血压的社区管理
近年来，我国高血压的患病率呈上升趋势，并且知晓率·控制率·治疗率较低，成为危害人类健康的主要疾病之一。国内外经验表明，控制高血压最有效的方法是社区综合防治。随着医疗改革的深入开展，我们塔湾社区卫生服务中心从2009年3月开始对辖区内居民的慢性病进行了管理，而高血压的管理成为社区服务的重要工作内容之一。我们共分三组分别管理着1000多例高血压患者，从管理的病人当中，我们挑出100名高血压病人进行了研究，到2012年3月，观察他们通过社区高血压管理是否提高了自我保健能力，提高了生活质量。
1. 资料与方法
1.1一般资料：我们制定了研究对象的入选条件，1）在辖区内能居住三年以上者 2）能及时联络者3）在未服抗高血压药物情况，符合表1者。排除条件为1)有精神病史者2）肿瘤接受放化疗者3）存在不依从性者4）有严重躯体功能障碍者。据此，我们挑选了100名高血压患者，其中男性47例，女性53例，年龄30---81岁，平均年龄58岁，高血压1级19例，2级61例，3级20例，包括有高血压史正在接受治疗者，血压控制不理想者.
表1 高血压诊断标准
类 别
正常血压
正常高值
高血压
1级高血压
2级高血压
3级高血压
单纯收缩期高血压 收缩压（mm Hg ） ＜120 120～139 ≥140 140 ～159 160 ～179 ≥180 ≥140 舒张压（mm Hg ） ＜80 80～89 ≥90 90 ～99 100 ～109 ≥110 ＜90
100名研究对象发放对高血压病的知晓和治疗情况的调查问卷，治疗前知道自己患高血压病的70人，知晓率为70%；患高血压病且使用药物治疗的93人，治疗率为93%。
1，2方法
1.2.1 建立高血压病人档案以及随访：入选对象的100名高血压患者，分别是入户调查发现者57名，体检发现者30名，其它13名。我们首先认真逐项填写档案楣栏，根据血压水平 危险因素. 生活方式 危险性分层进行高血压诊断 ，并制定出相应的健康处方，每月随访一次，血压平稳后2---3月随访一次。随访的方式可入户 门诊 电话等，随访的内容：危险因素控制情况，健康教育的认识程度，血压 血糖 血脂的控制情况，服药依从情况，并定期检查血压 血糖 血脂 心电图，根据结果及时调整治疗方案，提高患者对高血压的认识。
1.2.2 健康教育
1.2.2.1非药物预防措施 人群为高血压患者 高危人群 健康者。我们社区的医生护士经过培训，各自准备课题，以入户 讲座 板报等多种形式进行健康教育，我们还深入到居民小区发放BMI尺，讲解BMI意义和使用方法；发放计步器，讲解运动的形式及程度；社区北方人居多，口味较重，我们还重点讲解盐 油脂对健康的影响，给他们发放了盐盒 油壶，保持不过量食用。另外，还让大家戒烟限酒，保持心理平衡，注意监测血压 血糖 血脂 腰
围 BMI。对100名接受调研者，我们逐一登记，使出勤率在90%以上。其他居民我们积极鼓励参加社区管理活动。
1.2.2.2药物治疗 大多数高血压需要长期、终生降压治疗。高血压病人药物选择应遵循个体化的原则。我们严格要求病人按照医嘱坚持服药，也就是做到服药依从性，这样能使90%的高血压病人血压降至正常。事实上，高血压病人的服药依从性不尽如人意，这就影响到治疗效果。我们从年龄 经济收入 文化水平等方面对重点热群进行健康教育。一般认为，在血压有效控制达一年，随访至少4次血压平稳后有可能以谨慎、缓慢和逐步的方式削减抗高血压药物治疗。对于已经完全停止药物治疗的患者应规律地随访，并坚持非药物治疗措施。有时在中断治疗数月或数年后，血压常会再次回升到高血压水平，尤其是未坚持改善生活方式时，这时需再次药物治疗。
1.2.3自我监测
高血压的长期监测，是为了更好地了解病情变化，及早发现和预防各种并发症，全面控制好病情，并根据血压监测结果随时调整方案，以便全面了解血压变化和指导治疗。我们举办讲座教会病人自测血压。100名研究对象有79人能够在家自己量血压或有家人给量。
2结果
从患者建立健康档案时填写的情况与健康管理3年后填写的情况对比，可发现社区管理后患者对高血压的相关知识知晓率有明显提高，特别是吸烟 酗酒 肥胖 摄盐多 血脂高的危害及服药依从性知晓率有明显提高，血压控制情况也有明显差异。详见表2 表3.
表2 建档时与社区管理3年后疾病相关知识知晓率比较（n）
吸烟
时间 n
危害 酗酒 肥胖 盐摄入多的危害 高血脂危害 服药依从性 危害 危害
教育前 100 40 29 40 25 52 23 教育后 100 91 90 82 81 80 91 注：P
表3 建档时与社区管理3年后血压变化情况
时间 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
教育前 158-187 91-116
教育后 130-142 77-92
3讨论
高血压的社区干预管理是一种高血压病诊疗与管理相结合、群体健康教育和个体化治疗
相结合的新型模式。针对社区患者的特点，进行合理有效、贴合实际的健康教育方式，向患者及其家属讲解高血压病的相关知识，包括高血压病的症状、分类、病因、预防、治疗等
通过高血压规范化管理，可以使社区高血压患者自觉改变不良生活方式，提高治疗依从性和自我保健能力，从而有效控制高血压，降低心脑血管等并发症发生，树立了管理疾病的信心和积极的生活态度，增强了患者的自我管理知识，同时增进了医患交流。社区高血压管理方法，既符合我国国情、又具有投入小、覆盖面广、易于被患者接受。