老年人衣基本需求(衣食住行)问卷调查表
老年人晚年生活需求问卷调查表
区（县）（请自填）
一、调查对象基本情况（所有的题目，除注明“请自填”外，其余题目均按照您的真实情况进行选择，在相应题号上画“√”） 1、您的性别 男性 B、女性
2、您的年龄
A、55-60 B、60-65 C、65-70 D、其它
3、受教育程度
小学 B、中学 C、高中 D、大学 E、其它
4、婚姻状况
已婚 B、未婚 C、离婚 D、其它
5、您的子女数
A、1 B、2 C、3 D、其它
6、政治面貌
A、党员 B、无党派人士
7、您现在的状态
退休在家 B、退商在家 C、退后返聘 D、其它
8、您现在的居住情况
A、与子女同住 B、与子女分开住 C、与老伴一起住 D、其它
9、您的经济来源（多选）
A、退休工资 B、养老金 C、儿女 D、其它（①劳动所得 ②离退休工资③养老保险 ④子女供养 ⑤社会救济 ）
10、您的平时娱乐方式（多选）
A、自娱自乐B、与人同乐 C、其它
居住地 省 市
11、您平常有什么娱乐方式（多选） A、电视 B、文体 C、工作 D、其它
12、您希望参与什么类型的老年活动？
13、您的儿女多长时间回来看您一次？
A、每天 B、一周 C、半月 D、一月
14、您认为老年人的财富收入与生活丰富程度成正比？ A、是 B、否、 C、其它
15、您是否经常参加老年活动中心举办活动？ A是 B、否 C、其它
16、您对您现在的生活满意吗？
A、是 B、否 C、其它
17、理想中的养老模式 ？
居家养老 B、老年公寓C、敬老院
18、您个人在处理日常生活方面是否能自理？ A、自理 B、半自理 C、不能自理
19、您曾经的职业？
①工人 ②干部（管理人员） ③干部（技术人员或知识分子） ④农民 ⑤军人 ⑥商人 ⑦服务人员 ⑧其他
20、您对现在生活的总体满意程度：
①非常满意 ②比较满意 ③一般 ④不太满意 ⑤非常不满意
21、如果您可以改变现在的生活，那么您最希望改变的是 （请自填）
二、对心理需求的自我评价（所有的题目，除注明“请自填”外，都是选择合适对象在格子里打勾）
种 类
1、想吃饱、穿暖
2、想吃好、穿好，有良好的生活环境
3、想结婚或和伴侣有性生活
4、希望有条理、不混乱、和平安定、有民主气氛
5、希望避开情绪的痛苦 6、希望避开可能贬低自己或使自己陷入羞辱、失败的困境 7、希望得到或付出友情，有知心朋友 8、希望得到他人的支持（帮助、保护、喜欢、指导、规劝、 原谅、安慰等）
9、渴望参加某个团体或组织
10、希望比周围的人强，获得成功，取得成绩 11、希望得到他人的理解和尊重，对自己的事情有发言权 和决定权
12、想控制别人，使他人接受自己的建议、说服和命令等 13、希望获得科学文化知识 14、希望改善文化娱乐生活，使生活更丰富多彩，提高自 己的精神境界和品德修养
15、渴望身体强健或没有疾病
16、乐意帮助他人，为他人做好事
17、渴望作贡献，显示自己的存在
18、渴望为国家和社会贡献自己的全部力量 19、其他（1）（如有，请自填） 20、其他（2）（如有，请自填） 21、其他（2）（如有，请自填） 22、其他（2）（如有，请自填）
非 比 常 较 一 符 符 合
合 般
比 非 较 常 不 不 符 符 合
合