浅谈肾脏病患者降压药物的选择_胡伟新

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故一般只作为配伍药应用。此外, 一些预期效果更好的新型药物如肾素抑制剂、内皮素抑制剂、血管肽抑制剂、利钠肽等正在研制或试验中。降压药物的联合

大量研究证明肾性高血压的控制多需联合3种或3种以上药物, 其目的在于更好的控制血压, 更好控制蛋白尿。因此, 2007ESC /ESH采取强硬姿态提出对C KD 高血压治疗应以联合起步! 初始治疗为ACE I/ARB的患者首先加用利尿剂, 其次加用CCB 或B 受体阻滞剂, 初始治疗为利尿剂的患者加用ACE I/ARB 、CCB 或B 受体阻滞剂。

总之, 对于肾性高血压问题必须高度重视, 并充分认识其CVD 的危险因素和具体表现, 及早加以干预和治疗, 以减少C KD 患者中CVD 发病率和死亡率, 改善CKD 患者的生存质量及长期预后。

[收稿日期]2009-10-25

(本文编辑 丁大洪)

剂量目前认为应使用中到大剂量, 可从中等剂量开始, 每4~8周增加一次。除非有不良反应, 建议采

用更高剂量的ACE I/ARB。

钙离子拮抗剂(C CB ) 与AC E I 和ARB 比较 CCB 类降压药因其确切的降压效果、较少的不良反应和禁忌证在肾实质性高血压广泛应用。2007ESC /ESH 指南后CCB 成为高血压治疗的最佳配伍用药。

B 受体阻滞剂 近20~30年来, B 受体阻滞剂一直作为抗高血压的一线药物使用。LI FE 研究首个证明氯沙坦在降低CVD 事件方面优于传统一线降压药物阿替洛尔。ASCOT -BPLA 试验结果显示B 受体阻滞剂组发生脑卒中的相对危险性较其他组高16%。B 阻滞剂的一线地位受到挑战。2007ESC /ESH 指南仍把其列为一线用药, 但应该避免B 受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂在高危人群(易发糖尿病者, 代谢综合征) 的应用。至于B 受体阻滞剂是否具有独立肾脏保护作用目前尚不清楚。

其他降压药物 已证实现代常用的利尿剂、A 受体阻滞剂等没有非血压依赖性的肾脏保护作用,

浅谈肾脏病患者降压药物的选择

胡伟新

关键词 肾脏疾病 高血压 降压药 治疗

降压药物是肾脏病最常用的治疗药物之一, 究其原因一方面是

因为肾脏病患者高血压的发生率高, 而且高血压是造成肾脏病进展的最大危险因素; 另一方面某些降压药物能在肾脏局部发挥作用, 拮抗

RAS 和AT II 、降低肾小球内灌注压, 从而减少蛋白尿和抑制肾小球硬化的进展, 保护肾功能。因此, 与普通高血压人群比较, 肾脏病患者应用降压药物更加积极、具有肾保护作用的药物更容易得到医生和患者的青睐。尽管国内、外有多种治疗高血压的指南, 但选择降压药物是一门艺术, 需要在充分了解不同患者高血压的特点(如严重程度、收缩压或舒张压、器官损害等) 及其病理生理基础上, 根据每一种降压药物的作用特点予个体化选择降压药物, 达到合理的血压目标。ACE I/ARB类药物固然有其独特的临床效用而深受肾脏病专科医生的喜爱, 但不能因此忽视其它类药物的临床应用。本文谈谈肾脏病患者(不包括恶性高血压) 选择降压药物的一点体会。

[作者单位]南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所

(南京, 210002)

(胡伟新:教授, 主任医师, 博士生导师。现任南京军区南京总医院肾脏科副主任, 中华医学会江苏省肾脏病分会副主任委员等职)

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根据高血压形成的机制选择降压药物

肾性高血压形成机制相当复杂, 钠水潴留和RAS 兴奋是两个主要机制。肾脏病不同病因、病变不同阶段高血压产生的机制不同, 应有针对性选择降压药物的种类:(1) 存在钠水潴留的情况:在肾小球肾炎急性炎症期、急性或慢性肾功能不全、水肿状态、长期使用激素者, 钠水潴留是肾性高血压的主要机制, 因此, 利尿药物是降压的基本措施。此外, 长期使用CCB 的患者, 因为钠水潴留可造成原有降压措施疗效下降, 需要加用抑制钠重吸收的利尿剂, 既帮助降压, 又可减少服药种类或剂量。利尿剂的选择应根据肾功能状态, 肾功能正常、临床无明显水肿表现时可选择双氢克尿噻(很多降压复合制剂含有此药, 如海捷亚、复代文、安博洛等); 水肿或肾功能不全时需与攀利尿剂合用。但利尿剂不宜长期服用, 有效血容量不足时禁用。(2) 高RAS 状态:血管性疾病(肾动脉狭窄、PAN 、小血管炎等) 、尿路梗阻或囊性病变造成的高血压与高RAS 相关, 肾实质性高血压也存在全身或局部RAS 兴奋, 应根据肾功能水平优先选择ACE I /ARB。可在服药前测定血RAS 水平作出判断。(3) 高醛固酮血症:原发或继发性高醛固酮血症时应选择拮抗醛固酮的药物, 如螺内酯。(4) 交感兴奋:长期服用激素、心率较快(>70次/mi n ), 或合并心脏疾病时可加用B 受体阻滞剂。(5) 内皮损伤:收缩血管的物质如内皮素产生增多, 舒张血管的因子(如NO ) 产生减少, 多见于C s A /FK506继发的高血压、血管炎性疾病和血栓性微血管病等, 应选择减轻内皮损伤、抑制钙内流和扩张血管的药物, 如CCB 。

肾脏病患者高血压的形成往往有多种因素参与, 通常需要针对高血压形成的环节选择2种或2种以上作用机制不同的药物联合应用, 尤其较为严重的高血压(BP \160/100mmH g), 起始治疗即需要选择两种降压药物联合应用。常用的联合应用方案为ACE I+ARB 、ACEI /ARB+CCB 、ACE I /ARB+利尿剂、CCB+利尿剂等。蛋白尿和肾功能水平是选择降压药的重要参考 ACE I/ARB除降低系统血压外, 还通过两种机制减少蛋白尿, 即降低肾小球内灌注压和拮抗AT II

对足细胞的损伤, 前者的作用是主要的。因此, 对合并蛋白尿、SC r 正常的高血压患者, 尤其糖尿病肾病、肥胖相关性肾病或代谢综合征肾损害、有肾单位代偿性肥大的各种原发或继发性慢性肾小球疾病等存在肾小球高灌注状态的患者, 优先选择ACE I/ARB。ACE I 或ARB , 或两者联合用药不仅能有效降低血压, 还能有效减少蛋白尿, 抑制肾小球硬化的进展。如何使用ACE I/ARB取决于血压水平、蛋白尿程度和肾功能状态, 可单用ACE I 或ARB 、ACE I+ARB 、大剂量ARB 等方式, 使用过程中应监测SC r 变化。但严重肾病综合征状态、有效容量不足及老年患者应慎用ACE I 或ARB 。对已经发生慢性肾功能不全的患者, 应根据残余肾功能水平选择降压药:SC r

近年研究发现, 作用于N 钙通道的CCB (如氨氯地平、C ili d i p i n e 、B enidipine) 也能扩张出球小动脉而不增加肾小球内灌注压, 或轻度降低肾小球内灌注压, 能减少蛋白尿而不升高SC r 。对伴蛋白尿和肾功能不全的高血压患者, 尤其老年和SC r 较高患者, 该类CCB 是一种合理和安全的选择。因人而异制定血压的目标值

不管采用何种降压药, 降低血压至理想的水平才是关键。降压的目标值应根据年龄、重要器官供血损害程度、肾功能水平而定。持续的高血压固然带来靶器官的损害, 但血压过低、或血压波动过大也容易造成脑血栓、肾功能不全加重、降低生活质量等。一般认为尿蛋白>1g /d时血压的目标值相对低些(120/75~130/80mmH g), 而蛋白尿

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量蛋白尿者, 在使用免疫抑制药物的同时, 即可联合ARB 。为了更有效地减少蛋白尿, 如血压能耐受, 可逐步加大ARB 剂量, 或联合ACE I , 但治疗过程中应避免低血压反应和SC r 的升高。

总之, 肾脏病患者选择降压药物, 既要立足于血压达标, 又要兼顾肾脏和心脑器官的保护, 应该高度个体化。即使同一个患者, 在病程不同时期也会选择不同药物, 以求用最少的种类、最小的剂量达到最好效果。

[收稿日期]2009-11-25

(本文编辑 丁大洪)

血压正常的肾病患者降压药物的选择

血压正常的肾病患者也可使用ARB /ACEI 类药物, , 一般首选ARB , , (肥胖、), ARB ; 疫介导的肾小球疾病, 活动但尿蛋白持续者(如I V 、V 型狼疮性肾炎), 可加用ARB 协助降蛋白尿; 对膜性病变或FSGS 存在大

2010年血液净化南京学术论坛暨第五届全军血液净化学术会议通知

由南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所主办的/2010年血液净化南京学术论坛0(F orefronts i n B lood Pur ificati on ) N an jing Foru m 2010) 及第五届全军血液净化学术会议定于2010年5月15日至5月18日在南京同时召开。

本次会议是过去十年解放军肾脏病研究所举办的连续性血液净化论坛的延续, 拓展到血液透析与腹膜透析。本次论坛由中国工程院黎磊石院士、刘志红院士及国内外著名专家组成血液净化论坛学术委员会。特邀请国际血液净化领域著名学者Co li n A Hu tch i son (英国) 、D inna Cruz(意大利) 、W aiK e i Lo (香港) 和国内多名专家演讲及点评, 内容包括连续性血液净化、维持性血液透析和腹膜透析。会议分四个部分:第一部分为新进展讲座, 重点介绍国际血液净化领域的最新进展及前沿新技术(国外学者的讲课幻灯采用中英文对照); 第二部分为临床应用专题讲座, 针对临床具体问题, 与会者共同讨论, 结合国内与国外经验, 形成共识, 达到规范化治疗的目的; 第三部分为现代血液净化护理专题, 重点讨论血液净化技术及护理。第四部分为新技术及设备演示。

本次会议旨在促进我国血液净化技术进一步发展, 提高肾脏病专业、IC U 、血液净化及相关学科专业人员在危重病症救治领域的理论及实际应用水平, 并提供一个国际化、高水准、实用性强的学术研讨平台, 加强学术交流, 促进医学进步。参会者均可获得国家继续教育Ñ类学分10分。在此我们真诚邀请您参加会议。

征文内容 血液净化(连续性血液净化、血液透析及腹膜透析、人工肝支持系统及免疫吸附) 的基础研究、新技术、临床应用及并发症防治。征文以摘要形式撰写, 内容包括目的、方法、结果和讨论, 文字数800以内, 不接受全文及综述。截稿日期:2010年4月10日。

投稿请寄 南京军区南京总医院肾脏病研究所 龚德华 季大玺。邮编:210002或电子邮件投稿E-m a i:l j dx@jlonli ne .

co m 。论文请注明作者姓名、单位、通讯地址、邮政编码及联系电话。未投稿者也欢迎参会。 参加人员 肾脏病、IC U 、血液净化(连续性血液净化、血液透析及腹膜透析、人工肝支持及免疫吸附) 医护及技术人员。 会议注册费 请于2010年5月1日前注册(以当地汇款邮戳日期为准), 注册费780元, 在读研究生480元(报到时需携带导师签名的介绍信、单位盖章和学生证件); 2010年5月1日以后及现场注册者收取980元。代表食宿费用按规定回单位报销。 回执及注册费寄至 南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 王华 邮编:210002 会议报道地点 南京市钟山宾馆(中山东路307号) 会议报到时间 2010年5月15日

会议撤离时间 2010年5月19日12:00前 联系人:崔 俊 龚德华 季大玺

地址:南京市中山东路305号 解放军肾脏病研究所血液净化中心 邮编:210002 电话:025-80860881、80860882、80860883, 传真:025-84809159 E -m a i:l jdx @jl onli ne . com

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