上消化道出血病人的护理查房

上消化道出血病人的护理查房

谢桂兰

冷水江市人民医院湖南冷水江４１７５００

１、患者，刘家柏，男性，５８岁。新化县上梅镇人．农民，离异，子女健康，家庭经济状况良好。患者冈恶心、上腹部不适、出汗Ｉ天、呕血１次，于２００９年９月２１日１５：００扶送入我院，诊断为“上消化道出血、消化性溃疡、浅表性胃炎、痛风性关节炎”。入院时查Ｔ３６０Ｃ，Ｐ９８次／分，Ｒ２２次，分，ＢＰ９６／６４ｍｍＨｇ。起病以来精神食欲欠佳，头晕乏力。解柏油样大便１次。小便正常，既往２００７年和２００８年因“上消化道出血、消化性溃疡、失血性贫血”在我院住院治疗。入院后给予补液、止ｍ、输ｍ、抗感染等对症支持治疗，完善相关检查。遵医嘱予以禁食，监测生命体征观出血情况Ｑ２ｈ。

２、全体人员到病房查看病人。

３、护理部晏主任：全体人员都已返回办公室，下面由责任护士针对患者情况提出相关护理Ｊ’日Ｊ题及采取的护理措施。

苏护十：针对患者的情况，我们提出了以下护理问题并采取了相应的护理措施：

３．１呕ＪＩＩＬ和排便异常：与上消化道出血有关护理措施：

３．Ｉ．１观察呕血持续时间、频率、呕血量、颜色、有无混杂物，是否有黑便以及黑便的次数和量。同时注意观察伴随症状和每次发生的诱冈。

３．１．２严密观察生命体征及血常规和血电解质的变化，防止病情恶化。

３．１．３必要时建立静脉输液通道，遵医嘱给予补充液体和止血药。

３．１．４呕血后要及时清洁口腔，禁食期间要保持口腔清洁，防止感染。

’

３．１．５注意观察粪便的颜色、性质、形状、量及排便的次数，并做好记录。３．１．６保持肛门周围皮肤清洁干燥，防感染并正确留取粪便标

本送检。

３．２恐惧与焦虑：与害怕再次出血和预后不良有关护理措施：

３．２．１提供安静舒适的环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠充足。

３．２．２主动与患者沟通，耐心讲解与本病相关的健康知识，并找同类患者现身说法，树立治疗疾病的信心。

３．２．３留家属陪伴，鼓励家属、朋友主动关心病人。耐心倾听病人诉说。

３．２．４行胃镜检查前做好病人的思想Ｔ作，向病人说明检查目的，鼓励病人树立信心，避免紧张，配合医生顺利完成检查。

３．２．５如病人过分恐惧、紧张烦躁不安者，可适当给予镇静剂（如非那根、安定等）；指导病人放松技巧（如听音乐、看书报等）。

３．３活动无耐力：与疼痛和血容量减少有关。护理措施：

３．３．１指导病人在剧烈上腹痛或出现呕皿、便血或活动头晕、心慌、出冷汗时，要立即卧床休息。及时遵医嘱处理并协助其生活螋困

自理。

２０１１年第０２期万方数据

３．３．２将病人的日常生活必需品置于易取放的位置，以方便取

用。

３．３．３保持地面干燥，病人下床、入厕及外出检查专人陪同，防跌倒。

３．３．４根据病情制定适宜的活动计划，并以循序渐进为原则。李护士长根据病情补充以下护理问题：

３．４潜在并发症：血容量不足与上消化道出血，液体摄人不足有关。

护理措施：

３．４．１绝对卧床休息，取平卧位，如有呕血时头偏向一侧。３．４．２立即建立静脉通路．配合医生迅速、准确地实施输ＩＩＩＬ、输液、各种止血治疗及用约等抢救措施，并观察治疗效果及不良反应。输液开始宜快，必要时测定中心静脉压作为调整输液量和速度的依据。避免凶输液、输血过多、过快Ｉｆｌｉ引起急性肺水肿和激发再

出血的可能。

３．４．３遵医嘱补充电解质，并监测钾、钠、氯、钙指标的变化。

３．４．４密切观察病人的神志、脉搏、呼吸、血压、尿量、皮肤和甲床的色泽、肢端温度、周围静脉的充盈度．呕血和黑便的颜色、形状、气味、频率以及量的多少，必要时行心电监护，测定中心静脉压。

３．５营养失调低于机体需要量护理措施：

３．５．１进食方面应注意：指导病人有规律地进食，以少食多餐为宜，出Ｉ衄期应禁食。症状得到控制，应尽快恢复正常的饮食规律，不宜过饥或过饱。进食时应注意细嚼慢咽，避免急食，咀嚼町增加唾液的分泌，有中和胃酸的作用。

３．５．２食物的选择：营养丰富，易消化的食物。现阶段应遵医嘱禁食，待出血停止后应以面食为主，禁食生、冷、硬和粗纤维多的蔬果（洋葱、芹菜、韭菜等），浓肉汤、浓茶、咖啡和辣椒、酸醋等调味品。

４、护理院长谢院长作查房指导：

４．１加强对病人的健康知识宣教。上消化道出血多具有慢性过程，周期性发作和节律性上腹痛的特点，与不良精神刺激，情绪波动，饮食失调有关，因此在治疗的同时，我们还要加强对患者进行相关知识的宣教，教会病人保持良好的心态，有规律的饮食和生活，避免劳累和过度紧张，选择合适的锻炼方式，提高机体的抵抗力。戒烟戒酒。避免摄入刺激性的食物，同时也要指导病人遵医嘱正确坚持服用药物，学会观察药物疗效及不良反应，以彻底治愈，防止复发。胃病不仅要治，更要养，希望在大家的共同努力下，病友能早日康复。

４．２及早识别出ＩｌｌＬ征象，严密观察周围循环状况的变化。迅速准确地抢救治疗和细致的临床护理，均是抢救病人生命的关键环节。因此，护士、病人及家属应学会早期识别Ｉ叶Ｊ血征象及学会采用应急措施，能大大提高抢救的成功率。当出现头晕，心悸等不适或呕血、黑便时．立即卧床休息，保持安静，减少再度出血的危险。如有呕吐时取侧卧位，或平卧头偏向一侧，防止呕吐物阻塞气道，

浅议如何提高外科护理记录水平

鞠家珍

四川省筠连县人民医院四川筠连６４５２５０

摘要：护理记录是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记录。《医疗事故处理条例》的出台把护理记录纳入了患者有权复印的客观范畴。这样一来，护理记录不仅成为对患者实施全面护理过程的真实记录，在发生医疗纠纷时更是一个重要的法律依据，也是医疗保险报帐时参考资料。

关键词：创伤和损伤护理记录书写

护理记录是否客观、及时、规范、完整、准确影响到整份病历的质量，也是护理—［作质量优劣的充分体现。现就我科２００８年１０月一２０１０年ｌｏ月刨伤患者３６０例的出院护理记录，存在的主要缺陷及应对措施总结如下。

一、资料与方法

２００８年ｌＯ月一２０１０年１０月我科创伤患者的出院护理记录３６０份，其中死亡病历９份，按照卫生部《病历书写基本规范》、《四川省护理文件书写规范》和我院护理部下发的《护理文件书写管理规定》，对３６０例创伤患者出院护理记录进行终末质量评价。

二、结果

３６０份病历中，有缺陷病历３２份，合格率９２％，缺陷病历占８％，其中１８份重点不突出。９份不完整、不准确，３份前后记录不一致。２份医护记录不一致。

三、护理记录中存在的缺陷

（一）护理记录不完整、不准确有３份

律问题及护理记录在举证责任倒簧中的重要作用，提高护理人员的认识，强化护理工作的严谨性、规范性、法律性，使大家认识到病历中书写的每一句话都具有法律效力。

（２）加强护理记录和专科知识的培训学习，科帘利用周三讲评、晨间提问、每月的业务学习和护理查房，对基础理论、专科知识和《病历书写规范》进行培训学习，发现病历书写中存在的缺陷，及时进行讨论，并提出整改措施，以提高护理书写质量。

（３）加强责任心教育，对重点人物进行重点帮助．对个别护士记录质量较差者，进行个别指导，指出护理书写中存在的不足之处，并给予修改，以提高书写质量，明确职责。

（４）根据专科特点，组织科室护理骨干一起讨论具体的书写内容与方法，按病例种类，编写出实用的、能体现争科特点的护理病历书写模式，存入电脑，方便护理人员使用，并根据实际情况不断改进；强调在书写中尽量记录客观资料，如记录“患者因腹部外伤人院……”，而不写“患者冈车祸伤导致腹部外伤入院……”，记录与医生保持一致，如患者抢救或死亡时间记录要一致等。

五、讨论

随着社会的发展，人们的法制观念逐渐增强，对病历的书写也提出了更高的要求，在目前医疗纠纷较多的环境下，护理文件是重要的原始资料，主要的证据来源，具有法律效用。因此，做到认真、及时、准确、客观地书写护理记录十分重要。

参考文献：

…Ｉ刘淑芳，李淑芳，糜君桃．新生儿科护理记录中存在的问题

护理记录在１２叫，缄２４ｈ出入总量时，人量或出量统计错误．４份

病历有胃管无胃液量的统计，有虮浆引流管或胸腔闭式引流而无量、颜色、性质及水柱波动情况的描述；２份护理记录描述护送患者外出检查，之后就没有记录患者什么时间回病房，有无阳性结果等。

（二）前后记录、医护记录不一致有２份

护理记录入院评估时描述受压皮肤完好，几天后又描述肩背部和底尾部外伤所致的擦伤已结痂；ｌ份护理记录入院评估时描述全身皮肤多处擦伤，第２天记录皮肤完好；ｌ份病历护理记录患者因车祸伤入院，而医生记录患者因跌倒入院；ｌ份死亡病历护士和医生记录的时间相差５

ｍｉｎ。

（三）护理记录重点不突

出如肢体血管损伤术后无末梢循环是否良好和肢体活动情况的描述，腹部闭合性损伤行非手术治疗没有腹部体征和患者主诉记录等，而只记录输液、监测生命体征、吸氧等。

四、改进措施

（１）加强护士的法制教育，使他们明确护理记录中潜在的法

及对策叭中国实用护理杂志，２００８，１２（１２）：３６．

【２瑚红林，刘梦，任珍，等．护理文件书写中常见问题原因分

析与对策ｌＪｌ．护理管理杂志，２００８，８（５）：５１．

【３】杜心如，赵玲秀，赵正修．医疗纠纷１２５问【Ｍ】．北京：人民军医出版社，２００５：５．

【４】刘振华．医疗纠纷防范与应诉【Ｍ１．北京：清华大学出版社，

２００３：ｌＯ．

引起窒息。对慢性病者也应定期门诊随访。

４．３加强上消化道出血基本知识的学习：

上消化道出血的定义：是指Ｔｒｅｉｔｚ韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。上消化道大量出血一般指数小时内失血量超过１０００ｍｌ或循环血量的２０％。出血的病因可为上消化道疾病或全身性疾病。该病的病因很多．其中常见的有消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂和胃癌。其主要的临床表现为：①呕血与黑便。②失血性周围循环衰竭③发热。④氮质血症。⑤血象

的改变。内镜检查是上消化道出血病因诊断的首选检查方法。上消化道大出血是常见的ｌｆ盎床急症，应采取积极措施进行抢救：迅速补充血容量。纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克，同时也要积极进行病因诊断和治疗。

５、总结：

护理部晏主任：今天的护理查房很有实效。提出了护理问题，采取ｒ针对性的护理措施，对上消化道出ｍ病人的病因、治疗及护理也有了全面的掌握，今后要多进行这样的护理业务查房，以提升我院的护理质量水平。

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万方数据

２０１１年第０２期