前循环动脉动脉瘤夹闭术中分离前期动脉瘤破裂的处理

【摘要】目的：总结前循环动脉动脉瘤手术经验，探讨前循环动脉动脉瘤夹闭术中动脉瘤分离前期破裂的处理方法。方法：回顾性分析13例前循环动脉动脉瘤夹闭术中动脉瘤分离前期破裂的资料，根据术中出血情况分为:进展型出血，即打开硬膜后出血从皮层或者从硬膜下腔快速涌出；稳 定型出血，即打开硬膜后发现颅内压力高，和术前意识状况不符合，术中头颅CT或者术中B超检查 发现血肿。分析动脉瘤术前，术中处理以及术后临床的资料。结果：进展型出血4例：前交通动脉动脉瘤2例，后交通动脉动脉瘤1例，大脑中动脉动脉瘤1例；稳定型出血9例:前交通动脉动脉瘤3例， 额叶血肿并破人脑室，脑室铸型；大脑中动脉动脉瘤6例，颞叶脑内血肿，血肿量30-50 ml；13例动 脉瘤均完全夹闭。进展型出血中1例存在颅内梗死并发一侧肢体不全性瘫痪，1例术后死亡；尿崩 1例。稳定型出血无死亡病例，一侧肢体不全性瘫痪2例。结论：前循环动脉动脉瘤夹闭术分离前 期破裂处理困难。进展型出血,快速夹闭破裂口控制出血是手术的关键;稳定型出血，术中B超或头 颅CT及时发现血肿，清除血肿后进行夹闭。

讨论

随着显微技术的提高，动脉瘤的夹闭已经逐渐 在基层医院普及，术中显微镜荧光造影甚至DSA的 应用，完全夹闭率得到提高。术中将动脉瘤近心 端动脉控制后进行动脉瘤瘤颈的解剖、辨认穿支是 夹闭前的重要步骤。近心端动脉的显露、控制可以减少分离动脉瘤和夹闭动脉瘤时的破裂，是处理术 中破裂动脉瘤的常见手段％。

Baejer和SamSon将术中破裂期分为3个阶段:（1)动脉瘤分离前期破裂；（2)分离动脉瘤期破裂；（3)夹闭瘤颈期破裂。分离前期动脉瘤破裂是 在麻醉后和剪开硬膜时的破裂，此时还没有分离脑 池，无法控制动脉瘤近心端以及显露瘤颈区域，手术中的困难更大。本组13例病例中都是在打开硬膜未牵拉脑组织和分离脑池前出血，本组病例发生率 和国外的报道相仿。

1.动脉瘤破裂的位置、手术时机和原因：在本组所有病例中都系动脉瘤瘤顶破裂。瘤顶比瘤颈薄弱，破裂多发生于此。可能与裂口周围血凝块脆弱和血流直接冲击有关。本组中12例在出血后3d 内手术,1例大脑中动脉动脉瘤在出血后8 d手术， 没有一例发生在延期手术。提示在早期手术更容易 发生分离前期破裂。闫凯旋等认为I-III级的 患者，动脉瘤在第一次破裂出血后因自身止血机制 作用而停止出血，该止血效果在最初的24 h内仍然 处在不稳定阶段，术中轻微刺激常常不可避免引起 动脉瘤破裂。但吴群等认为急性期手术可以明 显减少术前再次出血。麻醉诱导可能是动脉瘤再破裂的危险因素。硬膜张力高，打开硬膜会导致动 脉瘤即刻破裂.本组3例麻醉插管时出现动脉血压明显波动，突然增高的血压会诱发动脉瘤的再破 裂。因此良好的诱导麻醉，避免血压的快速波动，避 免插管的呛咳能减少动脉瘤再破裂的概率。李金星 等报道了 2例进展型出血,认为与打开骨瓣时头 部震动，去除骨瓣及剪开硬膜时脑压变化有关。

2.动脉瘤破裂的处理:对于进展型出血，术中打 开硬膜后，出血迅速从脑皮层或硬膜下腔涌出，此时 尚未显露颅底Willis环，没有进行动脉瘤颅内近心段的阻断的可能，因此需（1)立即告诉麻醉师应用 药物控制血压，使平均血压维持在60 mm Hg左右， 同时快速补充血容量、保持血容量充足；2)从出血 的皮层瘘口或硬膜下腔血液涌出处牵开皮层，应用两套吸引器，助手吸引器负责吸除视野内的血液，术 者吸引器寻找破裂口；3)发现破口后，对于动脉瘤 破裂口进行夹闭止血或者直接进行动脉瘤夹闭；(4)打开脑池,进行正常解剖，分离，完全显露穿支 后再进行夹闭或调整动脉瘤夹。对于稳定型出血，动脉瘤破口通常被血凝块暂时封闭。术中头颅CT 或者B超明确血肿位置后，清除血肿腔的部分血凝块或脑室造瘘清除部分血肿，使脑压下降，再打开脑 池，常规分离，夹闭动脉瘤。

对于分离前期动脉瘤的破裂的经验体会：

(1)良好的心理准备。团队要有高度的思想准备，做好术中破裂的开颅前准备。准备好两套吸引器。 术前根据DSA或者CTA提示的动脉瘤的指向，预先选择好动脉瘤夹。（2)良好的诱导麻醉。避免在 气管插管时的过度刺激，避免在麻醉期间患者血压 突然变化，血压的快速变化往往会导致在麻醉期间动脉瘤的破裂。3)开颅去除骨瓣的时候,尤其在 磨除蝶骨嵴时，动作轻柔，减少对于脑组织的过度刺激。（4)去除骨瓣后，根据脑压变化的情况，适时行 术中CT或者术中B超探查，及时发现血肿，因为B 超的便携性，更值得推崇。对于稳定型血肿，在清除血肿时，切勿将血肿完全清除,保留粘连在动脉瘤附 近的血块，往往可以避免再次破裂。在处理进展型 出血时，术者首先夹闭瘤顶的破口，然后通过打开脑池，分离出穿支后夹闭动脉瘤,这样可以更好的保护 穿支血管。（5)谨慎打开硬膜。当硬膜张力高时，推荐给500?1000mg的硫喷妥钠，短暂性降压。在 这一间隙内打开硬膜。（6)术中控制性降压。对于进展型出血，术中控制性降压通常能够减少出血的 速度，便于快速发现动脉瘤的破口。同时减少出血 量。（7)与麻醉医师协调配合。术中的快速出血，会引起血容量的迅速变化。保持和麻醉医师的沟 通，自体血回输，快速补充血容量，能避免术后的脑 梗死，提高救治率和减少致残率。（8)再次破裂出血后脑压通常偏高，分离脑池前脑室穿刺引流常规 进行。而部分前交通动脉瘤再次破裂后会引起脑室 出血，甚至脑室铸型。穿刺脑室往往只流出部分黏 度很高的血液，脑压下降往往非常有限。术者通常采用脑室造瘘，清除脑室内的部分出血后脑压往往 会明显下降，再进行动脉瘤分离,夹闭。