表现为进行性贫血的肺结核合并钩虫病5例诊治分析

表现为进行性贫血的肺结核合并钩虫病5例诊治分析 表现为进行性贫血的肺结核合并钩虫病5例诊治分析

戴　俊

（南通市第六人民医院结核诊疗中心一病区，江苏226011）

［摘　　要］目的：探讨肺结核合并钩虫病的临床表现及治疗措施。方法：对表现为进行性贫血的肺结核合并钩虫病5例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：5例患者在抗结核治疗过程中均出现进行性严重贫血，入院时平均血红蛋白（HGB）80.6±27.6g/L，均表现为缺铁性小细胞低色素性贫血；中度贫血4例，重度贫血1例，嗜酸粒细胞比例（eos）均正常。常规鉴别检查均阴性，经粪便饱和盐水集卵法查钩虫卵确诊，完成驱虫疗程后15天内贫血纠正，HGB（100.5±1）g/L；同时继续正规抗结核治疗1个月，出院后随访6个月，贫血均纠正治愈，男性HGB＞120.0g/L，女性HGB＞110.0g/L。肺内病灶均吸收良好，体重增加5～10kg。结论：临床医生应提高对于肺结核合并钩虫病导致的缺铁性贫血的警惕性。

［关键词］肺结核；钩虫病；进行性贫血

钩虫病是由十二指肠钩口线虫（ancylostomaduodenale）和（或）美洲板口线虫（necatoramericanus）寄生于人体小肠所致的疾病。在肠道线虫中钩虫的危害性最严重，不但可损伤肠黏膜，造成消化道功能紊乱，而且可使人体长期慢性失血，重度感染者可产生严重贫血。我国广大农村，除西藏等少数高寒地区外，几乎均有钩虫流行，第二次全国寄生虫感染调查显示我国钩虫平均感染率为6.12%［1］同时我国是全球22个结核病高负担国家之一。2004年WHO估计我国每年新发结核病例133万，占全球每年新发病例的15%，位居世界第2位［2］。肺结核和钩虫病均为营养消耗性疾病，两种合并感染的患者的临床症状更加严重。现对我科2014年7月—2015年10月诊治表现为进行性严重贫血的肺结核合并钩虫病5例的诊疗体会总结分析，报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　肺结核合并钩虫病患者5例，男性2例，女性3例；年龄17～75岁，其中17岁1例，27岁1例，70～75岁3例；均为初治菌阳性患者；均来自农村，均曾赤手、赤足在田间劳作。入院后痰涂片找抗酸杆菌、Bactec MGIT 960培养均阳性；均有咳嗽、咳痰呼吸道症状，但整个治疗过程中均无咯血表现。5位患者菌群鉴定均为人型结核分枝杆菌，且对于一线抗结核药物均敏感。入院时平均血红蛋白（HGB）（80.6±27.6）g/L，均表现为缺铁性小细胞低色素性贫血；中度贫血4例，重度贫血1例，嗜酸粒细胞比例（eos）均正常。5例均有中上腹部不适、纳差等消化道症状。入院时查大便常隐血阴性4例，疑似阳性1例。入院初大便常规找寄生虫卵均阴性，2例行经期女性月经正常，1例已闭经；所有患者均无神经系统阳性体征。从未进行驱虫治疗。诊断标准：钩虫病诊断根据在流行区有赤脚下田和粪毒史以及贫血等临床症状，应怀疑钩虫病［3］；通过粪便检查发现有钩虫卵者可确诊；通过胃镜检查取出成虫确定为钩虫成虫者可确诊［4］。

1.2　治疗方法　　入院后均予标准一线方案：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺联合抗结核治疗。根据临床表现，2例补充铁剂，3例追查贫血三项。所有患者加用质子泵抑制剂护胃治疗。抗结核治疗后5例患者的呼吸道症状均有不同程度的缓解，但在抗结核治疗10～20天复查血常规提示所有患者血色素均进行性下降，最高下降34g/L。新出现重度贫血2例。所有患者无活动性出血及溶血及过敏表现。3例紧急输注少白红细胞2～4u。完善骨髓穿刺3例提示均正常。5例患者的上腹部不适、腹痛、纳差等未见明显好转且有加重。停用抗结核治疗4例。追问病史后临床高度怀疑钩虫病。所有患者加查粪便饱和盐水漂浮集卵法查虫卵，5例均发现钩虫卵。所有患者确诊后均予加用驱虫治疗：阿苯达唑400mg/d顿服，连服3d，1周后再服400mg。以治疗后临床转归进行评判。

2　结　果

5例患者在服驱虫药24小时内均有明显的症状缓解，中上腹部不适、纳差等消化道症状好转，食欲明显好转。1例隐血阳性患者恢复正常，3例患者治疗前后均无大便隐血阳性表现，1例患者症状缓解排出虫体后出现反应性的血小板升高最高血小板（PLT）达1 900×109/L，同时合并新近出现的大便隐血阳性，考虑多重肠道寄生虫感染，加用止血对症治疗后，动态随诊下自行缓解。完成驱虫疗程后15天内复查血常规，提示所有患者贫血纠正，HGB（100.5±1）g/L；同时继续正规抗结核治疗1个月，出院后随访6个月，贫血均纠正治愈，男性HGB＞120.0g/L，女性HGB＞110.0g/L。肺内病灶均吸收良好，体重增加（5～10）kg。

3　讨　论

人体感染钩虫后是否出现临床症状，除与感染钩虫数量有关外，也与人体的营养条件、健康状况及免疫力有密切关系［4］。肺结核患者人群特别是菌阳性肺结核患者免疫力均较低下，营养消耗明显，在一定的程度上可以诱发并加重钩虫感染，并且可以掩盖钩虫病感染所致的部分临床症状。而钩虫病患者的营养低下，在同等情况下较健康人群更容易感染结核。

钩虫病的主要临床特点是慢性消化道出血伴贫血，其机制为钩蚴借钩齿或板齿咬附在肠黏膜吸食血液，且不断变换吸附部位致使伤口增加，并产生抗凝血物质引起黏膜伤口渗血。临床早期表现为虽食欲亢进，但觉乏力，上腹部不适及隐痛；后期为贫血症状。其他临床表现有累及皮肤引起钩蚴性皮炎，表现为手足皮肤出现红色丘疹、水疱，奇痒难忍。累及呼吸道引起咽部发痒、咳嗽、咳痰、咯血，甚至哮喘发作。贫血的程度与感染的虫种、数量和患者的营养状况有关［5］。本组患者均为在夏秋季节起病，符合钩虫病好发的潮湿季节，在入院之初，并未发现典型的钩虫病的隐血阳性、钩蚴性皮炎等表现，甚至无1例出现嗜酸粒细胞增高表现。而仅表现为不典型的中上腹部不适、纳差等非特异性消化道症状。而在抗结核治疗过程中，这些非特异性消化系统症状容易误认为抗结核药物的胃肠反应、消化性溃疡等常见情况。在出现进行性贫血症状后，未考虑钩虫病感染之前，临床医师会考虑到药物因素性、原发血液疾病、过敏性因素、消化系统恶性肿瘤等各种可能，并且围绕以上可能性进行各种鉴别诊断检查，均会导致抗结核治疗的中断、钩虫病诊断及治疗的延误；造成患者经济损失及精神折磨。若在未搞清楚贫血的原因前，被迫调整或中断抗结核治疗，则对于正规抗结核疗程有影响，会提高耐药结核的发生几率。

在本组患者诊疗过程中最为重要的确诊环节中，本组所有5例患者均根据粪便饱和盐水漂浮集卵法查虫卵确诊。曾怀跃等［6］报道盐水漂浮法查虫卵的检出率达80%，远高于大便常规直接涂片的检出率26.6%，在本组患者诊疗过程中已经得到明确验证。而胃镜检查则存在检出率低，误诊率高，但内镜可直接查见虫体并可以明确出血部位，鉴别其他引起出血的原因，在诊断过程中具有独特的优势［7］，胃镜检查医师需要提高对于此病的认识及重视；在本组中有2例患者入院前有胃镜检查史，检查结果分别为浅表性胃炎、慢性胃窦炎而无钩虫阳性检出史。故肺结核合并钩虫病患者的临床表现不典型且会出现急重症，在常规诊疗思维及常规检查手段中容易误诊及漏诊，给临床工作带来很大的困扰。因此在临床工作中重视钩虫感染有积极的社会及经济效益。

综上所述，我们认为对一些特别是来自农村的肺结核合并贫血的患者，如果经各项检查仍不能明确贫血原因，且无法根据肺结核消耗来解释的，应高度警惕钩虫感染可能［8］，建议予常规驱虫治疗，特别是从未行驱虫治疗的患者为进行治疗的强烈推荐人群。我国农村肺结核人群建议普查粪便饱和盐水漂浮集卵法查虫卵；有条件者可行胶囊内镜检查，可进一步提高钩虫病的诊断率［9-10］。

［参考文献］

［1］王陇德，卫生部疾病预防控制局，中国疾病预防控制中心，等.全国人体重要寄生虫病现状调查［M］.北京：人民卫生出版社，2008：31-37.

［2］王陇德.中国结核病控制现状及展望［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29（8）：505-506.

［3］彭文伟，姚集鲁，杨绍其，等.传染病学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，2001：240.

［4］李雍龙.人体寄生虫学［M］.6版.北京：人民卫生出版社，2004：179-184.

［5］王坤.钩虫病致贫血26例分析［J］.蚌埠医学院学报，2014，39（1）：85-86.

［6］曾怀跃，魏炳华.钩虫病致重度贫血48例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（24）：4817-4818.

［7］吕响银，胡建文.钩虫病18例分析［J］.浙江预防医学，2009，21（10）：75，79.

［8］张成斌，赵宏.钩虫病致消化道出血临床分析［J］.中华全科医学，2008，6（10）：1018-1019，封3.

［9］杨文伟，陈春晓.胶囊内镜诊断钩虫病45例分析［J］.中华临床感染病杂志，2012，5（2）：93-94.

［10］程桂英，李运红.胶囊内镜对小肠钩虫病的诊断价值［J］.临床误诊误治，2005，18（4）：250-252.

［中图分类号］R521

［文献标志码］B

［文章编号］1006-2440（2016）04-0320-03

［收稿日期］2016-05-23