科学松鼠会 ? 医生的困境:里外不是人

李清晨 发表于 2009-07-22 23:53 | Tags 标签：医生里外不是人, 原创

猪八戒照镜子——里外不是人，这句不太好听的歇后语，用诸今日之医生的身上，却犹如神来之笔，颇为熨帖。在我的一篇有关宝宝感冒的文章之后网友的跟帖很多，其中有一部分是抱怨现今的医生的。事实上，因为我身在杏林，对个中不良现象的痛恨，甚至比普通患者更甚，尽管这在有些人看来有点猫哭耗子假慈悲的意思，却是我的切实感受。毕竟，所有的医生都有躺下当患者的那一天，所以怎能不理解患者的感受呢？反过来，能有多少病人有穿上白服（食堂的大师傅不算）的那一天？医生不难从患者的角度看问题，但患者却绝难从医生的角度来思考。

我们不妨仍从普通感冒入手来看下，为什么我说当今的医生里外不是人。

跟帖当中，很多网友都问我，我们怎么判断是否合并了细菌感染呢？我们什么时候吃抗生素呢？你以为你看篇文章就什么都能会呀，那样的话我水平也忒高点。应该说，当我披上白服坐到门诊的时候，我是医生；当我脱下白服坐在书房写文章的时候，我就只是一个具备一定医学知识的网友了。我们有什么理由不相信门诊的那个医生转而相信一个素未谋面的网友呢？说一句难听点的话，如果你相信了作为网友的"我"的话，而未接受作为医生的"我"的医嘱，那么耽误了病情只有自己认倒霉；但反过来，如果是因为充分相信医生而导致误诊误治，你却可以到医院讨个说法。

网友们真有这么笨，孰轻孰重掂量不清？显然不是。我还没自大到以为在网上就可以充分获取病人信任的程度——在我的实际工作中也还有很多患者质疑我呢！这些表象的背后，是患者对现今医生的不信任，而这种不信任反作用于医生，又加剧了存在由来已久的过度医疗。

为什么这么说呢？

首先我们必须承认，在诊疗的过程中，做到可以叫任何同行挑不出任何毛病（叫患者发现不了毛病不难），达到天衣无缝的恰到好处几乎是不可能的，那么最可能的就剩下俩种情况，一是"过"，二是"不及"。过犹不及，对么？非也。

通常医生主要根据疾病的一般规律、发生概率以及临床经验结果作出判断，这个过程未必都有所谓"金标准"，相当多的时候是在做选择题，排除了ABC那么选D，可候选项却不只是4个，而这个排除法的过程就很容易将医生置于进退两难的尴尬境地了。除却临床上很极端的情况，比如十分典型的普通感冒和绝对可疑的所谓"感冒"，前者医生可以很放心地打发回去嘱其休息多喝开水（遇到个非吃药不可的二百五医生也不会跟他废话，开点药打发了省心），后者纵使医生动用较多的检查患者也通常不会有太大疑议。麻烦的是两个极端之间的部分，遇到复杂的搞的医生也云里雾里。此时，如果患者坚持认为自己就是感冒（比如他看了李清晨的医疗科普）而医生却在鉴别诊断的时候颇为踌躇，矛盾就不可避免的要发生了。检查过多，有过度医疗的问题；检查过少，则很可能漏掉小概率事件，危及病人安全。无论哪种情况患者都不会满意，货真价实的里外不是人。

后者一旦出现，患者轻则病情被延误重则一命呜呼，而医生则很可能从此结束了医疗生涯。两害相权，换你是医生，你将何去何从？答案几乎是显而易见了吧。医生不是神仙，看病不是非常6+1。如果一个医生连自己都保护不了，悲天悯人的不是精神病么。

那么，作为普通患者最为妥当的做法是什么呢？说来可能要令大家失望，那便是充分信任您的医生。如果看病伊始就抱着十分怀疑的态度，那么您干嘛不在家硬挺着呢？没准还真就是个自限性的疾病，挺好了也未可知，即使挺死了也是求仁得仁，怪不了别人。说句到家的话，哪怕您真揣着有问题就告状的心态，至少也得假装没这个心思。

信者为医，如果不信就到上级医院去看，如果国内没有信的过的，就出国去看，如果地球上也没有信的着的大夫，只好叫上帝瞧病了。

一个医生只有当其被充分信任的时候，他才可能自己适当地涉险从而少动用医疗资源做出判断，毕竟少用医疗资源的结果是医院的收入少了自己冒的风险大了，如果不是对病人充分信任（即使判断失误——这样的失误未必不可挽回，你也不会告我，比如至亲的亲人和朋友），医生总是倾向于多动用医疗资源的。有时候，亲人挚友打来电话，我甚至可以只通过电话的问诊就直接给出建议，一旦我穿上白大褂坐到诊室里，我立刻变得胆小如鼠了。所谓待患如亲，基本就是扯淡，患者会把始终医生当亲人么？治好了是恩人，也未必涌泉相报；治差了是仇人，却可能拔刀相向。亲友不会陷我于不义，患者却随时准备叫我上法庭，我想不当耗子都难。

在治疗方面很多人说一个感冒花了多少多少钱云云，这里面不排除一部分医生确实治疗不当（这里又可以分成单纯的水平问题和掺杂逐利的动机），但也有不少情形是患者误将别的病当成感冒了，比如已经出现了细菌感染，或者其他严重的并发症。把本来恰当的治疗误会成了过度医疗。对于前者，我们无力改变，有调查显示，近6成以上的医生对医改不抱任何希望，我也悲观地以为积重难返，前途无"亮"。但后者的情形，对医生错扣屎盆子冤枉好人，在应该使用抗生素（或其他实际上恰当的诊疗措施）的时候却固执己见拒绝了医生的正确主张，苦果就只能由自己来吞了，因为这个时候，医生是肯定要你在拒绝该措施后果自负的病历上签字的。

我写医疗科普的目的，绝对不是试图解决某个具体的疾病，甚至取代医生的治疗。这些常识普及之意义（如果有意义的话）也许仅仅在于，一旦你遇到一个愿意自己适当承担风险而较少动用医疗资源的医生，不要逞能故作聪明把本来也许治疗合理的白衣天使，变成不得不过度医疗的......

没有谁可以比医生做得更好，国内医生水平再低也强过外行不是？

（已发表于《新京报》）

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此文其实是我去年贴在松鼠会上《当医生的宝宝遭遇感冒》的第三部分，由于初稿贴在牛博措辞较为激烈，故当时只贴了第一、第二部分，后来经过修改全文分两次发于《新京报》。近日来，国内多所医院发生严重医闹事件，兔死狐悲物伤其类，我无法短期内从不良情绪中走出，郁闷难当。午夜接到一陌生人的短信：十万医生呼吁严惩医闹，登陆1bang1.cn签名！您的一小步，将推动行业一大步，署名是丁香园，并建议我转发给10位同行。短信我没有转发，这个名我会去签，但由于我多年来对此类问题的关注与思考，早已明白这十万人的签名不会起到任何作用，哪怕是600万人齐签名都未必有用，我真的觉得，那种签名的意义还不如我这篇文章。只有一少部分人知道中国医疗的症结在哪，普通网民却只停留在逢医必骂的阶段......理性缺失的民族，叫人看不到希望。

也许是巧合吧，十天之内，我个人收到了三面锦旗，我却对家长说了一句莫名其妙的话：我们手里也死人，不是哪个病人我们都救得活......

凌晨3点，我在绝望中睡去，天亮了，我还有我的病人要处理。