在线论文查重软件
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《单鼻孔经蝶入路显微手术切除垂体腺瘤治疗体会》
邬东晓 张俊义 王建军 张广生 李玉峰
(内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科 017000)
我科2003年7月-2009年7月对65例垂体腺瘤采取了单鼻孔-蝶窦入路显微镜下切除术,临床疗效良好,治愈率高,现总结如下。 1 资料与方法
1·1 一般资料
本组垂体腺瘤65例,男24例,女41例,年龄18-70岁,平均41岁,以39-50岁年龄段发病率最高。病程3个月-25年,平均病程17.8个月。 1·2 影像学检查
所有病人术前均常规行头部CT、MRI检查:微腺瘤(直径 3 cm) 6例。
1·3 手术方法
术前1d剪除鼻毛并清洗鼻腔,术前30min给予抗生素静脉滴注。手术时病人取仰卧位,先将扩张器置于术侧鼻孔开口处缓慢逐渐撑大,以避免快速扩大将鼻孔撕裂。将扩张器插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁,自鼻中隔根部转折处切开黏膜,折断鼻中隔,将其连同表面黏膜推向对侧,分离黏膜,显露蝶窦前壁。在手术显微镜下,找到骨性隆起结构的蝶嵴,作为中线标记,用剥离子分离术侧蝶窦前壁的黏膜。
找到蝶窦开口,在其连线之下打开蝶窦前壁,切除蝶窦黏膜,凿开鞍底骨质,穿刺抽吸无误后,
本组65例患者手术均顺利。其中58例肿瘤达到全切除,7例大部分切除。7例未能做到全切除的病人术中见肿瘤质地硬韧,且血供极其丰富,无法做到刮除切除,余58例中质地均较软,达到了全切除。术后恢复良好,平均于术后1~2周出院。本组有12例患者术后表现一过性尿崩,经药物治疗后均在术后3~7天内消失。视野缺损的21例患者术后视力视野经测定均可见明显恢复。13例术前有头痛头晕症状,术后11例基本消失,2例得到缓解,35例术前诊断PRL腺瘤患者术后内分泌激素水平恢复正常28例,余7例根据PRL水平行溴隐亭治疗,在随访过程中内分泌症状均有改善。激素水平低下需替代治疗5例。脑脊液鼻漏15例,严格卧床休息1周后消失。
3 讨论
脑垂体腺瘤是一种常见的颅内肿瘤,占颅内肿瘤的10% ~15%。手术切除是治疗垂体腺瘤最主要的方法之一。垂体腺瘤切除的手术入路有常规开颅手术和经蝶窦手术。约95%的病人可以通过经蝶窦入路完成手术[1]。以下是作者对该入路的手术体会。
3·1 手术适应证的选择
我们认为,经单鼻孔—蝶窦入路垂体瘤切除术的适应证为:①垂体微腺瘤或Ⅱ~Ⅲ级中、小型垂体腺瘤;②Ⅲ~Ⅳ级大型垂体腺瘤主体向鞍上扩展,但不呈哑铃形,未向鞍旁侵袭或者轻度向鞍上前方及两侧生长,影像学提示肿瘤质地松软;③肿瘤主体向蝶窦发展;④视交叉前置型垂体腺瘤;⑤轻度向鞍上前方及两侧生长的垂体大腺瘤;⑥垂体瘤伴有脑脊液鼻漏;⑦全身情况不能耐受开颅手术者。随着经单鼻孔—蝶窦入路手术经验的积累和显微手术技巧的提高,特别是在新一代神经内窥镜和神经导航辅助下,目前这一手术入路应用范围扩延至鞍上生长大型垂体腺瘤。
3·2手术技巧及注意事项:
①除已有MRI影像资料外,术前常规行鞍区冠状CT扫描,较易了解蝶窦及鞍底骨质结构。仔细阅读CT骨窗位及MRI影像,了解鼻腔结构,蝶窦气化情况,其内有无分隔,分隔的结构与鞍底的关系,鞍底破坏情况,垂体病的移位方向,肿瘤的大小形态,瘤体内有无出血,肿瘤的质地(MRIT2加权信号越低则肿瘤质地越韧[2])。肿瘤是否侵及海绵窦及其与双侧颈内动脉的关系,能为术中定位和手术操作提供很有价值的资料。②本组均采用在距离鼻中隔根部1. 5 cm处切开鼻粘膜,可以形成足够大的粘膜瓣,便于扩张器能够推开至外侧,不遮挡手术视野。粘膜瓣复位也可以封闭蝶窦腔,保持鼻腔和蝶窦的解剖结构完整。③入路严格沿中线进入。由于此入路将筛骨垂直板推向对侧,失去了一个判断方向和定位的重要标志,可将蝶嵴作为一个中线的重要标志,防止偏离。④蝶窦前壁骨窗开口上缘最好不要超过双蝶窦开口连线水平,
否则易出现脑脊液漏;下端不可凿开斜坡,否则会伤及脑干及大血管,范围直径2 cm大小。⑤进入蝶窦后,将蝶窦粘膜止血后清除,依照CT及MRI,根据蝶窦中隔的位置来确定中线位。将碟窦中隔去除后,暴露整个鞍底;一般在蝶窦内都容易见到鞍底轮廓。辨别困难时,术中应用X线电视透视机(C形臂),可以使鞍底开口更准确定位,并能确定蝶鞍的最低点,提高手术的安全性。在鞍底前下方打开鞍底骨窗时,大小约1 cm×1 cm,前上方不可过高以保护前颅底方向的鞍隔和蛛网膜不被损伤。为排除动脉瘤,鞍底硬膜切开前常规穿刺硬膜,但不可穿刺过深,以防刺伤蛛网膜造成脑脊液漏。⑥由于压力较高,硬膜切开后多可见到肿瘤沿切口溢出,切除肿瘤时刮匙操作应轻柔,刮匙不要插入过深,先平面推进薄层刮除肿瘤,进而刮除或吸除周围肿瘤组织;最后刮除中央部分肿瘤组织。这样操作的目的是防止先切除中央肿瘤组织后鞍隔过早塌陷而影响周边肿瘤的切除,以免肿瘤过多残留。我们术中判断肿瘤是否切除完全的依据是:刮匙反复搔刮各个方向未见肿瘤;鞍隔明显下降呈现均匀球面并接近鞍底硬膜;如巨大型垂体腺瘤术中切除后未见鞍隔下降,可请麻醉师配合短暂性屏气,增加颅内压,争取肿瘤移位下降再行刮除。
参考文献
1 王任直.目前垂体腺瘤治疗中存在的问题及解决方法[J].中华医学杂志,2006,86(23):1585-1588.
2于春江,朱广廷,耿素民,等.巨大垂体腺瘤的显微外科治疗[J].中华医学杂志, 2000, 80(6): 435~437
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