科技风险投资申请书范本 (2016)(带说明)
（申请单位不填写以上各项）
**市科技风险投资申请书
（ 2016 年度）
项目名称 ：**市**县（区、市）+公司名称简称+此次融资项目+新建或扩建项目 例：**市**区**乳业年产10万吨液态奶新建项目 申报单位（盖章）： 单位负责人（签名）： 手机： 联系人： 联系电话：（座机号）手机：
单位地址： 单位网址： 电子邮箱： 传真：
**市科学技术局
前 言
本申请书主要适用于公司权益性融资申请风险投资之需要，如果为拟建的科技成果类项目请按照如下意见修改。
1、第一部分公司基本情况改为研究单位基本情况，股东及出资情况，财务历史可以省略。
2、第五部分公司管理层改为拟筹建决策管理层人员情况。 3、第六部分应增加对公司未来组建的人员设置。
4、第九部分财务计划简明合并资产负债表、简明合并利润表可以省略。
承诺书
本公司（本人）保证本申请书所填内容不存在任何虚假、误导性陈述或重大遗漏，并保证对其合法性、真实性、准确性、完整性负责。
本公司（本人）清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。**市科技局、**市财政局和**科技发展投资管理有限责任公司可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本公司（本人）的同意。
本公司（本人）清楚所有提交的材料不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。
公司（盖章）： 负责人签字：
年 月 日
推荐部门初审意见
单位（盖章）：
经办人签字：
负责人签字：
年 月 日
注：推荐部门包括各县（市）区科技局，各开发区（管理区、工业区）科技管理部门和各行业主管部门。
目 录
第一部分 公司基本情况 ................................... 7 第二部分 融资说明 ....................................... 9 第三部分 产品及制造 ..................................... 10 第四部分 行业及市场情况 ................................. 10 第五部分 公司管理层 .................................... 18 第六部分 组织结构及管理 ................................. 19 第七部分 研究与开发 .................................... 21 第八部分 营销策略 ...................................... 23 第九部分 财务计划 ...................................... 26 第十部分 风险控制 ...................................... 28 第十一部分 环保措施 .................................... 30 第十二部分 资金使用进度 ................................ 31 第十三部分 其它 ........................................ 31 企业应备资料清单 ........................................ 32
第一部分 公司基本情况
目前公司主要股东情况：列表说明目前股东的名称及其出资情况。
第二部分 融资说明
第三部分 产品及制造
产 品
制 造
第四部分 行业及市场情况
本公司与行业内三个主要竞争对手的比较：主要描述在主要销
公司未来 5年的销售收入预测（融资成功情况下） （万元）
第五部分 公司管理层
第六部分 组织结构及管理
第七部分 研究与开发
第八部分 营销策略
第九部分 财务计划
简要合并资产负债表 （万元）
简明合并利润表 （万元）
报告，请提供审计单位、审计报告和联系人。
第十部分 风险控制
第十一部分 环保措施
第十二部分 资金使用进度
第十三部分 其它
企业应备资料清单
1、 风险投资申请书
2、 公司章程复印件
3、 公司介绍
4、 《营业执照》正副本复印件
5、 公司组建方案及股权结构
6、 公司生产经营管理文件汇编
7、 商标注册证复印件
8、 《组织机构代码证》正副本复印件
9、 《机构信用代码证》复印件
10、《银行开户许可证》复印件
11、《贷款卡》复印件、贷款卡号及贷款卡查询（企业基本信用信息报告）
12、《税务登记证》复印件（国税、地税）
13、《法定代表人证明书》，法定代表人简历及身份证复印
件；高级管理人员身份证复印件；财务负责人身份证复
印件；经办人身份证复印件
14、董事会或股东会关于进行风险投资申请的决议原件
15、近三年《审计报告书》及近期财务报表
16、其他资料：高新企业、科技企业认定证书、发明专利、实用新型专利、排污许可、购销合同、销售情况、盈利说明、企业近期纳税凭证、水电缴费凭证复印件等
17、公司经营地点证明（租赁合同或房产土地复印件）
18、企业法人及股东户口本复印件户籍证明
19、企业法人及股东结婚证复印件及夫妻关系证明
20、其它表明企业特点的资料
公司法律文件可以提供复印件，但需提供原件以备核实。
《**市科技风险投资申请书 》、《企业应备资料清单》所列内容还需要提供扫描电子版， 连同纸质材料一同上报。