实验室危急值报告的临床分析

国际检验医学杂志2 012年2月第33卷第3期 I n t J l a b\e d F e b r u a r 012V o l . 33N o . 3y 2

4]议 ~广义的T A T 是指医生申请检验到获得检验报告的时

-263-

间, 其中包括申请采样~采样接收~接收分析~分析审核和审----取单送达医生时间~而申请采样~采样接收~审核取单送核----5]达医生时间存在很多不可控因素 ~例如:很多门诊患者的非急查标本, 患者往往不能及时领取报告, 若以传统广义的T A T 判断, 这无疑会造成T A 而且领取的时间随意性很大, T 延长, 导致T A T 的不确定性相应增大~现在很多医院网络信息化本院信息网络就可产生如下效果:实验室检建设已逐步完善,

验报告一经审核, 临床医生就可查到相关检验报告, 而且因为临床医生能比以往更早的看到检危急报告能够自动弹出窗口,

验报告以便实施诊疗措施, 而对于不是危急的报告, 患者可根如果据自己的需要适时领取检测报告找医生诊疗~可以设想, 把T A 即T A T 设立在实验室可控制的范围内, T 结束设立在报告审核时间, 这样既不会影响临床医生和患者的需求, 也能解决审核取单送达医生当中存在的不可得到更可靠的T A T , -控因素~或者为了防止因网络连接出现问题, 导致检验报告审核后医生不能及时地查阅到报告, 可以在临床建立相磁接收终端, 如果接收到数据则向实验室反馈相关信息, 此反馈信息与实验室发出的信息相吻合即可认为临床接收成功, 可以把收到反馈信息时间设为T A 无此反馈信息实验室人T 的结束时间, 采样环节的影响因素, 对于住院员会对其跟进~而对于申请-患者, 如果是急查标本, 可以设立在医生提交检验申请后多少时间内护士应该完成标本采集及登记工作, 超时将自动启用报警提示~此类T A T 可从医生下检验申请开始计算~对于不是急查的住院标本和门诊患者标本, 可由护士采集后录入登记信息, 这样就有

可设立为此类T 如此准确的标本采集时间, A T 的起始时间,

就可避免受申请采样~采样接收环节中的不可控因素的影--所以响~而急查与非急标本在信息系统早已有了设定和区分, 在此基础上建立T A T 起始时间是不难实现的~实验室信息管理系统的应用优化了检验工作流程, 使物流~信息流以及人流三者有机结合, 对标本检测过程起到提醒~规范和监督作用, 从而提高了检验信息的准确性和完整性, 缩短了样本周转时减少了操作过程中的误差, 提高了工作效率~我们可以充间,

6]分利用这一优点更好的为医生患者服务 ~

参考文献

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2011-07-09

检验科与实验室管理

实验室危急值报告的临床分析

张 莉1, 王悦宁2, 李明江3, 张国良1, 黄伟忠1, 申 丽1

1. 2. 3. 18118

:/O I 10. 3969. i s s n . 1673-4130. 2012. 03. 005 D j

文献标识码 b

文章编号 1673-4130201203-0263-02

1]

他描述u n d b e r 972年提出, 危急值最早由美国l g 于1 ]2]

文献 , 参考了2结合C 004年K o s t 危急值表3, A P 以及国际 4]医疗机构认证联合委员会

~危急值指当临床实验室检测结果出现时, 患者正处于生命危险的边缘" ~危急值的英文是c , 也就是指落在危急r i t i c a l v a l u e 值界限的高值或低值以外的检测结果~美国2011年颁布的 国家患者安全目标 已有完整的危急值管理程序和危急值报告制度~美国病理学家协会入认证程序, 对各医院的危急值的应用范围立下了明确的法规和法令~国内关于危急值的官方阐述首次出现在中国医院协

2]

会 指出, 各医院2006年的文件中~ 2007年患者安全目标

道, 与临床科室协商, 在2009年修订的危急值表基础上持续改调整了本院的危急值项目和界限, 制定出新的 危急值项目进,

和界限表 , 从2010年9月开始执行~

l . 2 危急值数据的收集和统计 统计范围为2010年9月1日至2上述危急值项目在该时间范围内登记011年8月31日, 在册的检测报告, 应用l 如姓I S 调阅患者和临床的有关资料, 名~性别~年龄~病历号~危急值结果等进行收集~统计~检测项目包括:血液常规~生化项目~微生物项目, 针对的患者包括住院~急诊和门诊患者~同时追踪内科2011年6 8月的139例对其中主要的危急值项目进行统计~危急值病例,

l . 3 危急值的统计和分析 应用S P S S 13. 0统计软件进行危急值和年危急值的计算~统计和制表~2 结 果

2. l 危急值出现的频率

2. l . l 坪山人民医院危急值统计表, 全年危急值项目的检测总数为6其中甄别后符68364件,

临床实验室应根据本院的具体情况制定出具有专属性的危急值项目和界限~然而, 在具体实施中, 中国医院协会不具有行更未涉及临床实验室的准入制政上的政策指令及执行约束力, 度, 故危急值仍属医院的自主行为~

本院应用实验室信息管理系统对1年时间范围内的l I S 危急值的实际执行情况结果追踪临床病例进行了分析和总结, 报道如下~l 资料与方法

l . l 制定危急值项目和范围的依据 根据l u n d b e r g 的原始

万方数据

~264~国际检验医学杂志2 012年2月第33卷第3期 I n t J L a b\e d F e b r u a r 012V o l . 33N o . 3y 2

合危急值规定的为1540件S 危急值发生率为0. 23%S 比上一年(2009年9月至2010年8月>危急值发生率0. 57%(2454/416389

>明显降低S 见表1~表1 坪山人民医院危急值统计表

项目

危急值数全年总数占全年危急值占全年总数(1>(1>百分比(%>百分比(%>白细胞1091706067. 080. 07血红蛋白1091142827. 080. 10血小板1461142829. 480. 13钾2642335617. 151. 13钠40228332. 60. 18钙

496523. 197. 52新生儿胆红素165231. 043. 06血淀粉酶6025573. 92. 35血酸碱度77563245. 000. 14二氧化碳分压605023. 9011. 96氧分压165061. 043. 17凝血酶原时间21115081. 370. 19部分活化凝血酶时间12114660. 780. 11纤维蛋白原31115112. 020. 27血糖147870469. 550. 17肌钙蛋白I 116276827. 540. 42肌酐173124411. 2413. 91其他94114846. 110. 82合计

1540

668364

100. 07

0. 23

2. 1. 2 统计单个危急值项目占该项目年危急值总数的比例

按比例高低前5名进行排序S 并与美国麻萨诸塞州总医院:5]

和

浙江大学医学院第一附属医院:6]进行比较S 见表3~可看出坪

山医院第一位是血钾为17. 15%S 美国麻萨诸塞州总医院的血钾也是第一位为21. 20%S 而浙江大学医学院第一附属医院的血钾则是第3位S 为19. 26%93家医院血钾危急值发生率最高S 且百分率非常接近

~

图1 住院~门诊和急诊患者危急值按月分布柱形图2. 2 住院~

门诊和急诊患者年危急值按月和数量分布作图 以横座标为月份(2010年9月至2011年8月>S 以危急值的例数为纵座标S 见图1~发生危急值的病例以住院患者居多S 门诊及急诊患者较少~

2. 3 内科(

含儿科>~外科(含妇产科>血钾和血糖的危急值例次和危急值高低值的柱形图 以血钾~血糖含量为横坐标(左侧为低值S 右侧为高值>9以危急值例次为纵坐标S 绘制柱形图~2. 4 危急值报告的临床处置时间 2011年6~8月3个月内

万方数据

科的主要危急值项目S 临床医生接到危急值报告后的处置时间S 见表2~

表2 危急值报告的临床处置时间(1}

#

处置时间钾肌酐血糖肌钙蛋白I

血气30m i n ~1h 51222>1~2h 21011>2h

01131未按危急值处理#0150160合计

36

19

10

31

22

#:

例数包括低值和高值危急值例数9#:未按危急值处理指未采取紧急干预措施~

3 讨 论

1972年美国学者L u n d b e r g :1]

首次提出危急值的定义和概念~经过近40年的实践和发展S 美国已经制定出一系列较完整的法规和制度~国内寇丽筠于2003年也报道了 临床实验室工作中的危急值应用 ~如今S 危急值的应用范围不仅有临床实验室S 也包括心电图~图像分析及其他医技项目等各方面的广泛领域~

在2009年修订的危急值表的基础上持续改进S 重新调整了本院的危急值项目和界限S 从2010年9月开始执行~危急值发生率与上一年相比从0. 57%降为0. 23%S 通过临床意见反馈及病例调查S 临床认为现在的危急值报告更符合危急值定义S 危急值报告与临床诊断符合率达到90%以上S 并有效地降低了危急值反馈的工作量~

危急值出现的频率以及排序在不同的地域~国家和医院不尽相同9但也有相似或相近的表现~经统计S 本院2011年的血钾危急值例数所占比例是第1位(17. 15%>S 血糖占第3位(9. 55%>S 血小板占第4位(9. 48%>9与美国麻萨诸塞州总医院比较S 它的第1位也是血钾(21. 20%>S 血糖是第4位(7. 70%>S 血小板是第3位(8. 30%>~浙江大学医学院第一附属医院报道S 血钾占第3位为19. 26%S 血小板占第1位为25. 24%~血钾~

血糖和血小板3项危急值出现频率高低的排序及危急值的发生率S 3家医院非常贴近~B o o n e :4]

指出S

很多临床实验室危急值的检测报告不真实S 多数情况下不是临床实验室的分析错误~其统计后认为危急值检测结果的错误S 大概有46%来源于分析前S 有47%来源于分析后S 只有7%来源于分析中~同时S 他引用C A P C -p r o b e 阐述的那样S 不同的学者在不同的领域发现的检测错误比值不同S 错误可能千差万别S 但无疑当临床医师拿到危急值检测报

告单时S K o t s :5]认为应当甄别3种情况:(1>真危急值9(2>

仅仅是警告值9(3

>不是危急值~本院在临床实践中也发现类似情况S 有真危急值S 也有假危急值S 更有无奈的' 非危急的危急值" ~笔者通过2011年6~8月内科危急值病例的追踪调查S

发现对于血钾~血糖~血气的危急值报告S 临床医生一般能在较短的时间内(2h 内>对患者采取相应的干预措施S 特别是有血钾危急值的患者在2h 内全部接受了治疗S 而对有肌酐~肌钙蛋白I 危急值的患者多半没有采取处理措施~笔者分析主要是因为肌酐为肾衰竭患者S 肌钙蛋白I 为急性心肌梗死患者的辅助诊断指标S 慢性肾衰竭~心肌梗死患者在被诊断后的一段时间内S (下转第267页>

国际检验医学杂志2 012年2月第33卷第3期 I n t J L a bM e d F e b r u a r 012V o l . 33N o . 3y 2 267

萄球菌获得甲氧西林抗性决定子---m e c A 基因后产生的一种高耐药性菌株~目前通过对S C C m e c 基因分型的结果研究还发现, 不同地区S C C m e c 基因分型与M R S 的流行背景有关, 不同遗传背景的克隆株携带的S S C C m e c 可能不同, C C m e c 也可能不同, 对S 具有流C C m e c 进行基因分型可以追踪传染源,

7]

~来自医院内感染的M R 行病学意义 S 主要基因型别为I ~

l i n -r e s i s t a n t S t a h l o c o c c u s a u r e u s a n dm e t h i c i l l i n -r e s i s t a n t c o a -P y g u l a s e -n e a t i v eS t a h l o c o c c u ss . I s o l a t e df r o m U S W e s tC o a s t g P y P P ], :J . JA n t i m i c r oC h e m o t h e r 2009, 64(6>u b l i cm a r i n eb e a c h e s P

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(收稿日期:>2011-10-09

很少为V 型, 其耐药特点是对多种抗菌药物耐药, 而I ~D 型,

来自社区感染的M R 耐药特点是对非S 菌株基因型别为V 型, 内酰胺类抗生素敏感, 提示S -C C m e c 基因分型在区分医院内B

和社区感染的M R 深圳东S 亦有着重要的意义~本研究表明, 部地区S 主要来自于M R C C m e c 以I ~S A , D 型为主, V 型则主要来自于M R ~就耐药性而言, 携带S C N S C C m e c 基因的菌株对青霉素~氨苄西林~苯唑西林和头孢唑啉等B 内酰胺类抗生-素耐药率均很高, 对利福平等抗生素耐药率较低, 对万古霉素完全敏感, 特别是S C C m e c D 型菌株除对利福平和万古霉素敏感外, 耐药率均在8而且D 型M R 0%以上, S 菌株有76例表现为多重耐药, 耐药率明显高于I ~S 菌株~研究表V 型M R

8]明 S C C m e c 基因型与耐药谱有着密切的关系, S C C m e c I 型

和S 内含有耐药基因的质粒或转C C m e c D 型由于基因序列长, 座子, 多呈多重耐药性, 而S 除了携带C C m e c V 基因盒较短, 常不表现为多重耐药, m e c A 基因外几乎不带其他耐药基因, 除了对青霉素类及头孢菌素类耐药外, 对其他抗生素则较为敏可能与I 型菌株为早期发现菌感~本实验没有发现I 型菌株,

株, 流行时间长, 流行趋势可能被I ~D 菌株取代有关参考文献

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9]

~

(上接第264页>

这2项值均会维持在一个不正常的水平, 而临床医生一般不会有特殊的紧急处理措施~因此笔者认为肌酐~肌钙蛋白I 在第一次危急值报告后的再次或多次危急值检测报告, 有别于第一次出现危急值的紧急状态, 很大程度上只具有警告值的意义~例如, 本院2该月内科危急值报告011年8月的危急值分析, 其中有1名尿毒症患者肌酐危急值报告1完全77例次, 4次, 符合危急值的报告范围, 但临床病历上未体现有针对危急值报告的处置措施~很多慢性疾病患者的检测结果虽然在危急值范围, 但其生命仍在平稳状态或无奈状态, 临床医生不考虑采取紧急抢救措施~

]

他们并不认同美国临床病H o r t e i n 和C s a k o 6撰文指出,

理学家协会(实用参数委员会颁布的 危急值使用参数A S C P >

结合C 2004年K o t s 危急值表, A P 和J C A H O 的指南以及国内

的报道, 与临床科室共同商讨制定, 但在回顾和分析2010年9月至2发现有个别危急011年8月危急值的临床应用情况时, 值项目在设定中仍有不完善之处, 例如:肌酐~肌钙蛋白I 等非监测性的指标, 存在持续改进的必要~参考文献

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(收稿日期:>2011-07-09

指南 , 认为在很多情况下, 发出的 或 a n i cv a l -c r i t i c a l v a l u e P 的报告并不真实, 并不代表患者处在危急的生命阈值状况, u e

尤其是分析前和分析中的标本错误, 导致分析错误而不得不重新留取患者标本重新分析~ 使用不当, 容易导致患者a n i c P 和家属的不安和担忧, 作者认为启用 更恰当~a l e r tv a l u e

]D i h e 等7在2008年调查了美国医疗机构反馈的731份问卷g 表明, 在过去3 的医院只有1应用0年中应用 a n i c 4. 2%, P

或 的医院占7c r i t i c a l c r i t i c a l t e s t r e s u l t 8. 1%~笔者认为当第1次检测结果达到危急值的界限时应用 , 而其后出c r i t i c a l 现的危急值用 较为合适~a l e r t

虽然, 本院的危急值报告制度和危急值界限表是参考

万方数据