公共场所.饮用水文书
此文本为文书样本，请根据现场情况进行填
写，切勿抄写。
《公共场所卫生管理条例实施细则》的填写
一做出解释，请在填写的时候切勿乱写。
括号内的内容为备注事项，请勿抄写。
文书样本为填写格式，并非是正确答案，请
在填写的时候根据现场情况填写。
新文书中 现场笔录也有编号，请填写时将
现场笔录的编号与意见书的编号对应，不要
胡乱编写。
编号： 2013-- 001
现 场 笔 录
第1页 共1页
当事人：阳城县城XXX 理发店 地 址：阳城县城新阳东街
负责人：李XX 性别：男 职务：店长 住址：阳城县ＸＸＸ
身份证号：140522xxxxxxxxxxxx 电话：135XXXX6655
检查机关：阳城县卫生局
检查时间：2013年1月5日15时30分至15时50分
检查地点：阳城县城新阳东街阳城县城XXX 理发店
卫生监督员示证检查，执法证件号：_143XX、__143XX
检查记录：
1、理发店无卫生管理制度；
2、从业人员XXX 、XXX 、XXX 等三人现场提供不出有效的健康
合格证明在上岗从事理发服务工作；
3、现场未见到理发工具、毛巾消毒设施；
4、未配备皮肤病患者专用工具；
5、未设立机械排风装置。
（根据现场情况填写，不要抄写）
以下空白
以上笔录属实（此句由被检查人填写）
当事人签名：李XX 卫生监督员签名：xxx xxx
2013年1月5日 2013年1月5日
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 2013-001
卫 生 监 督 意 见 书
当事人：阳城县县城XXX 理发店 负责人：李XX 性别：男 地 址：阳城县新阳东街 职务：经理 住址：阳城县XXXX
联系电话：135XXXXXXXX 身份证号：140522XXXXXXXXXXXX
监督意见：依据《公共场所卫生管理条例实施细则》第x 条、第x 条
规定：（卫生管理制度、卫生用品进货索证管理制度第八条，健康证
第十条、清洗消毒保洁卫生设施第十四、十五条）
1、公共场所卫生管理处罚条例理发店应制定卫生管理制度并裱装
上墙；
2、从业人员XXX 、XXX 、XXX 须取得健康合格证明后方可上岗
从事理发服务工作；
3、理发店须增设红外线消毒柜、紫外线消毒柜，用于茶杯、理发
工具消毒，增设28cm 蒸锅一个，用于毛巾消毒；
4、理发工具应设置供皮肤病患者使用的“专用工具箱”，并贴有
明显标志；
5、应设立染、烫专间（或区），并配置机械通风装置；
6、增设胡刷消毒盆一个。
以上意见限立即整改
当事人签收：李XX 卫生行政机关名称并盖章
2013年1月5日 2013年1月5日
现 场 检 查 笔 录
第1页 共1页
当事人：阳城县城XX 旅店 地 址：阳城县城南环路
负责人：张XX 性别：男 职务：经理 住址：阳城县xxxxxx
电话：135xxxxxxxx 身份证号：140522xxxxxxxxxxxx
检查机关：阳城县卫生局
检查时间：2013年1月5日15时30分至15时50分
检查地点：阳城县城南环路阳城县城XXX 旅店
卫生监督员示证检查，执法证件号：_143XX_、__143XX
检查记录：
1、旅店无卫生管理制度及用品用具消毒制度；
2、从业人员XXX 、XXX 两人现场提供不出有效的健康合格证明
正在上岗从事旅店服务工作；
3、旅店无专用消毒间；
4、打扫房间用的刷子、抹布混放在一起且无任何标志；
5、XXX 房间的两个床位分别配置了一个洗脸盆，未配备洗脚盆，
脸盆无标志。
以上笔录属实（此句由被检查人填写）
当事人签名：张XX 卫生监督员签名：xxx xxx
2013年1月5日 2013年1月5日
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 2012-002
卫 生 监 督 意 见 书
被监督人：阳城县城XXX 旅店 负责人：张XX 性别：男 地 址：阳城县城南环路 职务：经理 身份证号140522xxxxxxxxxx 住址：阳城县XXXXXX
联系电话：[1**********]
监督意见：依据《公共场所卫生管理条例实施细则》第x 条、第x 条
规定：（卫生管理制度、卫生用品进货索证管理制度第八条，健康证
第十条、清洗消毒保洁卫生设施第十四、十五条）
1、旅店应制定卫生管理制度及用品用具消毒制度及消毒程序，并裱装上墙；
2、从业人员XXX 、XXX 须取得健康合格证明后方可上岗从事旅
店服务工作；
3、旅店必须设立专用消毒间，消毒间内设上下水、清洗池（两个
容积不小于25升），消毒柜一台（容积不小于160升），用于茶杯口
杯消毒，消毒桶两个（容积不小于100升），用于拖鞋消毒，保洁柜
两个，一个用于存放清洁的茶杯、口杯，一个用于存放清洁的拖鞋，
带刻度量杯（量筒）一个，喷壶一个（不小于1升），消毒液适量，
消毒记录本一本；
4、打扫房间用的刷子、抹布应按功能不同分别存放并有标志；
5、客房要每个床位分别配备一个脸盆、一个脚盆，并有明显标记；
6、客用茶具、口杯、拖鞋、毛巾、浴巾、脸盆、脚盆要一客一消毒；
7、床上用品要一客一换，长住客要一周一换。
以上意见限立即整改
当事人签收：李XX 卫生行政机关名称并盖章 阳城县卫生局 2013年1月5日 2013年1月5日
现 场 检 查 笔 录
第1页 共1页 当事人|：阳城县XXX 洗浴中心 地 址：阳城县水村雅岩地 负责人：王XX 性别：男 职务：经理 住址：阳城县XXX 电话：131XXXX5959 身份证号：140522xxxxxxxxxxxx 检查机关：阳城县卫生局
检查时间：2013年1月5日10时10分至11时10分
检查地点：阳城县水村雅岩底阳城县XXX 洗浴中心
卫生监督员示证检查，执法证件号：_143XXX_、__143XXX_ 检查记录：
1、洗浴中心无卫生管理制度及用品用具消毒制度；
2、从业人员XXX 、XXX 、XXX 等三人现场提供不出有效的健康合格证明，正在上岗从事洗浴服务工作；
3、洗浴中心无专用消毒间；
4、现场未见到“禁浴标志”；
5、现场提供不出用品用具消毒记录。
以下空白
以上笔录属实（此句由被检查人填写）
当事人签名：王XX 卫生监督员签名：xxx xxx 2013年1月5日
2013年1月5日
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 2012-003
卫 生 监 督 意 见 书
当事人：阳城县xxx 洗浴中心 负责人:王xx 性别：男
地 址：阳城县水村鸦岩底 职务：经理 身份证号：1405xxx 联系电话：135xxxxxxxx 住址:阳城县XXXXXX
监督意见：依据《公共场所卫生管理条例实施细则》第x 条、第x 条规定：（卫生管理制度、卫生用品进货索证管理制度第八条，健康证
第十条、清洗消毒保洁卫生设施第十四、十五条）
1、应配备一名卫生管理人员，制定公共卫生管理制度及用品用具消毒制度，并裱装上墙；
2、从业人员XXX 、XXX 、XXX 须取得健康合格证明后方可上岗从事洗浴服务工作；
3、在浴室入口处设置“禁止患有传染性皮肤病和性病者入浴”的标志；
4、应增设专用的消毒间，并配备100升的塑料桶2个，足够用的84消毒液，量杯或量桶1个，不小于1升的喷壶3个；
5、供客人使用的拖鞋应做到用后立即消毒，并做好消毒记录；
6、浴池每晚放空后要彻底清洗，并用1:200的84消毒液消毒后再放入清水。
以上意见限立即整改
当事人签收：王XX 卫生行政机关名称并盖章 阳城县卫生局
2013年1月5日 2013年1月5日
现 场 检 查 笔 录
第1页 共1页 当事人：阳城县XX 乡XX 村XX 供水站 地址：阳城县XX 乡XX 村 负责人：XXX 性别：男 职务：村 长（书记）住址:阳城县XXXXXX 电话：135XXXX6655身份证号：140522xxxxxxxxxx
检查机关：阳城县卫生局
检查时间：2013年1月5日10时20分至10时50分
检查地点：阳城县XXX 乡XXX 村XX 供水站
卫生监督员示证检查，执法证件号：、检查记录：
1、机井（水井或蓄水池）东（南、西、北）X 米处有一（坑式厕所、污水坑、猪圈、垃圾点等）；
3、现场提供不出蓄水池清洗消毒记录；
4、现场未能提供出生活饮用水水质检验评价报告书；
5、蓄水池的入口离地Ｘcm 高（离地高应大于10cm) ，未加盖上锁（或者是有盖未上锁）。
以下空白
以上笔录属实（此句由被检查人填写）
被检查人签名：李XX 卫生监督员签名：XXX XXX
2013年1月5日 2013年1月5日
卫 生 行 政 执 法 文 书 编号： 2012-003
卫 生 监 督 意 见 书
被监督人：阳城县XXX 乡XXX 村(xx供水站) 负责人:xxx 性别：男 地 址：阳城县XXX 乡XXX 村 职务：村长（书记）身份证号;140522xxx 联系电话：135xxxxxxxx 住址：阳城县XXXXXX
监督意见：依据《生活饮用水卫生监督管理办法》第x 条、第x 条，《生活饮用水集中式供水单位卫生规范》规定：（水质检验第十条、水源防护第十三条、蓄水池的防护和清洗消毒第十四条）（蓄水池盖规范）
1、机井（水井或蓄水池）X 米处的（坑式厕所、污水池、猪圈、垃圾点）应立即撤除。机井（水井或蓄水池）周围30米内不得设置（坑式厕所、污水坑、猪圈、垃圾点），防止对饮用水水源造成污染。
2、增设饮用水消毒设施，生活饮用水应进行消毒后才可供居民饮用；
3、应每年对蓄水池进行一次清洗消毒，并做好记录；
4、应每年对生活用饮用水进行水质检验，经检验合格后方可供居民饮用；
5、蓄水池的入口应高出地面10cm 以上，并加盖上锁，盖应全包蓄水池入口。
以上意见限立即整改
当事人签收：XXX 卫生行政机关名称并盖章
阳城县卫生局（此句手写） 2013年1月5日
2013年1月5日