病案管理中存在的问题

病案管理中存在的问题及对策

段凌霞

①第三军医大学西南医院信息科，400038，重庆市沙坪坝区高滩岩正街30号

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关键词 病案管理 问题及对策

摘 要 病案是医院管理中的重要信息资料，是医院信息的重要组成部分，是医疗、教学、科研信息工作的重要载体。在医院医、教、研和医院管理中起着举足轻重的作用。但是，现阶段病案管理中仍然存在一些问题，就病案在医院管理中的价值，存在问题及解决对策作简要阐述。

病案是医护技人员在医疗活动中形成的符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医院信息管理中的重要信息资料，是不可忽视的一种宝贵档案财富。在科学技术飞速发展的信息时代，病案作为医疗信息的重要资源，越来越受到各级领导和广大医务工作者的重视，并成为现代医院管理的一个重要组成部分。 1病案在医院管理中的价值

1.1病案是医院管理的重要组成部分 病案是医院管理中的重要信息资料，是医院信息的重要组成部分，病案中的大量信息从一个侧面反映出了一个医院的管理水平和综合实力，是督促和检查医疗工作、进行科学管理的可靠依据。病案的开发利用，为医院管理决策提供了依据和方便，提高了医院的整体管理水平和医院的经济效益，防止和减少了决策中的偏差和失误，进一步有效地规范了医院的各项管理工作，提高了医院的管理水平。

1.2 病案在医、教、研工作中的价值 病案是医疗、教学、科研信息工作的重要载体，是医疗全过程的反映，是检验医疗质量的重要标准，它不仅可以反映出医院工作的规范化程度，从治疗方案上反映出医院的技术水平状况，还可以为科研服务提供原始资料，为临床医疗提供参考，为教学工作提供思维路径.医疗上，病案是病人的保键参考资料及疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。教学上，典型的病案和某种疑难或少见病的病案是生动的教材，它的示教意义有时远高于教科书和自接接触病人。科研上，病案资料的积累可增强所获医疗

结论的准确性，扩大医学研究范围，促进医学科学发展。因此，一份高质量的病案，不仅能够真实地反映医院的医疗水平、科技管理、教学质量情况，而且也是衡量医疗行政部门制定诊疗标准，评价医疗质量和医院管理及经济效益的可靠依据。

1.3 病案在医疗统计中的价值 现代医院管理离不开科学决策，而科学决策的制定离不开及时、准确的统计信息。病案通过计算机分析处理，能够准确、及时、全面、系统地反映医院的医疗动态情况，总结出医院的各种信息，提供各种报表数据，判断各种诊断符合率、治疗疗效、各种疾病的医疗费用、全院医疗质量总体情况和服务质量水平，是医疗工作中的原始记录和宝贵历史资料，具有史料价值、信息情报价值、研究价值、咨询价值和凭证价值。为医院领导部门和临床科室提供了决策、评价、调整医疗工作的可靠依据，同时也为临床、医技、科研、护理人员进行课题研究设计，撰写学术论文，申报各种奖项及其他各部门的信息查询提供了方便。

1.4 病案在法律、医保、医疗纠纷、预防医学等方面的价值 病案作为病人诊疗记录的案卷，既可为医院的诊疗、科研、教学提供科学依据，又在处理医疗纠纷、医疗保险、人身保险、伤残事故和民刑事案件等方面具有法律效用，特别是在处理医疗纠纷的法律诉讼过程中，病案的证据作用尤为重要，它是公安司法部门进行技术鉴定、司法裁判的最直接、最重要的法律依据。同时病案还为预范医学提供监测信息，为疾病的病因分析、监测和预防提供参考。

2目前病案管理中存在的问题

2.1病案书写质量不高 病案首页是住院病案的门面，是统计医疗工作质量的原始材料，是病案质量检查及医疗质量评估的依据。病案首页中所有项目均认真、实事求是的逐项填写，不能遗漏和空缺。有些住院医师书写病案流于形式，填写首页时不认真仔细，主要表现在：临床症状代替诊断；错字、别字严重；诊断不明确、诊断错误或主次诊断排列顺序颠倒；医学用语不规范、中英文混填、英文字母缩写、疾病名称简写等[1]。同时还存在病人病案首程、出院记录书写不能在规定时间内完成，病案首页填写项目不全等现象。从而降低了病案的参考价值和学术价值，使病案质量受到影响。

2.2 病案管理存在的问题 缺乏病案管理专业技术人员，很多病案管理人员由其

他专业改行而来。缺乏一套系统的、规范的病案管理知识和技能[2]。有些在职病案管理人员，没有系统的进行岗前和岗上培训，影响了病案管理人员整体素质的提高，又由于人员少，工作忙，病案管理人员每日只能应对病案的收、编、管等日常基础工作，而无暇顾及自身的学习和对病案信息进行更科学、更先进的开发和利用。

2.3 病案管理手段简单机械、相对落后 长期以来, 病案管理局限于病案的收集、装订、编目、登记和保管, 病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅, 而对微机管理的其它功能没有充分开发和应用。病案储存空间不够以及病案存放环境差，随着时间延长，使很多有价值的病案资料容易破损、霉烂和流失，从而使病案的价值不能得到充分体现。同时，入院病人编号混乱 一个病人多个编号，导致同一个病员住院病案存放在多处位置，不利于对病员病情长期监控，也不利于科研教学及地方流行病学调查。

3 提高病案质量管理，促进医院医疗工作的全面发展

3.1 提高病案质量是病案管理的根本 病案质量管理是对病案在形成过程中及形成后的全面管理，其中病案的书写质量尤为重要，临床一线的医务人员是决定病案质量好坏的关键.各临床医务人员不仅要做好检查、诊断和治疗，而且要以高度的责任心及时、准确、全面、规范地书写病案。上级医生和质控员必须严格审核检查每一份病案资料，发现问题及时督促，及时纠正，做到甲级病案率在95％以上.坚决杜绝丙级病案。切实抓好病案的源头管理，促进病案质量的提高。

3.2 提高病案管理需要多部门的共同努力 提高病案质量不单是一个部门的问题，需要多部门的共同努力，分工协作，齐抓共管。医院是多层次组织机构，只有健全病案质量控制网络，实施有效的多种责任管理，才能从根本上提高病案质量。因此。病案质量的提高，离不开临床科室的质量控制，离不开医务科的质量控制，离不开病案室的质量控制，离不开质控科的质量控制，各部门应齐心协作，共同把关，将督促、检查病案质量的工作视为自己义不容辞的责任。

3.3 提高病案管理人员素质是提高病案质量的基础和前提 病案管理是随着医学发展而产生的一门新兴学科，它涉及基础医学、临床医学、医学统计和计算机应用等学科。随着医院管理的现代化，要求对病案进行科学而有效的管理，这就需要有一支高水平、高智能、高效力的病案管理人才队伍[4]。因此，一方面要培养

一批既懂医学知识又懂病案管理和计算机应用的复合型人才；另一方面，不断完善对现有在岗人员的培训，使病案管理人员掌握病案管理的新理论、新技术、新方法。并立足本职，努力学习，学习病案管理知识，学习医学基础知识，学习并熟练掌握国际疾病分类的具体结构、编码原则和方法,定期开展病案管理业务活动，加强各医院病案管理人员之间的交流，使病案管理队伍的整体素质得到全面提高。同时，加强职业道德教育，明确责任和义务, 加强法制教育，提高法律意识，不断更新专业知识，提高自身素质，适应新时期病案管理的发展和需要。

3.4 加强病案管理的开发和利用，实现现代化病案管理 随着医学科学的迅速发展，传统的病案管理已不适应现代化科学管理，因此要改变传统的一单一登记、收编、保管的管理模式，抓好对病案资料的开发和利用，将病案管理内容多样化、具体化，现代化，运用现代化的管理工具，对病案进行科学的管理，引进先进技术设备，对其进行科学处理和保管，避免病案霉变、腐烂。还可利用缩微、光盘等先进手段，减少病案贮存空间[3]，对病案进行科学的整理和保存，充分开发和应用微机多种功能，提高病案的管理效率。扩大病案信息来源，实现资源共享，突破病案资源利用的局限性，使病案管理标准化、程序化、规范化，更好地满足医、教、研以及社会各方面的需要。

参考文献

[1]刘少娜.病案管理存在的问题及对策[J].引进与咨询咨询杂志，2003，10（4）:31.

[2]陆从娟.浅谈医院病案管理[J].中国农村卫生事业管理，2002，22（8）:40.

[3]陈凤鸣.医院病案管理现代化的思考[J].广东微量元素科学，2000，7（11）:69-71.

[4]唐林.加快我院病案管理改革的设想[J].同济大学学报（医学版），2001，22（1）:76-77.