拟任董事.监事.高级管理人员申请表
02-20
一、 个人陈述
（一） 拟任人无犯罪记录，在履行职业相关的工作职责时无其他不良行为记录。
（二） 拟任人或其配偶无数额较大的到期未偿还债务。
（三） 拟任人与拟担任职务不存在利益冲突。
二、 守法尽责承诺
（一） 拟任人提交的个人相关材料真实、有效，并对材料真实性负责。
（二） 拟任人在履职后，严格遵守《融资性担保公司管理暂行办法》和江苏省的有关规定，尽责履职。
三、 未来履职计划
（一） 拟任职务的职责和权限，以及职务在本机构组织结构中的位置。
（二） 上任后如何履行相关职责。
（签名并盖指模）
年 月 日
附件：填表说明
1、《拟任董事、监事、高管任职资格申请表》填写要求：
A 、按要求如实填写所有内容；
B 、“公司对拟任人的任职意见”由公司填写并盖公章；
C 、在“签名并盖指模”处签名并按指模；
D 、提供本人身份证、学历证书、职称证书复印件各一份。
2、《拟任董事、监事、高管任职资格申请书》要求：
A 、在“签名并盖指模”处签名并按指模。
B 、按照“未来履职计划”的要求，写一份履职计划书，用4号字打印，并签名。
C 、提供董事会对本人任职决议一份，由董事会成员签字并盖公司章。
公司股东（董事）会决议
会议时间：
会议地点：
出席会议股东（董事）：
公司股东（董事）会第 次会议于 2011 年 月 日召开。出席本次会议的股东（董事） 人，代表 %的股份，所作出决议经出席会议的股东所持表决权的半数以上通过。 根据《公司法》及本公司章程的有关规定，本次会议所议事项经公司股东（董事）会决议通过：
同意任命 为 职务。
股东（董事）签名：
（公司盖章）
2011年 月 日