医院感染监测计划的制订

医院感染监测计划的制订

医院感染监测计划是开展任何监测项目的基础，监测计划通常由感染控制委员会报告给医院管理部门，必须投入一定预算以支持它的实施。监测计划应包括监测目的、受监测人群（病人和病房）、监测内容、计算指标、感染类型和病例的定义、调查项目的定义、监测频率和持续时间、资料收集的方法、人员的配备及人员的培训、资料分析方法（特别是对危险因素进行分层分析）、信息的反馈方式，以及如何分配资源、争取监测必备的其它条件如计算机和信息系统等等。

监测计划应向所有参加者说明。

医院感染每个项目的监测设计和实施虽然是不同的，但必须遵循正确的流行病学调查原则。制定监测计划至关重要，每一个医院必须最大限度地利用资源，通过较小的监测系统，达到确定的目标。在整个监测期间，对目标人群的监测强度或深度应保持一致，为了使监测资料具有可比性，收集资料的方法应相同；所有监测内容，包括监测的定义和发病率的计算方法，自始至终保持一致。否则，医院内的发病率变化说明不了问题，医院间的发病率也无法比较。监测数据和过程应定期评价和总结，以保证质量和准确性。最佳监测计划的制订和实施取决于医院自身特征、所要求的目标、可应用的资源和医院工作人员的支持程度。. 不同层面的监测有着不同的监测计划，国家医院感染监测网、地区医院感染监测网和各医院的医院感染监测的监测计划是有差别的。不同的医疗机构开展监测，也有不同的监测计划。制定的监测计划，应包含以下内容和步骤：

1、对监测单位情况进行评估，确定监测的目标人群。

2、选择评价监测结果或过程的指标。

3、明确监测定义。

4、收集监测资料。

5、计算和分析感染率。

6、对危险因素进行分层分析。

7、充分利用监测资料，及时反馈监测信息。

一、确定监测目标人群

每个医疗机构服务的人群不同，所面对的危险因素也不一样，对监测单位情况进行评估，确定监测的目标人群，能使资源合理地分配到关键人群，提高和改

进对目标人群的服务。

（一）评估监测单位情况

评价的内容包括，该医疗机构所服务病人的类型是什么；最常见的疾病诊断是什么；最常开展的手术或侵袭性操作是什么；最常见的治疗或服务是什么；哪类病人增加负担和/或费用。预算是否集中于特殊的人群；是否有社区卫生保健；

哪类病人会增加发生感染的几率以及其它严重后果的危险性。

这些信息可以从病历记录、信息服务、质量管理部门、手术记录、危险因素

数据库、公共卫生报告、社区医疗机构等资源中获得。

（二）确定监测目标人群

根据监测单位的评估情况，针对其主要问题环节，结合已选的结果或过程，

对重点危险人群进行监测。

（三）举例

例1 某省综合医院，拥有1600张病床，为该省第一大医疗服务机构，住院与门诊医疗服务范围为全省民众。有7个重症监护病房（ICU）（综合、内科、外科、心血管、神经外科、儿科及新生儿加强病房），是全省最大的腔镜手术的医院之一。从手术室数据库分析手术类型的结果显示，腹腔镜手术、冠状动脉搭桥术（CABG）、关节置换和子宫切除术为最常见的手术类型。门诊病历显示，该

院承担了大量的基本医疗服务，包括大量的儿童及产科病人。

例2 某镇医院是一所拥有75张病床的急救基层医院，病历记录显示，多数入院病人都是成人的各种内科急诊，有2名外科医师开展普外手术，主要为胆囊

切除术、子宫切除术和疝修补术。

二、选择监测结果或过程的指标

全面综合性监测日益不被提倡，开展目标性监测是发展趋势，结果或过程的选择决定了监测的类型。结果是指医疗或操作所产生的结果，结果可是负面的（如感染、受伤、延长住院时间），也可是正面的（如病人满意）。过程是指为达到结果所采取的一系列步骤，如疫苗接种、标准预防、围手术期预防性使用抗菌药物以及为达到某种结果而必须遵守的一些制度。监测计划中所选择的结果和过程应是对目标人群影响最大的一些结果和过程。根据发病率、死亡率、医疗费用或

其它参数来最终作出决定。

（一）选择结果或过程的指标

选择结果或过程需要考虑，某种医院感染或事件发生的频率；负性结果的费用或影响，如医疗费、延长的住院时间、死亡率、严重程度、诉讼和/或公共相关的危险因素；监测信息对采取预防措施的潜在影响；监测者的要求；病人群体

的卫生要求；医院的任务与战略目标；重要结果与过程的关系等。

（二）注意事项

1、必须通过分配监测资源来引导对最重要人群和因素进行监测。

2、必要时对监测目标进行重新评估，至少每年进行一次，以便重新确定监

测人群和指标。

（三）举例

例3 上述某省医院开展一年的监测目标

1、与普通人群相比，通过采取措施高危人群的发病率有较大的机会得到控制。因此，对所有住ICU的病人开展两项侵袭性操作的监测，即呼吸机相关性肺

炎和与中心静脉插管有关的血流感染的监测。

冠状动脉搭桥术（CABG）患者为高危人群，可能发生严重的不良后果，且为常见手术；关节置换术、子宫切除术为常见手术，可以成为比较标准；腹腔镜手术为该院实施最多的手术，约占所有手术量的50%以上，是该院重点。因此，外科部位感染的监测主要在四种最常见的手术类型即腹腔镜手术、冠状动脉搭桥术

（CABG）、关节置换术和子宫切除术中进行。

3、围手术期预防性使用抗菌药物与手术部位感染的预防密切相关，在上述外科手术病人中，可用预防性应用抗菌药物作为其过程监控指标，主要监测抗菌

药物应用的时间。

4、对门诊及儿科应进行免疫接种率的监测，对儿童，全国均要求进行儿童的预防接种，对成人，主要监测发热、呼吸道和胃肠道疾病的增多现象，以及高

危人群中流感和肺炎疫苗的接种。

例4 某镇医院年度感染监测计划

1、该院主要对胆囊切除术、子宫切除术和疝修补术进行手术部位感染的监测，因手术例数很少，所以只能计算年度发病率。其它的手术类型因发生感染频

率极低，以致于感染数量太少而无多大意义。

2、应监测感染乙肝高危职工的免疫接种情况，同样每年也应监测高危职工

接种流感疫苗的情况。(待续) (接上篇)

三、明确监测定义

任何一个监测系统，对监测项目都必须规定准确的定义，包括结果和过程、危险人群和危险因素等，准确的定义对加强监测信息的一致性、准确性和重复性都有非常重要的意义。

（一）病例定义

1、为了保证监测的准确性，应使用标准的病例定义，以前公开出版的、有价值的定义均可应用。为了保证资料的准确性和可比性，整个监测期间应使用同一定义。

2、如果在监测过程中，定义发生变化，在进行发病率比较时，则应考虑到它的影响，在报告资料时应特别强调这一点，以免发生误解。

（二）举例

例5 在我国各医院的医院感染监测中，医院感染的病例定义采用中华医院感染专业委员会制定的诊断标准。

四、收集监测资料

监测资料的收集应由经过培训和有经验的人员来完成，监测人员应获取适当的信息资料，并在整个过程中使用相同的方法和做好完整的记录。

（一）、资料收集人员和方法

1、资料收集人员包括感染控制人员或其他职员，对参加特定监测项目的资料收集人员进行培训，内容包括监测的目的、资料收集方法等。

2、在资料收集的项目决定后，即可设计收集监测资料表格，必要的项目一个不能少。设计表格时应考虑到计算机录入的需要和/或表格的形式。

3、决定合适的监测方法，根据监测的目的及资料来源决定应用前瞻性或/和回顾性监测。

4、对出院后病人的监测。某些预后和问题，如外科切口感染、一些药物副作用，是在病人出院后才显现出来，如果包括这些内容，那么在作监测计划时就应该写清楚。

5、收集资料的途径，如医院管理数据库、病历记录（住院和门诊记录）、医护人员、辅助报告（如实验室、药房、放射科及危险因素管理部门的报告等）。

6、如采用医护人员报告这种被动监测得到的资料，应注意可能产生偏差（如由于漏报而使资料不完整），解释结果时应慎重。

（二）举例

例6 全国医院感染监控网要求入网医院每个季度的第一个月采用前瞻性和回顾性监测收集医院感染病例资料。资料的收集由医院感染专职人员完成。

例7 全国医院感染横断面调查要求采用床旁调查和在架（运行）病历调查相结合的方式进行。资料收集人员由医院感染专职人员和各病区总住院医师组成，并需经过培训。

例8 湘雅医院对某些外科手术病人手术部位感染（SSI）开展主动监测，要求医院感染专职人员对这些手术后出院的患者进行电话随访。

五、监测资料的分析

监测信息通常以数据或图表形式表示，比例比、比率或发病率最常用。必须注意在分析整个过程中应使用合适的计算方法，在医院各部门及医院之间进行率的分析和比较时，也应注意监测资料的可比性。

（一）分析指标

1、一般情况下，在收集资料之前，就应考虑监测因素合适的表示方法。

2、以合适的方式表示疾病的频率，便于应用人员理解。

3、分子太小（事件不常发生）或分母样本量不够（通常太小），该资料不能应用。在这种情况下，可适当延长监测时间，以累积观察人群到足够数量。

4、应用统计学方法检验各率之间是否具有明显的差异。

（二）举例

例9 结果测定指标

1）外科部位感染的感染率。

2）、与呼吸机相关的肺炎（VAP）的感染率。

例10 过程测定指标

1）人群免疫率。

2）符合外科围手术期预防性使用抗菌药物时间的患者比例。

六、危险因素分层分析

研究人群常缺乏相似性，在年龄、性别、基础疾病的严重程度或其它因素等的构成不同，这种不同需要对研究人群按相似的特点进行分组，这种分组通常称分层。若不分层，在医院内或医院间进行率的比较时，容易产生误导或得出无价值的结论。

（一）分层的目的与方法

1、分层的目的

对危险因素分层的目的在于，使拿到资料的人能更好地接受和理解资料的内容；使率之间能进行比较；提高干预措施的应用价值。

2、分层的方法。

首先要决定分层方法应用的范围；采用权威机构推荐的分层方法进行分层，如外科部位感染的危险因素分值或疾病严重程度指数；如果未能找到合适的分层

监测结果应向提供监测资料和能改进及影响医疗质量的人员反馈。监测资料的分析应定时进行，以保证能及时反馈信息。

（一）对资料报告的要求

1、让每个使用监测报告的用户感觉友好，并能提供准确的、符合逻辑的信息。

2、保证临床医师和受过流行病学或资料处理培训的人员，在监测资料的分析方面能很好地协作。

3、当把监测结果与外部资料进行比较时应慎重，只有满足监测强度相同、收集资料方法相似、监测定义相同、资料适当分层等条件，比较才有价值。

4、以能改进医疗工作或病人预后的方式报告，监测结果可与医院改进措施结合起来。用图、表或其它的图形可增加监测资料报告的直观效果。

（二）举例

例12 某医疗机构感染管理人员总结资料发现最近与插管有关的感染在增加，每1000插管天的感染率在今年的头两个季度，与往年相比无显著不同，但与外周插入中心静脉插管有关的感染比例则显著增加。同时还发现感染的增加与由家庭成员护理的病人数量增加有关。由此采取了一系列的改进措施，如对病人及其护理的家庭成员开展培训，反馈监测结果，简化静脉插管接口的操作，预先收集插管部位的标本等，随后的监测显示，与插管有关的总的感染率下降了，而且与经外周插入中心静脉有关的感染下降显著，监测组成员继续开展常规监测，但在经过三次连续观察证明该方法是非常有效的以后，即将监测改为随机抽查。

例13 收治急性创伤的外科ICU（SICU）参加了与中心静脉插管有关的血流感染的监测，为期一年，要求每半年报告一次监测结果。监测发现其感染率超过了美国CDC的NNIS报告率的90％，因此组建了一个小组，以期发现改进该项工作的措施，以降低感染率。

小组成员发现：由于职员从工作方便出发，中心静脉插管放置时间可能较实际需要的时间长；未常规遵守最大限度的预防和改变肺动脉插管的频率的政策。小组要求感染控制人员设计合适的监测方法，以评价医务人员是否遵守了“插管指南”；计算插管应用比例，以便与NNIS系统报告的资料进行比较。监测发现插管应用比例在NNIS系统报告的50％的水平，说明不存在插管过度应用情况；对遵守有关政策的监测发现，不到60％的医务人员遵守了最大限度的预防感染控制措施，不到30％的肺动脉插管是根据要求而更换的。

因此，小组建议：对医务人员开展预防与插管有关感染的再教育；改变供应系统，保证预防感染的一切措施所需要的条件；改变插管频率所需要的支持系统。