肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的治疗

专题讲座

ＣＨＩＮＥＳＥＣＯＭＭＵＮＩＴＹＤＯＣＴＯＲＳ

肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎的治疗

刘红虹

１０００３４解放军３０２医院

肝脏网状内皮系统（ＲＥＳ）功能受损，吞噬细胞活性减低；②血中补体、纤维连接蛋白等调理因素减少；③腹膜防御机制削弱。

病菌进入腹腔机会增加

①肠道

细菌移位引起肠源性感染是发生ＳＢＰ最主要的细菌来源。②肝硬化门脉高

腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛和肠鸣音减弱。根据主要临床表现，可将ＳＢＰ分为下列临床类型：①急腹症型；②腹水骤增型；③休克型；④肝性脑病型；⑤隐匿型。但晚期肝硬化或重症肝病病人并发ＳＢＰ时临床表现大多不典型：体温可正常或仅有发热，无腹痛；约有１／３的病例无腹部症状和体征；或仅有低热或仅有腹泻；血白细胞可不高，甚至偏低；或无任何症状，仅表现为肝功能损害或一般情况下进行性加重。

出现以下间接征象时，要考虑ＳＢＰ：①出现不明显原因发热或不同程度腹胀、腹痛或腹泻；②腹水在短期内骤增或进行性增加或表现为难治性腹水，以及利尿效果不好；③突然发生感染性休克；④无明显原因出现一般情况迅速恶化或肝肾功能迅速恶化，短期内黄疸加深，出现肝性脑病。实验室检查

血常规

白细胞不一定增高，但

中性粒细胞比例增高，多数病人白细胞比感染前增加１倍以上，应该注意

自发性细菌性腹膜炎（ＳＢＰ）是指腹腔内无明确感染灶或脏器破裂，也无直接污染途径，病原菌经血液、淋巴途径或经肠壁、女性生殖器或因侵入性操作而进入腹腔发生的急性、亚急性细菌性腹腔感染。１９％肝硬化腹水患者存在ＳＢＰ，死亡率达３６％～７０％。病因

导致ＳＢＰ的致病菌大多数为需氧革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。９０％以上为单一菌种感染，革兰阴性杆菌占４５％～５５％，其次为革兰阳性球菌，占１０％～３４％。病原菌大肠杆菌占３４％～４５％，肺炎克雷伯菌占８．６５％～２３．２％。发病机制

机体防御机制的减弱

包括：①

压致侧支循环形成，门体分流，从而细菌可部分绕过肝脏直接进入体循环，最终使肝内经网状内皮系统清除的机会减少，肠道细菌移位定植在腹腔造成腹膜炎症。③其他途径的感染机会增加。此类患者呼吸道、泌尿道的感染率高。腹腔的侵入性操作增加了腹水感染的机会。而各种诊治性操作如内镜、气囊压迫止血等也增加了细菌入血的机会，是部分ＳＢＰ患者发生的易感因素。而肾上腺皮激素和免疫抑制剂的应用，以及广谱抗生素使用不当等均增加了重症肝病病人腹水感染机会。其他如肾病综合征和心源性腹水病人也可合并ＳＢＰ。临床表现

典型ＳＢＰ临床表现为发热、腹痛、

竭在接受肝移植的准备阶段，血液透析／ＣＲＲＴ可作为过渡治疗。近年有人利用分子吸附循环系统（ＭＡＲＳ）进行白蛋白透析来治疗慢性肝衰竭的急性恶化者，能改善ＨＲＳ患者的多器官功能，提高住院存活率。ＭＡＲＳ作为一项新的肝肾支持技术，有望治疗包括ＨＲＳ在内的多种急性恶化，并作为肝脏移植的过渡治疗。

经颈静脉肝内门体分流术（ＴＩＰＳ）门脉高压是发生ＨＲＳ的启动因素之一，因此，使用ＴＩＰＳ分流减压也是治疗ＨＲＳ合理手段之一。其主要方法是经

颈静脉插入连接门静脉和肝静脉的肝内支架，目的是降低门脉压力。ＴＩＰＳ可以抑制ＲＡＡＳ和ＳＮＳ的活性，降低对肾血管的收缩作用。研究显示，ＴＩＰＳ可以改善肾功能和ＧＦＲ，降低Ⅰ型ＨＲＳ的ＲＡＡＳ和ＳＮＳ活性。对于Ⅱ型ＨＲＳ患者，ＴＩＰＳ同样可以改善肾功能。但２００５年美国肝病学会的诊疗指南不推荐使用ＴＩＰＳ治疗ＨＲＳ，特别是Ⅰ型ＨＲＳ。

肝脏移植

肝移植是目前公认治

疗ＨＲＳ惟一有持久疗效的治疗方法。该手术可以改善肝病、恢复肾功能，

从而显著提高ＨＲＳ患者的生存率。一般而言，Ⅱ型ＨＲＳ等待肝移植时间充裕，而Ⅰ型ＨＲＳ患者移植率很低，主要是由于生存时间较短以及等待肝源时间较长而在术前死亡。但肝移植也存在一些问题，如肝移植术中多条血管阻断与开放等操作引起低血压等血流动力学紊乱可加剧肾损害，移植术后免疫抑制剂的应用对肾功能的不利影响等等。总之，尽管肝移植对于ＨＲＳ的治疗也存在着诸多问题，但仍较仅限于延长生存期的保守疗法的长期疗效要好。

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中国社区医师２００７年第９期（第２３卷总第３２７期）

专题讲座

前后比较，观察血象变化。

血培养

约５０％ＳＢＰ病人血培养

可与腹水培养出相同的细菌，而有１／３腹水培养阴性病人血培养也可阳性。

腹水检查

腹水分析是确诊ＳＢＰ

的主要依据。白细胞数≥０．２５×１０９／Ｌ，ＰＭＮ≥０．２５或白细胞＜０．３×１０９／Ｌ，ＰＭＮ≥０．４５，有诊断意义。此外，腹水乳酸值增高、ｐＨ＜７．３４也有诊断意义。

肝功能

较感染前损害加重。

诊断ＳＢＰ的关键是腹水分析和细菌培养并排除腹内原发感染灶、结核性腹膜炎、继发性腹膜炎以及肿瘤等。治

疗

关键是迅速有效地控制感染，预防和治疗休克、凝血障碍等；清除或控制可能存在于其他部位的感染灶；积极保护肝、肾、心等重要脏器功能；预防和纠正水、电解质代谢紊乱。

用药原则

①早期选用针对革兰

阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌的广谱抗生素，以后根据药敏选择敏感抗菌药物及时调整治疗，足量早期使用，疗程２周，３～５日无效换药。②静脉给药。③严重感染可联合用药。④选择肝肾毒性小、不会发生二重感染的药物，根据肝肾功能调整药量。⑤腹水白细胞＞０．２５×１０９／Ｌ，或腹水白细胞＜０．３×１０９／Ｌ，ＰＭＮ＞０．４５；临床症状典型，不论腹水白细胞数多少，均应给予抗生素。

抗菌药物的选择

第三代头孢菌

素是目前治疗ＳＢＰ的首选药物，新型半合成青霉素对绿脓杆菌、大肠杆菌、吲哚阳性变形菌有显著抗菌效果，不能抑制厌氧菌生长。其中氧哌嗪青霉素治疗革兰阴性杆菌感染的总有效率达８０％以上。氟喹诺酮类对于轻症的ＳＢＰ可先用。但近来大肠杆菌对该类药物的耐药株明显增多，婴幼儿慎用。其他抗菌药物如：①氨曲南对多种医院内感染的耐药革兰阴性菌，包括绿脓杆菌均有很强作用，对肠道正常菌群的干扰较小，对其他β－内酰胺类或氨基糖苷类抗生素耐药的细菌仍有抗菌活性。②碳青霉烯类对革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有很强的抗菌作用。③对于厌氧菌感染可以给予甲硝唑、替硝唑治疗。耐药革兰阳性菌感染可选择万古霉素，真菌感染可以抗真菌治疗。

混合感染或病原不明或严重感染时可以选择如下方案：①第三代头孢菌素加甲硝唑或替硝唑；②第三代头孢菌素加喹诺酮类抗菌药，或同时加用甲硝唑、替硝唑；③氨基糖苷类加第三代头孢菌素或半合成青霉素。

传统抗菌治疗提倡疗程２周。预防和治疗内毒素血症对ＳＢＰ的治疗至关重要。抑制内毒素释放加速内毒素清除，抑制内毒素吸收，加速肠道细菌与内毒素的排除，是配合抗菌治疗的重要措施，如适当使用血管扩张剂降低门静脉压，改善肠黏膜微循环，或选用田七、丹参、赤芍等中

药，控制肠黏膜炎症；应用活性碳、白陶土等吸附以减少内毒素的吸收；应用硫酸镁或１０％甘露醇内服以加速肠道排空。口服乳果糖清除肠道内毒素。

另外加强支持、利尿治疗，保证能量需要，有助于病情恢复；给予胸腺肽类制剂或输入白蛋白、血浆，反复少量新鲜血，增强机体免疫功能，加速感染控制。

腹腔内注射抗生素腹腔引流与灌洗也是治疗ＳＢＰ的一种局部治疗方法，但放腹水或腹腔灌洗时需静脉输入白蛋白或血浆以补充有效循环血量。预

防

维持肠道微生态平衡，保持大便畅通，应用有利调节肠道菌群的微生态制剂，如整肠生、培菲康、米雅细粒及丽珠肠乐等。

利尿：应用利尿剂能减少或清除腹水，提高腹水中的调理素活性，腹水总蛋白以及腹水Ｃ３、Ｃ４浓度均可显著改变。

增强抵抗力，预防呼吸道、泌尿道感染，保持病房空气清新，清洁口腔，３％ＮａＨＣＯ３漱口，保持皮肤及泌尿道清洁。使用胸腺肽类制剂增强免疫功能。输注白蛋白、利尿剂等增强内源性抗菌活性。

预防肠源性感染：肠道细菌移位引起透壁性感染，是ＳＢＰ最主要的细菌来源。可使用诺氟沙星预防和治疗内毒素血症。

信息速递

美国最新研究报告称吸烟对大脑的影响长期存在

美国国家卫生研究所最近公布的研究报告说，吸烟对大脑的影响长期存在，吸烟上瘾的原因类似毒品对大脑的影响。该研究所专家对大脑组织的化验分析表明，吸烟使大脑组织发生变化，即使他们戒烟多年，大脑神经元细胞中两种酶的水平仍然高于非烟民。摄入可卡因、海洛因的动物大脑也会发生同样变化，这表明烟民大脑中类似的酶变化是他们吸烟上瘾的原因。世卫组织的报告显示，吸烟至少引发２５种疾病，烟民肺癌发生率比非烟民高１０倍，１支烟约减寿８～１１分钟，长期吸烟者有半数折寿中年。世界银行的调查显示，烟草疾病带给全球的医药保健费每年达２０００亿美元。中、英、美联合进行的调查显示，中国烟民超过３．２亿人，是全球最大的烟草生产、消费国，６３％的成年男性和４％的成年女性抽烟，每天２０００人死于吸烟，按目前状况，到２０５０年每天将有８０００人死于吸烟。

据新浪网

中国社区医师

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