完全性房室传导阻滞伴心电图特征性改变的临床意义

完全性房室传导阻滞伴心电图特征性改变

的临床意义

袁美中

(连云港市第二人民医院,江苏连云港222023)

[摘　要]目的:了解获得性完全性房室传导阻滞伴心电图特征性改变与临床关系。方法:对明确诊断为获得性完全性房室传导阻滞的50例心电图进行了回顾性分析。结果:50例中获得性完全性房室传导阻滞伴T波深倒置9例(18%),高耸T波17例(34%),大慢波5例(10%),ST段异常上抬13例(26%),交界性心功过速6例(12%)。结论:获得性完全性房室传导阻滞伴心电图特征性改变时,心电图诊断及鉴别诊断有着重要的临床意义。

[关键词]房室传导阻滞;心电图特征;鉴别诊断

[中图分类号]R540.4+1　[文献标识码]A　[文章编号]1671-5098(2002)02-128-02

ClinicalSignificanceofCompleteAtrioventricularBlockwithECGCharacteristicAlteration

YUANMei-zhong

(LianyungangSecondHospital,Lianyungang,Jiangsu222023,China)

Keywords:atrioventricularblock;ECGCharacteristics;differentialdiagnosis　　房室传导阻滞的发生有急、慢性之分。急性房室传导阻滞:常见的病因为急性心肌梗塞和心肌炎。前壁心肌梗塞引起的房室传导阻滞大多为低位阻滞,呈永久性;而下壁心肌梗塞所致者多为高位阻滞,呈一过性,可自行恢复。急性风湿热伴发的传导阻滞绝大多数呈一过性。慢性房室传导阻滞:常见于特发性束支纤维化。无论急性、慢性完全性房室传导阻滞(A-VB),凡心电图伴有特征性改变时,需进行鉴别诊断,以利于临床治疗和判断预后。1　资料和方法

1.1　研究对象　1992-2001年收治的心电图诊断为完全性房室传导阻滞患者50例,其中男性36例,女性14例,年龄4～78(平均64.2)岁。临床诊断为冠心病21例(并发心衰10例,并发高血压11例);急性心肌梗塞14例;病毒性心肌炎6例;风湿性心肌病4例;中毒性心肌炎2例;扩张性心肌病2例;甲状腺机能减退1例。

1.2　研究方法　50例患者入院前所记录的同步12导联心电图,与入院后即刻记录的心电图作对照。入院前后心电图检测电极安放部位一致。心电图表现为完全性A-VB伴心电图T

波深倒置、高耸T波、大慢波、交界性心动过ST段异常上抬、速图形,测量标准均按中华医学会。心电专业委员会制定的标准。

2　统计学处理

计数资料作V2检验。3　结果

50例完全性房室传导阻滞中,7例心电图初诊误诊为完全性A-VB,实则6例为自律性结性心动过速/干扰性房室分离(12%);完全性A-VB伴T波深倒置9例(18%),高耸T波17例(34%),5例高耸T波误诊为心肌缺血(10%);伴ST段异常上抬13例(26%),10例急性心肌梗塞,3例重症病毒性心肌炎。大慢波5例(10%),3例未能识别(6%),其中2例继大慢波之后发生了尖端扭转性室性心动过速,1例抢救无效死亡。4　讨论128完全性房室传导阻滞由于其独特的心电图表现,一般诊断不困难,与其他心律失常不易混淆。不过,应当强调在房室交界区有适当的传导条件,而仍完全不能传导时才能称为完全性A-VB。特别是完全性A-VB伴心电图特征性改变时,需做详细的鉴别诊断。

4.1　完全性房室传导阻滞伴加速性交界性自主心律　完全性A-VB时,如心室率是规整的,则室率必须足够慢,一般应小于45次/min。才可根据P和R的关系是多变的或完全无关的来确定是否有适合传导的条件。如果发现心室率超越60次,即使有完全性A-VB存在,应首先考虑导致房室阻滞的其他原发性心律失常,如常独立存在的加速性交界性自主心律,此时没有房室传导仅表现有轻度的房室传导障碍。事实上,是房室传导延缓伴次级起搏点频率轻度加速,就可以产生干扰性房室分离;如果次级起搏点的频率相当快,那么,即使房室传导正常,也能产生完全干扰性房室分离。因此,只注意房室关系,而忽略房率和室率的传导比例,就会将干扰性完全性房室分离误诊为阻滞性房室分离。两者鉴别要点:¹如果房率和室率相接近或室率快于房率,则优先考虑干扰;反之,房率大于室率,室率小于40～60次/min,且两个QRS波之间包含有两个以上P波者,则应诊断为阻滞性分离。ºP波有否合适的下传条件,倘若下传条件理想而未能下传者为阻滞性;反之,P波位于交界区的绝对不应期内,受生理性不应期的影响而不能下传者为干扰性。»记录长条或动态心电图若有心室夺获者可否定完全性A-VB。¼投以阿托品或刺激迷走神经,阿托品和运动(病情许可时)使房率增加,房室传导改善,此时出现心室夺获者则可否定完全性A-VB;反之,心房率增加,出现在应激期的P波仍未能下传者,则支持完全性A-VB。刺激迷走神经时必须令病人

平卧位,并在心电监护下,按压颈动脉窦,倘P波位于前-QRS波后舒张期而无法下传者,则支持阻滞性;反之,有夺获出现者则为干扰性房室分离。4.2　完全性A-VB伴深倒置、高耸T波　在完全性A-VB时,常见T波深倒置、高耸T波两种表现形式。本资料显示5例高耸T波误诊为心肌缺血的直接原因有:心室不同的部位复极

时间不一致;心室复极时电张力反映使心室肌动作电位时程不均匀。尤其在完全性A-VB心室节律位点下移(室性逸搏心律)伴游走时,常常出现完全性右束支传导阻滞向完全性左束支传导阻滞转换图形的变化,这是引起高耸T波改变的原因,多数属继发性T波改变,非心外膜缺血。但是,还要排除原发性心肌病、二尖瓣脱垂及心外原因引起的T波异常。4.3　完全性A-VB伴大慢波　部分学者将大慢波归于振幅增

高的U波,而更多的学者认为系不同于U波的另一独立波。鉴于该波出现于心室复极的2、3位相或3位相终末,故推测属早期后电位(earlyafterpotential)或延迟后电位(deliayedafter-potential)。此外,慢波的振幅与后继室性心动过速的频率有关,频率越快室性心动过速持续时间也越长,反之亦然。本资料完全性A-VB伴大慢波5例被误认为U波,未能为临床提供

可靠的诊断依据,以至发生尖端扭转性室性心动过速(TDP)。鉴于TDP总是依赖于较长的心室停歇和停歇后的室性期前收缩。严重的窦性心动过缓、窦性停搏、期前收缩后代偿间歇和心房颤动时不规则长间歇便使慢波振幅增高,间歇越长,慢波越大,或者达阈电位水平时即触发室性或短阵室速,期前收缩和短阵室上速后的代偿间期又使期后的慢波增高,从而形成“二联律”形式的正性反馈环,最终导致长时间TDP或室颤的特点。在临床除外低血钾者,完全性A-VB伴大慢波时应引起高

度重视。

4.4　S-T段异常抬高　根据50例完全性A-VB伴S-T段异

常抬高患者的临床表现,心肌酶谱分析,在诊断为完全性A-VB外,还需排除下列疾病。

4.4.1　前间壁急性心肌梗塞　V1～V3导联ST段呈凹面向下抬高,与T波前支融合形成单向曲线,剧烈胸痛,心肌酶谱增高,冠心病史。

4.4.2　急性心包炎　多导联ST段凹面向上抬高,伴发热、全身不适、胸痛等感染症状,部分患者闻及心包摩擦音,心包积液较多时可致心脏填塞征,患者气促、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、脉速弱,超声心动图可确诊。4.4.3　“J波异常”所致的室性心律失常和猝死　部分患者J波高尖。颇似ST段尖峰状抬高,但是多导联可见明显J波。不伴右束支传导阻滞,室性心动过速发作时可呈“尖端扭转型”,心脏电生理检查易查见延迟后除极现象。除此之外,特别值得注意的是:对Brugada综合征ECG图形的识别。近年诸多专家学者对Brugada综合征的综述、病例报道,明确指出本病特征为:心肌酶正常。正常QT间期,右束支传导阻滞和右胸前导联V1～V3ST段持续上抬,变化时隐时现。可有反复晕厥或猝死。室颤复发率高。抗心律失常药不能完全预防猝死。ICD为最有效的防治措施。如能做电生理程序刺激,而且能诱发出室颤则诊断成立。

(收稿日期:2002-01-19)

尿毒症患者的营养管理

李华伟,张学娟

(青州荣军康复医院,山东青州262500)

[中图分类号]R459.3;R692.5　[文献标识码]C　[文章编号]1671-5098(2002)02-129-01　　尿毒症患者对饮食要求特别严格,摄入不足可导致营养不良,摄入过多又会增加肾脏负担,从而肾功能迅速恶化。所以制定合理的饮食计划可维持较好的营养状态,也可以缓解尿毒症症状,缓解残余肾单位破坏的速度。故尽早加强饮食管理对改善病人生命质量非常重要。1　饮食原则[1]

1.1　尿毒症患者应给予高热量、高维生素、高钙低磷、优质低蛋白饮食。

1.2　主食以淀粉为主,忌食花生、黄豆及制品,以减少植物蛋白的摄入。应按规定量食用含人体必需氨基酸的动物蛋白,如鸡蛋、瘦肉、牛奶等。1.3　饮食应清淡、易消化,多食富含B族维生素,维生素C和含钙多的食物。

1.4　严格控制好水盐的摄入,防止水、电解质和酸碱平衡失调。对少尿,严重高血压、水肿、心力衰竭者,应严格控制饮水量和输液量,并准确记录24h出入量。2　营养管理

2.1　给患者制定食谱　介绍常吃的一些食物中所含的各种营养成分,要求患者一定要按照食谱进餐。

2.2　加强饮食宣教　向患者说明饮食对疾病的重要性,严格按照饮食原则进餐,就是一种很好的治疗措施。交待饮食注意事项,不要多食多饮。特别是蛋白质、磷和钾的摄入一定要按规定。蛋白质每日摄入量约1.2g/kg体重;磷低于1.2g/d;无尿者钾的摄入应低于2.5g/d,有尿者每排出1000ml尿可增加1.0g/d的钾;每日摄入的热量约为125.5kJ/kg,热量主要由糖供给[2]。

2.3　根据检验结果调整饮食结构　血磷过高者,应减少鸡蛋、牛奶、动物肝、肾的摄入;血钾高者,应减少豆类、桔子、干果及肉类等食物;热量摄入不足者增加糖、麦淀粉、植物油等的摄入;蛋白质摄入过少者,在原定基础上再增加一些优质蛋白质的摄入,可适当增加鸡蛋、瘦肉、牛奶的量。

2.4　建立饮食记录卡　以便于我们随时了解患者的饮食情况,更合理地安排饮食。以免饮食混乱无原则而加重病情。

参考文献:

[1]、[2]　张培生.内科护理学[M].第一版.北京:人民卫生出版社出版,1999,3:262～263.

(收稿日期:2002-02-02)

X作者简介:

李华伟,女,1969年1月生,专科,护师。