介入手术知情同意书
05-21
上 海 中 大 肿 瘤 医 院
介入手术知情同意书
告知内容:
1、患者疾病诊断:
2、拟施行介入手术名称:
3、可选择的其他治疗措施:
4、手术风险及并发症:
(1)麻醉意外;
(2)造影剂、化疗栓塞药物所致过敏反应(潮红、恶心、呕吐、皮疹、喉头水肿、窒息、休克或死亡等);
(3)穿刺部位局部血肿、血管损伤破裂、血管瘤、血栓形成、神经损伤等;
(4)导管、导丝、穿刺针等器械意外折断及所致误栓、残留组织内,需要手术处理;
(5)大血管损伤,腹内脏器或消化道出血,截瘫;
(6)重要器官栓塞致心、肺、肾功能衰竭和脑血管意外;
(7)肠系膜血管栓塞所致肠坏死、穿孔、梗阻、腹膜炎;
(8)坏死性胆囊炎;
(9)术后恶心、呕吐、胃纳差等消化道反应;
(10)术后发热、胃肠道反应、血小板、白细胞下降、肝、肾功能衰竭;
(11)术后感染;
(12)血管变异、畸形致穿刺或操作失败;
(13)其他难以预料的意外。
对上述 项手术风险及并发症,如患者或代理人还不理解可以向医师咨询,在患者或代理人充分理解后,自主决定是否选择本治疗,请在本文书上写明意见并签字。
患方选择意见: □同意 / □不同意(请选择一项),并签字为证
患者(代理人)签名: 时间: 年 月 日 患者姓名: 性别: 年龄: 病区: 床号: 住院号:
医师签名: 时间: 年 月 日