大屯发电厂典型事故案例汇编2

发电厂案例汇编

一、#6机电缆隧道电缆着火事故

一、事故时间：

2004年4月29日10：30至10：45

二、事故经过及处理情况：

4月29日#6机停运临修，10：30现场施工人员发现#6机电缆隧道口往外冒烟，立即通知值长，现场人员进行灭火。经查是临时施工电源电缆着火，损坏了电缆层沟内其它电缆。施工电源电缆是2004年1月山西二建按其施工进度要求接的一个临时施工电源（电缆通过#6机电缆隧道，由于路线改动，原电缆长度不够，在电缆沟内做了一个中间接头，施工完后做电缆直流耐压试验合格后送电运行，时间为3个月）。4月30 日9点将受损的18根电缆（18根电缆皆为阻燃电缆）全部处理好，耐压试验全部合格。

三、事故损失：

18根电缆损伤:沟内上层电缆槽六根电缆外皮烧损；第二层电缆槽5根电缆外层烧损；下层7根控制电缆损伤。

四、事故原因分析：

1、山西二建不按规范程序操作，私自接临时电源；

2、施工用电负荷不稳定，用电高峰时有过流现象；

3、电缆绝缘老化、过热。

五、事故防范措施：

1、严格电缆检查制度；

2、加强临时用电、接电安全管理；

3、规范用电、接电程序；

4、发电厂组织消防、安监、生技及各生产部门的人员对所有电缆、供电线路、所有消防设备及设施进行安全检查。

二、“12.1”110KV变电站失电事故

一、事故时间：

2004年12月1日23时40分至12月2日2时06分

二、事故前的情况：

1、天气情况：气温低，其它情况良好

2、运行方式：

⑴大屯发电厂通过791、792两条110KV线路向供电部

110KV变电站110KV侧提供电源，热电分厂通过391、392两条35KV线路向变电站35KV侧供电；

⑵110KV站：T151母联运行，T351母联热备用，#1、#2主变运行；110KV并列运行，35KV分列运行；391开关、392开关分别在35KV一号母线、二号母线运行；

⑶选煤厂站：338开关、339开关运行，孔庄336开关、337开关运行，大屯水泥厂334开关运行。事故发生前各开关电流为：336开关120A，337开关160A，338开关10A，339开关40A，334开关接近0A。

三、事故经过及处理情况：

12月1日18点正常交接班，设备一切正常。23时40分左右，变电站控制室警铃响，控制室T334开关保护装置直流消失光字牌亮；T339保护动作光字牌亮，T341、T337开关保护动作光字牌亮，开关跳闸，T391开关保护装置跳闸，控制回路断线光字牌亮；T151开关微机呼唤。同时35KV高压室发出很大、很异常的嗡嗡声，并从控制室后窗射进很强的光线（很强的放电火花）。

四、处理经过：

发生事故后值班员于23时40分20秒左右将事故现象及保

护动作情况汇报调度。调度员令值班员到高压室查看。值班人员发现高压室传出的声音很大，从门缝向外冒出浓烟，无法进入室内进行设备检查及隔离。值班员将现场情况向调度汇报。23时42分汇报调度时，#1主变差动保护动作，主变重瓦斯、轻瓦斯动作，主变温度高；T31#1主变35KV开关跳闸；T11#1主变110KV开关跳闸；#2主变差动保护动作，主变温度高光字牌亮；T32#2主变35KV开关跳闸；T12#2主变110KV开关跳闸。同时听到高压室传出爆炸声，全站失电。汇报调度，调度令值班员再查看。值班员拿着应急灯走到一楼过道时，浓烟全部从高压室冲出，高压室的门被气流冲开，走道上的浓烟呛得人无法呼吸，能见度很低。为了让浓烟尽快散去，值班员想打开高压室的后门，但后门从里面反锁着无法打开。值班员将情况汇报调度员。调度员将事故现象及现场情况紧急汇报集团公司调度并请求救护大队支援。23时47分调度令强送#2主变未成功。23时48分调度令强送#1主变未成功。热电分厂#4、#5机组停；变电站全站停电；孔庄全站失电。

在事故处理的同时，发电厂迅速组织检修人员到事故现场抢修。集团公司有关领导及救护大队也及时赶到现场参与事故处理。

在救护大队的协助下排除掉有毒浓烟后,检修人员进入现场查看，发现334、339、391三台开关不同程度损坏，35KV一段母线烧断，所有设备上都笼罩了一层黑色粉尘并有大量的水珠。集团公司领导及发电厂领导紧急决策，首先恢复35KV二段向孔庄供电，经过对现场设备的紧急处理，向二段供电成功。开关损坏造成的大量粉尘致使二段母线及瓷瓶出现放电现象，放电声大，有发生事故的危险，集团公司领导本着不安全不供电的原则，令所有设备转入抢修状态。12月2日0时04分二段母线转入检修状态，检修人员对所有开关、瓷瓶、母线及各出线进行清揩，清除粉尘及水汽。2时02分110KV站35KV二段母线恢复送电，准备送T336开关，令孔主井#1、#2主变及B342、B343开关改热备用，孔风井H354改热备用。2时05分T336开关送电正常。2时06分孔庄电告：#1主变、#2主变B342开关送电正常。将所有情况汇报生产调。2时10分T392送电正常。2时20分热电分厂392改运行，391及线路压变改冷备用。2时32分T338、T340开关送电正常。抢修人员继续抢修一段母线（孔庄及热电分厂均为单线）。

五、事故损失：

孔庄矿、热电分厂、中心区用户失电2小时24分钟

六、事故原因分析：

事故发生后，发电厂立即进行事故调查，并组织相关技术人员进行事故分析。通过现场查看、保护动作分析、调查设备检修情况、解体检查损坏开关、对绝缘板进行燃烧试验及询问现场值班人员，对此事故的初步分析如下：

1、事故主要原因：

事故发生的起始点（故障点）为开关334出线连排处（出线或瓷瓶）。首先此处绝缘降低，造成B、C相相间短路（热电分厂391开关电流在B、C相出现变化），原因为：334开关供大屯水泥厂，每天22：00至第二天凌晨4：00之间温度很低，空气中水汽凝结，设备易吸收潮气，使电气设备的绝缘降低，事故发生的那段时期大屯水泥厂正停产，开关电流仅为线路的电容电流，电容电流产生的热量很小，不足以驱除潮气，根据电气设备的特性，在绝缘最低处首先开始短路放电，因开关柜内的绝缘挡板材质不阻燃，在短路放电时发生燃烧，造成事故扩大，烧坏334开关。

2、事故间接原因：

⑴从现场334开关传动机构的位置看，334开关在合闸与分闸的中间位置。334开关微机装置被送到厂家检测，厂家反馈为：334微机装置CPU损坏，故障录波没有检测到；

⑵334开关为少油开关，开关本身已老化，绝缘不可靠，易发生故障，并且发生故障时容易引起事故扩大；

⑶334开关B、C相短路放电时，绝缘板燃烧引起一段母线放电，#1主变差动保护动作，跳高压侧及低压侧开关，保护主变，切断故障电流。

3、事故扩大的原因：

⑴在热电分厂接入系统后，110KV站由原终端变电站改变为枢纽变电站（两个或两个以上电源），故#1主变动作后并没有切断故障电源。热电分厂的391开关继续向一段母线供电，因故障点存在，一段母线多点短路放电，烧断母排，烧坏339开关及391开关，在高温下，部分瓷瓶发生爆炸；

⑵339开关微机装置电源板烧坏。后送厂家检修，反馈为：测量电压为0－1.8V（二次电压），没有检测到故障电流，339开关保护没有动作，开关在合闸位置；

⑶由于有烟尘且烟尘中含有大量的导电颗粒，在二段母线进

线瓷瓶处发生闪络，造成#2主变差动保护动作，二段母排失电；

⑷#1主变动作后并没有切断故障电源，因为110KV变电站在初始设计时，按终端变电站设计、建设及设备保护。在热电分厂建成接入35KV系统时，没有对变电站进行相应的更新设计，使终端变电站变为枢纽变电站（两个或两个以上电源），致使主变差动保护在动作后仍无法切除故障电源。

七、事故暴露出的问题：

1、随着热电分厂机组容量的进一步增大和矿区南网用电负荷的增加，110KV变电站35KV系统供电设备及设施的现有状况已不能满足安全生产的要求；

2、供电部110KV变电站设计有严重错误，造成大屯电网分成南北电网且不能互为备用，一旦110KV变电站110KV、35KV系统故障，均会造成大屯矿区南部电网及热电分厂全部失电。

八、管理方面存在的不足之处：

1、334、339开关保护的运行维护不到位，没有进行定期更新、升级；

2、110KV站没有事故照明，消防应急照明不完善，有待进一步改进；

3、110KV站无GPS系统，调度室、变电站、热电分厂没有统一的时间标准，特别是110KV站事故记录报表上的时间与实际时间相差1－2小时；

4、开关与线路的连接排在检修过程中无相关检查、清扫、试验记录；

5、在事故处理过程中，事故现象汇报不清楚；

6、在事故处理时，调度当班人员人手不足，在人员有保障的情况下，应设置两人同时值班；

7、在当时的事故状态下强合主变是不适宜的。

九、事故防范措施及改进建议：

1、对110KV变电站进行重新设计论证，对变电站的一次、二次设备进行整体更新改造；

2、加强对整个矿区供电网络的安全可靠性论证，提出建设性的建议，结合热电分厂#8、#9机组的建设，请技术专家进行充分论证，将南网北网彻底联在一起，提高整个矿区供电网络的安全可靠性；

3、对全矿区35KV系统开关柜内的绝缘挡板进行重新摸底，更新改造成阻燃的绝缘挡板，对裸露的母线加装绝缘套；

4、为确保矿区供电网络的安全，建议每季度进行一次全矿区联动式事故演习，增强电力调度员和变电站值班员的事故应急处理能力；

5、重新修订事故紧急预案，结合实际改进运行方式，在事故状态下正确启动预案，确保对孔庄矿的安全供电；

6、全面改造、更换少油开关，使设备的可靠性满足一类负荷的要求；

7、在事故状态下，事故调度处理电话被无用的用户占用，不利于事故处理，建议改进事故电话处理系统；

8、增加GPS系统，使所有的变电站及保护的时间统一、准确；

9、制定保护的日常巡检、维护制度，使保护能定期升级；

10、增加事故照明系统，确保在事故状态下能快速、正确处理事故；

11、进一步划分并明确设备管辖的责任范围；

12、立即组织专项安全检查，确保所有电气开关在正常状态；

13、加强对变电值班人员及调度人员的培训，增强事故情况下的分析、判断、调度、处理事故能力，严格执行现场规程。

三、#6机组DCS系统故障事故

一、事故时间：

2005年4月30日19：20至20：10

二、事故前的运行工况：

#6机组负荷75MW，主蒸汽温度532℃，给水流量232T/H。

三、事故现象：

19：20分，#6机组计算机DCS所有画面变紫，#6机组无法利用DCS进行操作，机组运行集控失去控制。19：33分，热工班复位服务器及MFP，DCS系统恢复正常。20：10分，#6机组计算机DCS所有画面再次变紫，#6机组无法利用计算机进行操作，通知热工班人员，维持机组运行，等待修复。20：38分，电运合上#6主变26064闸刀。20：52分，#6炉主汽温度551℃，水位-300MM，不能维持运行，令炉运手动MFT，就地事故按钮停止吸风机甲、乙。20：54分#6机解列。21：05分，立屏上主汽压力达15.0Mpa，安全门动作。21：19分，主汽压压力13.0Mpa，安全门复位。21：30分，DCS由热工人员修复，机、电、炉均按正常停机处理。

四、事故原因：

1、DCS系统故障的主要原因是电子间温度过高，致使通讯模块不能正常工作（事故发生时，空调只能制热不能制冷）；

2、DCS系统有两台服务器，一台服务器挂负荷太重(#6机组的全部计算机均加挂在一台服务器上)，加上服务器密闭、通风效果不好，散热条件更加恶劣，造成通讯中断；

3、DCS系统接地网被破坏，对DCS系统抗射频干扰能力及电子间设备抗高频信号干扰能力有直接的负面影响。

五、暴露出的问题：

1、操作员站机柜：⑴无定期吹扫管理制度，柜内积灰厚；⑵DCS通风散热效果不好；

2、DCS系统操作员站、工程师站无分级授权管理制度和硬件管理制度，密码管理混乱。另外，两台服务器进入WINDOWS操作界面的密码有泄密迹象，经现场查看，其中辅助服务器WINDOWS界面已打开，与DCS界面可随意切换，这为利用WINDOWS界面进行无关生产的操作提供了便利；

3、DCS系统未安装杀毒软件，不能有效防止计算机病毒入侵；

4、#6机电缆室接地铜排被盗严重，DCS系统接地网被破坏；

5、电缆室的钥匙管理不善，运行人员打不开#7机电缆室的门，室内情况不明，按照规程要求，电缆室钥匙应保管在电气运行岗位；

6、运行人员、检修人员无DCS系统故障事故应急预案，DCS系统无管理维护规章制度；

7、电子设备间无温度计、湿度计等就地观察仪表；

8、运行人员和检修人员巡回检查不到位。

六、防范措施：

1、制订DCS系统故障事故应急预案，运行人员和检修人员在DCS事故情况下，按照相应的应急预案进行事故处理；

2、尽快制订和完善DCS系统运行和检修规程，建立DCS系统管理和维护制度；建立DCS系统操作员站、工程师站分级授权管理制度和硬件、软件管理制度以及密码管理制度；

3、建议对DCS系统安装杀毒软件，有效防止计算机病毒的入侵；

4、建议集控室增加远控操作电动门，以便在DCS系统失控后对一些关键参数如水位、压力进行应急调整；

5、加强DCS系统现场管理工作，严格考核，杜绝利用DCS系统的计算机做与#6机组控制系统无关的工作；

6、提高现场巡回检查质量，严格按规程做好检修和运行的巡回检查工作；

7、立即恢复DCS系统的接地网，并做好接地网电阻的测试工作；

8、建议将#6机组DCS系统主、辅两台服务器所带计算机进行重新分场，保证服务器不再过负荷运行；

9、加强电气运行各配电室、电缆层室等房间的钥匙管理。

四、热电分厂“4.12”带电操作伤人事故

一、事故时间：

2007年4月12日 10：10分

二、事故前运行方式：

1、#0、#4、#9炉运行，#5、#8炉检修；

2、#4、#5、#8、#9机运行；

3、35KV一号母线运行设备：391、311、322、310开关；35KV二号母线运行设备：393、394、333、344开关；392开关

由冷备用改为运行。

三、事故经过及处理情况：

4月6日，热电分厂二次班班长向值长申请392线路停役（停役单无编号，停役时间4月9日0点～4月10日24点，并上工作票编号为DR1-04-01，工作内容为392线路保护校验）。

4月9日，值长向电力调度室申请392线路停役事宜，因391线路工作，将申请时间改为4月10日6点～4月11日24点，并通知二次班。同时供电部申请拆除旧392线路终端杆工作（停役单编号060327）。调度当日批复，时间为值长申请的计划时间。

4月10日中班（具体时间无记录），热电分厂二次班班长向值长申请将392线路状态变更，以便进行保护校验。值长回复11日向调度申请392开关线路状态变更。

4月11日8：20热电分厂值长向电力调度申请392开关线路状态变更，电力调度员许可同意；9：00 热电分厂将392开关线路操作结束（班长记录簿记录）。由于392的电度表没有从徐州拉回来，热电分厂值长向调度申请将工作延期至2007年4月12日9时，工作票延期时间为2007年4月12日20时，而调度许可同意为9时。

4月12日9：10，392工作票（编号为DR1-04-01）终结。班长汇报392开关工作结束，二次班工作票已终结。值长联系电调392 开关线路工作已结束，要求恢复运行。9：31电力调度员下令热电分厂准备操作 392线路，询问情况，以便恢复运行。9：33热电分厂值长回复电力调度：392开关线路具备操作条件，同时令电气运行按运行规程有关规定填写操作票。9：42电力调度下令110KV中心T站操作，恢复T392开关线路运行。9：52电力调度告热电分厂值长：110KV中心站T392开关已恢复运行，并下令热电392开关线路操作，恢复运行。10：05 热电分厂电气2名运行人员（操作人、监护人）开始操作（操作票号0300483）。10：10操作至第二步（将35KV热中二线392开关线路压变由“分离”摇至“联接”位置）时，热电分厂35KV母线室线路压变仓发生三相弧光短路，电气操作人员受伤，现场立即组织抢救。110KV中心站T392开关差动保护正确动作跳闸。孔庄B站B337进线开关跳闸，B351母联备自投动作成功。拓特厂N站N61开关跳闸，N651母联备自投动作成功。

四、事故原因初步分析：

1、由于392线路带电，在操作392线路电压互感器隔离开

关摇进过程中放电，造成三相弧光短路放电；

2、此开关本身存在设计缺陷。在线路压变操作过程中，没有设计防止带电操作的闭锁装置（而开关的其他方面都设计了防止带电操作的闭锁装置）；

3、值班人员在上一个班操作不规范的情况下，未按调度的要求和运行规定的要求对现场设备进行认真核实、出票并操作392线路电压互感器；

4、《#8、#9机组电气运行规程规定》中规定电压互感器隔离开关可以带电操作，但392线路电压互感器设备与传统设备相比改进很大。值长、调度员及操作人员等对新设备不太了解，一直沿用老的操作习惯，误认为电压互感器隔离开关可以带电操作，导致弧光放电事故的发生；

5、应根据设备厂家说明书对现场运行规程做出具体规定，但新规程并未对GIS做出必要的特殊规定，现要求立即修改有关规程；

6、运行人员、值长及调度人员对设备不熟悉，对安全规程、运行规程、调度规程等有关内容不清楚；

7、调度操作程序与调度操作规程不相符；

8、没有严格执行两票三制，没有严格按照工作票的终结制度执行；

9、操作人与监护人在操作时未按规定使用必备的防护用品。

五、防范措施：

1、根据设备变更情况，及时修订符合现场设备实际的运行操作规程。各部门要对本部门的各种规程及管理制度进行修订、审批，确保规程的合理性及正确性；

2、加强技术培训。举办培训班，使值长、调度人员、电气运行人员熟悉并掌握新上GIS系统的特性和操作中的特殊注意事项并经常进行技术考问；各部门要制订新设备、新技术的具体培训计划并报管理部门备案；管理部门要加强监督落实；

3、规范停役、复役申请，按规定正确填写工作票、操作票、工作日志及联系记录；严格执行两票三制；填写工作票、操作票时，应到现场认真核对设备；

4、联合各单位对调度管辖范围内联络线的调度程序进行讨论，做出合理修改并尽快实施；

5、规范线路操作中对电压互感器位置的理解，避免各方发生歧义；

6、开展两票专项检查，制定标准的操作票，使标准操作票成为出票的指导及参考，提高出票的正确性；

7、深入开展反三违活动，特别是反习惯性违章和反技术性违章；

8、开展危险点分析及危险预知专项活动，找出各种操作中的危险点及操作中的注意事项，提高操作的正确性；

9、联系设备制造厂家对设备存在的问题进行改进，建议组织相关人员到使用相同类型设备的单位进行学习考察，借鉴其使用经验，提高设备的运行管理水平；

10、强化自保意识，认真做好个人防护工作。

五、发电厂“7.12” 开关爆炸事故

一、事故名称：#6主变220KV侧2606B相开关爆炸

二、事故等级：一般设备事故

事故类别：责任性事故

三、事故时间：

2007年7月12日6：59

四、事故前运行工况：

#6发电机组小修结束，正在准备按计划进行#6发电机组的复役操作。

五、事故经过及处理情况：

6：53电气运行人员开始进行#6发电机组复役工作，按#6机并列操作票(X7-07)操作。6：59当操作至操作票的第16步“在DCS上将2606开关‘预备合闸’、‘合闸’”项目中的“合闸”时，主控室“#6发电机组差动动作”、“220KV付母线差动动作”、“负序过负荷”等信号报警光字牌发出，220KV付母线电压指示为0v，大铝二线4930开关、大阎二线4688开关、#2联络变2602开关跳闸，经现场检查发现#6主变220KV 2606开关B相爆炸。事故发生后，值长立即令铝厂用大铝一线 4929由备用转为运行，恢复铝厂供电，并隔离2606开关。

六、事故损失：

#6主变220KV 2606开关B相损毁

七、事故原因初步分析：

1、#6发电机组主变220KV 2606开关非同期合闸。因#6机组小修，继电保护班工作人员在做保护试验时，用连接线将同期装置的同期合闸出口接点M722和M723短接，在试验结束后未

按规程及时拆除连接线。当#6机组复役操作2606开关，投入DCS预备合闸及合闸命令时，由于存在未拆除的短接线，准同期装置的同期合闸出口回路直接接通，造成2606开关未经同期调节直接合闸，#6发电机组非同期与系统并列，导致事故发生；

2、#6发电机组主变220KV 2606开关的厂家技术参数中的短路开断电流为40KA，而事故时B相最大故障电流为3.25KA，此开关应能开断故障电流，但实际上此开关并没有分闸，发电厂已联系厂家进行进一步分析；

3、导致事故的次要原因：继保班#6发电机组小修工作票负责人及工作成员未认真履行工作票中的工作终结程序，试验工作结束后没有认真清理和检查，未将试验连接线拆除就办理终结工作手续；

4、导致事故的次要原因：电气运行#6发电机组小修许可人（终结工作票者）未认真履行工作票中工作终结程序，未认真对现场进行检查就办理终结工作手续，致使现场留有试验连接线；

5、导致事故的次要原因：检修分场管理不到位，未按厂部#6发电机组小修计划编制发变组整组试验方案，未采取防范措施，致使试验连接线未拆除，留下了事故隐患；

6、班组、检修分场、厂部未按#6发电机组小修措施执行三级验收制，未发现现场的事故隐患，技术、质量、安全管理不到位；

7、未执行新版电力安全规程。

八、事故防范措施：

1、再次提高对发供电责任性、重要性的认识，把确保矿区安全发供电作为工作的重中之重；

2、对电厂、热电分厂、供电部电气设备的继电保护管理进行全方位、系统化的隐患排查，找出其中的薄弱环节，采取有针对性的措施加以改进；

3、严格检修现场管理，按照规程要求规范现场工作，编制相应的试验方案并严格执行；

4、加强检修工作票负责人、运行许可人及工作成员的技术培训，增强工作责任心；

5、认真组织学习，认真吸取事故教训，提高检修、运行班组的管理水平，严格按安规要求开展各项工作；

6、吸取事故教训，制订和完善相应的管理措施，强化班组管理，提高检修分场、运行分场的管理水平；

7、加强小修结束后的三级验收管理工作，提高技术、质量、安全管理水平，及时发现小修工作中的问题；

8、加快执行新版电力安规并修改相关规程、规定。

六、“1.23”重大坍塌事故

一、事故发生时间：

2004年1月23日22时15分

二、事故地点及概况：

事故发生在发电厂135MW机组集中控制室内。集中控制室长16米、宽13.5米、高4.9米，面积216平方米，事故坍塌区长15.88米、宽11.9米、面积188.97平方米。该室屋顶标高为13.9米。事故发生时集中控制室内有13名职工。

三、伤亡及损失情况：

死亡5人，伤3人，直接经济损失约190余万元。

四、事故经过：

电业分公司对#6机组进行煤仓下煤口改造时，因对煤仓存煤量估计不足，导致煤仓下煤口意外落煤220余吨，影响了检修工

作。为确保检修工作正常进行，电业分公司经理等5人经过现场察看后，组织人员分东、西两侧同时清理落煤。东侧通过加装的两组风筒将燃料煤放至地面的运输车辆上倒运至煤场；西侧则通过第二台135MW机组（17.5米层）的除氧器下降管预留孔洞将燃料煤倒至集中控制室屋顶。1月23日22时15分，因堆积的燃料煤重量超过屋面承载力（经事故后查实，屋面极限承载力为23吨，实际堆煤48.8吨），#6机组集中控制室屋顶突然发生大面积坍塌从而造成事故。事故发生后，各级领导对抢救工作非常重视，制定了抢救方案，组织了350多人全力进行抢救。至1月24日8时45分，现场抢救工作结束，集中控制室内13人中有5人跑出、4人受伤、4人死亡，其中一名重伤人员因医治无效死亡。

五、事故原因分析：

1、直接原因：集中控制室屋顶堆积的燃料煤重量超过屋面的承载极限是造成这起死亡事故的直接原因。

2、间接原因：

⑴重效益轻安全。电业分公司有关领导重效益轻安全，安全生产意识不强，片面追求工作进度而忽视了对安全生产工作的管理；

⑵决策失误。电业分公司有关领导在既未派人了解屋面结构及承载能力，也未制定安全措施的情况下盲目错误决策、违章指挥。

六、防范措施：

1、认真贯彻落实“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，正确处理好安全与生产、安全与效益的关系，严格执行安全生产的法律、法规、规章，落实安全生产责任制。从集团公司到地面各单位、各矿都要认真吸取这起事故教训，认真贯彻国务院和省政府对安全生产工作的重要指示，采取有效措施，防止重大事故的发生。

2、加强安全生产宣传教育和培训工作，尤其是要加强领导干部的安全生产教育培训工作。企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备相应的安全生产知识和管理能力；领导干部要真正提高安全意识，杜绝违章指挥，杜绝盲目决策；要在职工中开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

3、开展安全生产大检查。认真接受事故教训，举一反三，在全公司范围内开展安全生产大检查，对查出的事故隐患要明确责任、落实到人、限期整改；坚持“三不生产，四不放过”的原则，一

级抓一级，一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局，把事故隐患消灭在萌芽状态。

4、加强技术管理和现场管理。要克服技术管理上存在的薄弱环节，当作业环境发生变化时，必须进行深入细致的调查研究，找出存在的问题，制定切实有效的防范措施并认真落实，做到“一工程一措施”；要狠抓规程、专项措施在现场的落实兑现，切实将规程、专项措施落到实处。

七、热电分厂“10.8”冷渣器爆管移位事故

一、事故时间：

2004年10月8日11：55至12：26

二、事故前运行工况：

锅炉正常运行，各运行参数为：蒸汽流量48T/H，汽温445℃，汽压5.15MPa，平均床温930℃，平均床压11.2K Pa。冷渣器甲为运行状态，冷渣器乙为隔离状态（因10月7日中班发现冷却水与冷渣器乙连接处焊缝泄露而隔离）。

三、事故经过及处理情况：

检修负责人对#4炉甲冷渣器检修时，发现#4炉乙冷渣器已

停运，再次联系监盘正司炉对乙冷渣器进行检修，正司炉派副司炉协助检修隔离乙冷渣器。副司炉隔离好乙冷渣器后去电除尘值班室，并向司炉汇报隔离情况。检修电焊工对乙冷渣器进行补焊，检修负责人对甲冷渣器进行检修。

11：00左右，甲冷渣器检修结束，通知司炉试转，检修人员观察正常后，甲冷渣器停运。11：20检修负责人通知运行人员，甲冷渣器可以投用，检修人员离开工作现场，此时#4炉冷渣器的状态为：甲侧处于运行状态，乙侧处于检修状态。

至11：40副司炉一直呆在电除尘且没有接到任何新的工作安排，也没有再回到检修现场落实检修情况，直接回控制室后也没有再向监盘司炉汇报任何情况。

11：55#4炉床压高，监盘司炉没有按规程要求进行操作，在没有检查冷却水进出口阀门是否打开的情况下，直接在操作盘上启动乙冷渣器，启动后又没有认真监视乙冷渣器的情况。

12：26，因乙冷渣器内部有存水，冷却水阀门处于关闭状态，形成了密封容器，由于排渣时高温热渣的加热，导致存水发生汽化，形成压力，并且随着时间的延长压力不断增大，最后发生乙冷渣器爆管、乙冷渣器移位。

四、事故损失：

1、乙冷渣器损坏，需返厂大修；

2、#4机组因乙冷渣器爆管而停运；

3、输渣皮带损坏，需进行检修。

五、事故原因分析：

1、操作人员没有严格按照锅炉运行规程规定进行检查、操作是此次事故的主要原因；

2、冷渣器的各种保护（冷却水流量保护、冷却水水温保护）没有安装；

3、没有严格执行两票三制；

4、设备检修后启动时运行人员未在现场检查、监视运行状况；

5、运行班长安全意识不到位。

六、事故防范措施：

1、增强运行人员安全意识，组织所有人员进行学习，吸取事故教训；

2、上标准岗、干标准活，严格按制度、规程执行，杜绝违章操作；

3、加强技术保安，增加冷渣器保护装置；

4、严格两票三制，明确检修安全措施；

5、明确事故抢修程序及事故抢修的责任人；

6、明确值长及各岗位的职责；

7、建立当班事故逐级汇报制度；

8、加强各岗位的记录管理，逐步制度化、标准化、程序化。

八、“11.30”#6锅炉炉膛爆炸事故

一、事故时间：

2007年11月30日22点22分

二、事故前工况：

大屯发电厂#6锅炉是循环流化床锅炉（DG440/13.7-Ⅱ2），根据年度生产计划安排，大屯发电厂#6机组于2007年11月20日至29日进行标准小修，主要对#6锅炉进行以下工作：⑴水冷壁检查、防磨、喷涂；⑵甲、乙冷渣器更换进渣管；⑶“J”阀膨胀节更换；⑷空气预热器检查、更换；⑸尾部烟道检查等。在小修过程中发现“J”阀中心筒位移、变形，需加固、整形才能投入正常运行。经省调批准后，#6机组标准小修延期至11月30日12时。

三、事故经过：

11月28日上午工作安排将床料（炉渣）经皮带加入#6锅炉原煤仓，加渣量大约90吨左右，为小修结束后给炉膛加床料做准备。

11月30日9点30分所有检修工作结束，电厂验收组对小修工作进行了验收，同意机组正常启动。

11月30日10点50分左右，早班值长通知煤场值班人员准备向#6炉煤仓加煤。

11点开始加煤，11点40分加煤结束，煤仓加煤至半仓（早班值长在床料未加好的情况下，下令向煤仓加煤，违反了正常的操作程序）。

11月30日，按工作安排，11点锅炉运行早班人员开始向#6炉内加床料、进水，同时对所有设备和系统进行检查调整，在锅炉水位达到正常后，12点45分启动吸风机、一次风机、二次风机，#6炉开始点火。试投油枪时，发现油系统存在故障，油枪点不着火，停炉消缺。

14点20分锅炉运行停止加床料，床料高度320mm左右。早班值长联系检修分场主任安排人员对油系统进行处理，至15点处理结束。

在重新升炉检查过程中，发现#6锅炉#8联箱处滴水，早班值长联系检修副主任进行抢修。检修副主任带领锅炉本体班副班长、钳工、电焊工、泥工及架子工进行抢修。架子工搭好架子后离开现场，架子高度为5.5米。

16点运行早班与中班交接班。

21点检修副主任联系中班值长焊补工作结束，但锅炉外保温工作仍在继续。

中班锅炉运行人员调整锅炉正常后，21点30分锅炉进水，启动风机，发现床料只有320mm左右，运行分场锅炉负责人下令继续加床料，启动#1、#2给煤机继续向炉内加床料，此时煤仓中的渣煤混合物进入炉膛。

22点整#6炉点火，点火启动正常。在锅炉正常升温的过程中，加入的煤在高温的作用下挥发份逸出产生大量的可燃性气体。

22点22分#6锅炉炉膛突然爆炸。

炉膛爆炸致使现场4名检修人员受伤，炉膛局部严重受损。随后，发电厂立即将4名受伤工人送往大屯公司中心医院进行抢救，其中1人因伤势过重于12月1日13时20分抢救无效死亡。

四、事故原因：

1、直接原因：

⑴因锅炉床料中含煤，在锅炉点火加热床料的过程中，煤产生的可燃性气体充满炉膛中上部，当床料继续加热到一定温度后，引燃可燃性气体，造成炉膛爆炸；

⑵早班值长在床料未加好的情况下下令向煤仓加煤，违反了正常的操作程序，工作马虎、图省事；

⑶电厂改变加料方式，但没有形成制度，也没有制定专项措施，只是口头传达。

2、间接原因：

⑴中班操作人员工作不细、不认真，启动给煤机前，没有对床料进行检查，对循环流化床锅炉床料中含煤易造成爆炸事故认识不清；

⑵在机构调整过程中，发电厂将值长岗位从运行分场划归调度中心，处于过渡期，职责不清；

⑶运行操作人员责任心不强，操作环节控制不细致；

⑷全厂职工对循环流化床锅炉专业知识学习不够。

五、事故教训：

1、部分干部职工安全意识淡薄，没有切实摆正安全与生产的

关系，“安全第一”只停留在口头上，没有落实到行动上，抢工期、抢进度、忽视安全；

2、技术管理混乱，工艺改变后技术措施、安全措施没有及时到位，对工艺流程没有进行危险点分析，重要环节、重点步骤的管理、监控不到位、技术管理不到位，致使职工在操作中无章可循；

3、隐患排查不彻底、不仔细，只重视生产设备，对管理流程、制度及工艺没有进行隐患排查，重大危险源的辨识、评审及防范措施不到位，对因管理缺陷引发的事故所产生的严重后果没有引起足够的重视；

4、执行规章制度存在严重不足，交接班制度虽然有，但执行过程中漏洞大，该记录的不记录，该交接的不交接，致使下一个班对上一个班的情况掌握不全面，留下事故隐患；

5、对法律法规执行不到位，新工艺、新设备投入运行后，职工没有掌握其安全技术特性，没有采取有效的安全防范措施，没有对职工进行专门的安全生产教育和培训，干活凭经验；

6、安全生产责任制和岗位责任制的学习、贯彻流于形式，部分管理人员和操作人员责任心不强，责任制未真正落实到岗位、

落实到人头。

六、事故防范措施：

1、严格各级管理人员的责任，加大安全生产责任制和岗位责任制及现场各项规章制度执行情况的监督和检查，真正做到“两标准、两不违”；对制度执行不严、责任不落实、管理不到位的人员一律严肃处理；

2、立即把这起事故的真正原因传达到每个岗位、每个职工，认真吸取这起事故的深刻教训；

3、要求各单位重新学习中煤公司后五个月对安全工作的要求，加强检查，采取有力措施，确保年底实现“两杜绝、一控制”目标；

4、立即组织一次全公司范围内的安全大检查，重点从设备状况、工艺流程、岗位操作规程、作业流程、制度等方面彻底排查，发现问题立即采取措施解决；

5、各单位对现有的管理制度、操作规程、工艺流程要进行全面仔细的排查，重新进行审定，不符合要求的立即进行修改；

6、各单位要深入开展好质量标准化活动，教育职工上标准岗、干标准活，真正实现精细化管理、程序化作业；

7、进一步开展好安全隐患排查工作，全方位排查各类隐患，特别是抓好重大隐患排查治理和重大危险源的监控，并保证隐患的整改形成闭环；

8、针对季节性变化，矿井单位要切实抓好瓦斯、煤尘的管理，防止重特大事故的发生；地面单位要加强防火、防爆管理，对所有的危险源进行一次专项检查，实行有效监控，防止爆炸事故的发生；

9、发电厂必须严格执行交接班制度，规范交接班内容，对本班重要操作、存在的异常情况、重要参数等要交接清楚；对交接不清、记录不详细的加大考核力度；

10、发电厂必须严格规范班组危险预知活动，完善班组危险预知制度，切实按照要求开展班组危险预知；对未按要求开展危险预知活动的班组加大考核力度，真正把班组危险预知活动落到实处；

11、发电厂必须切实加强技术培训，针对新工艺、新设备的工作原理、运行方式等进行全面深入的培训考核，不合格的坚决不得上岗；同时加强安全培训，切实提高各级人员的安全意识和技术水平；

12、发电厂要严格执行电厂工作票、操作票制度，制定锅炉升炉、停炉、压火等操作的专用操作票，落实人员、落实责任；

13、发电厂必须对炉膛加料方式进行重新论证，制定科学合理的加料方式。根据新的加料方式制定专项制度和专项措施，并进行安全交底和技术交底。