呼吸内科 护理常规(全)

呼吸内科疾病护理常规

一般疾病护理

【评估】

1、评估病人的发病年龄、生活习惯、心肺病史、吸烟史和职业粉尘接触史。

2、评估病人生命体征及有无伴随症状，如发热、胸痛、喘息、声音嘶哑、消瘦。

3、对病人出现的呼吸系统常见症状进行评估。

【护理要点】

1、休息：在疾病急性期，如发热、频繁咳嗽、咳痰、呼吸困难时应卧床休息，减少活动。

2、保持室内空气新鲜，每日定时通风，室内禁吸烟，避免尘埃和烟雾等刺激，注意保暖，避免受凉。维持室温18~20℃，湿度60%左右。

3、观察病人体温、脉搏、呼吸、血压及神志的变化，有缺氧，二氧化碳储留的病人注意观察紫绀、球结膜充血、意识的变化。

4、根据病人出现的不同症状进行护理。

（1）咳嗽、咳痰的护理

①详细观察咳嗽和咳痰的情况，准确记录痰量和痰的外观，及时正确采集痰标本。

②教给病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰的方法。为病人实施拍背及胸部扣击疗法。每日2～3次，每次15～20分，餐前进行。

③痰液粘稠时进行雾化吸入，每日2～3次，吸入结束后为病人拍背助其排痰，并观察疗效。每日饮水1500ml 。

④对支气管扩张、肺脓肿病人在肺功能尚好情况下，采取体位引流。

⑤清理呼吸道无效的患者床边备吸引器、口咽气道及气管插管等抢救用物。

⑥清理呼吸道无效的患者采取经鼻或口咽气道吸痰术，防止痰堵窒息。口腔护理每日两次，保持口腔清洁。

⑦观察痰液潴留病人，唇甲紫绀，球结膜充血及意识的变化，

根据血气指标判断病人缺氧及二氧化碳潴留情况。

（2）咯血病人的护理

①卧床休息：侧卧位或平卧位头偏向一侧，减少交谈，保持安静，大咯血病人绝对卧床休息。

②饮食：大量咯血禁食。小量咯血者进食少量凉或温的流食，避免辛辣、浓茶、咖啡等刺激性事物及饮料。

③保持大便通畅：便秘病人可服用润肠剂。

④大咯血病人慎用镇咳剂，禁用吗啡、哌替啶等强镇静剂，以免抑制呼吸。

⑤应用止血药物垂体后叶素时，注意观察有无恶心，便意，心悸，面色苍白等不良反应，并监测病人的血压变化。

⑥咯血病人常规备床旁吸引器，并放置静脉留置针，以维持一条静脉通道，供抢救时使用。

⑦年老、体弱、心肺功能不良与咳嗽无力患者出现大咯血时，易发生窒息，应加强巡视。

⑧发生咯血时医护人员应守护在病人床旁，使病人有安全感，消除紧张、焦虑情绪。

⑨窒息的抢救：置病人头低脚高位，迅速将口、鼻腔内血凝块吸出，病人无自主呼吸时，给予人工呼吸，高流量吸氧，应用呼吸兴奋剂，监测血气分析，严重者气管插管，以保持呼吸道通畅。

（3）呼吸困难病人的护理

①采取半卧位或端坐位，减轻呼吸困难。

②卧床休息，减少活动及不必要的谈话。

③观察病人的呼吸频率、节律、唇甲紫绀及神志的变化，了解缺氧的程度。

④根据病人病情和血气结果，采取不同的给氧方式和氧浓度。Ⅱ型呼吸衰竭病人给予持续低流量吸氧2L/min,Ⅰ型呼吸衰竭病人根据病情提供氧流量。

⑤氧疗的过程中观察氧疗效果，注意吸入氧气的温、湿度，吸氧装置的消毒按卫生部的规定执行。

⑥给病人讲解氧疗的重要性，取得病人配合。

⑦中、重度缺氧时应持续心电监测，观察心率、血压、氧饱和度的变化。

⑧加强巡视给病人精神上的安慰，以缓解紧张不安情绪。 ⑨备好抢救物品，如气管插管及无创呼吸机。

（4）胸痛病人的护理

①采取舒适的体位，缓解疼痛。

②加强与病人的沟通，取得病人信任，保持情绪稳定。

③遵医嘱应用止痛剂，并观察疗效。

④采取局部按摩，冷敷，针灸，听音乐，看杂志等方法，增进病人身体与心理的舒适。

5、营养与饮食护理

（1）为病人讲解合理饮食的重要性，以取得病人配合，自觉纠正不良饮食习惯。

（2）心、肝、肾功能正常的病人，每日饮水量应在1500ml 以上，有利于稀释痰液，维持呼吸道黏膜的湿润。

（3）为病人提供高热量、高蛋白质、高维生素饮食，适量补充微量元素，提高机体免疫力。

（4）少食豆类、薯类及饮料等易产气发酵的食物。

（5）为中度和重度呼吸困难病人提供流食或半流食。

（6）多食蔬菜、水果，并做到粗粮细粮合理搭配，注意预防便秘。

（7）对咳嗽、咯血病人应加强口腔护理，保持口腔清洁，增进食欲。

（8）监测病人白蛋白、血色素及体重的变化，以了解病人营养状况。

（9）必要时需静脉补充营养液。

6、药物治疗护理

（1）为病人讲解治疗用药的名称、作用、副作用、使用方法及注意事项。

（2）为病人提供准确的药物治疗。

（3）观察用药效果及不良反应。

（4）为病人示范气雾剂的使用方法。

7、心理护理

⑴疾病反复发作，病人易产生焦虑情绪，护士应耐心疏导病人，讲解有关防治知识，增强病人对治疗的信心。

⑵缓解期应鼓励病人自我照顾及进行正常的社交活动。

⑶做治疗护理前，为病人做耐心细致的解释工作。

⑷尽量鼓励病人倾诉，以消除病人消极情绪。

【健康指导】

1、告知病人呼吸系统疾病的常见病因。

2、告之病人预防疾病发作，胜于治疗疾病的重要性，及预防疾病的方法。

3、指导病人纠正不良的生活习惯，戒烟、戒酒。

4、教会病人学会自我监测病情变化的方法。

5、指导病人选择合适的体育锻炼活动，提高机体耐寒及抗病能力。

6、指导病人合理膳食，改善全身营养状况。

7、指导病人家中配备常用药及掌握其使用方法。

8、指导病人按时门诊复查及寻求医疗信息的途径，如阅读寻医问药书籍，参加健康讲座。

危重疾病护理常规

【评估要点】

1、生命体征。

2、呼吸困难和缺氧程度。

3、有无水肿情况，皮肤弹性和黏膜的干燥程度。

4、出入量是否平衡。

5、评估患者活动情况。

6、评估各种导管的固定及引流情况。

7、各种仪器，设备是否运转正常。

【护理措施】

1、一般护理

（1）提供安静，整洁，舒适的环境，保证床单位清洁，平整，无污迹。

（2）保证患者皮肤清洁干燥，防范压疮。

（3）做好心理护理，消除病人烦躁，焦虑，恐惧的情绪。

（4）根据患者基本病情给予相应饮食护理。

2、呼吸困难的护理

（1）观察呼吸的次数，比例，深浅度和节律的变化，及水，电解质，酸碱平衡情况，准确记录出入量。

（2）根据病情备好抢救仪器，物品，药品等。

（3）密切观察病情，随时注意病人的体温，脉搏，呼吸，血压，神志的变化。

（4）应及时给予合理氧疗，合理设置各种仪器，设备参数。

3、咳嗽咳痰的护理

（1）观察痰液颜色性质及量。

（2）遵医嘱给予祛痰药和物化吸入。

（3）无力咳痰者给予吸痰，并严格执行无菌操作。

4、安全护理

（1）特殊病人按要求使用腕带，床挡，约束带。

（2）根据患者情况定时翻身，按摩，使用气垫床。

（3）用药及时，准确，滴速与实际相符。

【健康指导】

1、指导病人放松呼吸，消除恐惧心理，使患者能够积极配

合治疗。

2、给予药疗指导。

3、给予氧疗指导。

4、指导患者进行适当的功能锻炼，以增强机体抵抗力。

5、减少异物对呼吸道的刺激，减少探视人员。

【概念】

肺脓肿：是由多种病原菌引起肺实质坏死的肺部化脓性感染。

【评估要点】

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）咳嗽，咳痰情况，痰量及性状，气味，有无咯血。

（3）有无胸痛，呼吸困难，寒战等症状。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、适当休息，咯血时应卧床并做好基础护理，畏寒者应 给予保暖。

2、鼓励有效咳嗽，防止气道阻塞。必要时按医嘱行物化吸入以稀释痰液，利于咳出。

3、按医嘱进行体味引流，重症，体质虚弱者，在引流过程中应防止因大量痰液涌出而发生窒息。

4、脓痰较多或明显痰液阻塞征象者，应配合医生行纤维支气管镜下冲洗和吸引。

5、做好口腔护理，清除口内细菌，保持口腔清洁，湿润，以防止口腔感染。

6、按医嘱给予高蛋白，高维生素，易消化的饮食，鼓励多饮水。

7、按医嘱给予抗感染，祛痰，输液治疗。

8、需外科治疗者，按医嘱及时做好转科工作。

9、帮助病人消除因高热，咳大量脓痰而产生的恐惧心理，增强战胜疾病的信心。

【健康指导】

1、加强适当体力锻炼，改善营养，保证适当休息，以增强机体的抗病能力。

2、积极预防上呼吸道感染及治疗口，鼻，咽部感染病灶，如扁桃体炎，龋齿，龈槽溢脓，鼻窦炎等疾病。

【概念】

肺栓塞：是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。

【评估要点】

1、详细询问病人是否存在以下病史：恶性肿瘤、下肢静脉血栓、骨盆或下肢外伤史、心肺炎症性疾病和肾病，以及近期是否有手术史、妊娠年龄＞40岁、吸烟、肥胖、制动时间过长、口服避孕药、使用雌激素治疗史等情况应提高警惕。

2、症状的评估：突然出现呼吸困难，有窒息感，剧烈胸痛，有时可放射至颈肩部、出汗、晕厥、咳嗽、咯血或血痰、发热、血压下降。

3、体征的评估：面色苍白、四肢厥冷、发绀、休克、下肢如有血栓性静脉炎存在局部可出现压痛、肿胀、浅静脉曲张、色素沉着，（病史长者）麻痹、变冷、感觉异常、无脉搏。

【护理措施】

1、严密观察生命体征，询问病人感受。

2、呼吸困难的病人给予吸氧。

3、发热的病人给予物理降温。

4、高度怀疑或已确诊肺栓塞病人应减少活动，卧床休息。

5、确诊下肢静脉血栓性静脉炎的病人在溶栓治疗时，在安装滤网之前应尽量减少肢体的活动，防止血栓的脱落。

6、溶栓治疗后的病人应严密观察是否有出血和再栓塞的发生。

7、应用抗凝药物则应指导患者正确服用华法令并观察药物疗效和副作用。

8、焦虑病人给予心理安慰。

【健康指导】

1、衣着：病人应穿着弹力加压长筒袜，防止下肢静脉曲张，有利于静脉回流。下肢出现缺血症状时，应保护肢体，防止过冷过热的刺激并减少压力，穿着柔软衣服，保护皮肤的完整性。

2、运动：病人在肺栓塞发病的急性期和溶栓治疗期间应绝

对卧床休息，肢体制动，以防止栓子脱落，在安装下肢静脉滤器后应尽早下地活动肢体，促进静脉的血液循环，防止栓子生成。

3、排便：保持大便通畅，防止用力排便，养成定时排便的习惯，出现便秘时，给予通便药物或使用软便剂，防止屏气用力的动作和下蹲过久。

4、饮食：多吃含植物纤维丰富的食品，不吸烟，减少脂类、糖类食品的摄入，以防止肥胖。

5、按时服药，定时复查。

肺炎护理

【概念】

肺炎：是指终末气道，肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素等引起。

【评估要点】

1、病情评估

（1）生命体征。

（2）咳嗽，咳痰性状，胸痛或头痛，畏寒等情况。

（3）有无呼吸困难与发绀。

2、心理状况

3、自理能力

【护理措施】

1、呼吸困难的护理

（1） 取坐位或半坐位。

（2） 应及时给予合理氧疗。

（3） 保持呼吸道通畅，必要时给予吸痰。

（4） 密切观察病情，随时注意病人的体温，脉搏，呼吸，血压，神志的变化。

（5） 根据病情备好抢救仪器，物品药品等。

2、高热的护理

（1）卧床休息，有谵妄，意识障碍时应加床挡注意安全。

（2）监测体温：体温在37.5度以上者，每日测4次体温，体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物

降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。

（3）环境的温度与湿度：室内温湿度适宜，空气清新，定时开窗通风，但注意勿使病人着凉。

（4）加强检测：了解血常规，血球压积，电解质等变化，在病人大量出汗，食欲不振及呕吐时，密切观察有无脱水现象。

（5）注意观察病人末梢循环情况，高热而四肢厥冷，发绀等提示病情加重。

3、咳嗽咳痰的护理

（1）鼓励病人多饮水。

（2）指导病人有效的咳嗽，咳痰。

（3）遵医嘱给予祛痰药和物化吸入。

（4）无力咳痰者给予吸痰，并严格执行无菌操作。

4、胸痛的护理

（1）协助病人取舒适卧位。

（2）避免诱发及加重疼痛因素。

（3）指导病人使用放松技术或分散病人注意力。

5、休克性肺炎的护理

（1）给予去枕平卧位，保持脑部血氧供应。

（2）密切观察病情变化，意识状态，血压，脉搏，呼吸，尿量，体温，皮肤黏膜色泽及温湿度。

（3）遵医嘱给予合理氧疗。

（4）出现末梢循环衰竭时，应迅速建立两条静脉通路，以补充血容量，保证正常组织灌注。

6、一般护理

（1）注意保暖，禁用热水袋，急性期应卧床休息，以减少组织对氧的需要，帮助机体组织修复。

（2）营养支持，提供高维生素，高热量，营养丰富易消化的饮食。高热时给予清淡半流质饮食。鼓励病人多饮水，有利于毒素的排出。

（3）遵医嘱给予抗生素，并观察疗效及有无不良反应。

（4）做好心理护理，消除病人烦躁，焦虑，恐惧的情绪。

【健康指导】

1、积极预防上呼吸道感染，如避免着凉，过度劳累，天气变化及时增减衣服，感冒流行时少去公共场所。

2、减少异物对呼吸道的刺激，鼓励病人戒烟。

3、进行适当体育锻炼，以增强机体抵抗力。

急性上呼吸道感染护理

【概念】

急性上呼吸道感染：是鼻腔，咽或喉部急性炎症的总称。常见病原体为病毒，仅有少数由细菌引起。

【评估要点】

1、病情评估

（1）生命体征变化。

（2）头痛，咽痛，喷嚏，鼻塞，流涕，咳嗽及咳痰等症状。

（3）有无中耳炎，鼻窦炎等并发症。

2、心理状况。

3、自理能力。

【护理措施】

1、严密观察生命体征，询问病人感受。

2、卧床休息，寒战时给予保暖。

3、体温在37.5度以上者，每日测4次体温，体温在39度以上者，应每4小时测体温一次，遵医嘱给予药物降温，或行物理降温，30-60分钟后复测体温。

4、对年老体弱者要加强降温后的病情观察，如血压脉搏的变化，大量出汗者应防止发生虚脱。

5、给予生活上的帮助，保持内衣及被单的干燥，平整与舒适。

6、按医嘱给予易消化的高维生素，高热量，低脂肪流质或半流质饮食。鼓励多饮水，以补充丢失的水分，也有利于毒素的排出。

7、按医嘱执行对症，抗菌治疗等措施。咽痛及声音嘶哑者给予物化吸入。

8、加强心理护理。

【健康指导】

1、使之了解发病的原因和自我防护的知识。

2、积极接受治疗，避免发生并发症。

3、进行合适的体育锻炼，避免过度疲劳，注意加强营养，提高机体抵抗疾病的能力。

4、避免与流感病人接触。

慢性肺源性心脏病护理

【概念】

慢性肺源性心脏病:简称慢性肺心病，是由于肺组织，肺血管或胸廓的慢性病变引起的肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。

【评估要点】

1、精神、神志的变化。

2、呼吸频率、节律、深度、发绀状态及体温、脉搏、血压的情况。

3、痰的颜色、性质、气味、量。

4、日常活动的耐受水平。

5、皮肤完整性。

6、出入量是否平衡。

7、观察感染的症状和体征。

【护理措施】

1、病情加重出现肺性脑病者，可行气管插管进行人工呼吸机通气。

2、咳嗽、咳痰的护理

（1）鼓励并指导病人有效的咳嗽，协助翻身、排背，必要时用吸引器吸痰，保持呼吸道通畅。

（2）嘱病人多饮温开水，以湿润气道。

（3）遵医嘱给予雾化吸入。

3、肺性脑病的护理

（1）观察生命体征：神志、血压、呼吸、脉搏及皮肤黏膜、球结膜、尿量的变化。

（2）保持皮肤，口腔的清洁。

（3）危重的病人取半卧位。定时翻身排背，协助排痰。备好吸痰器和抢救物品。

（4）病情危重者需建立人工气道。

4、一般护理

（1）供安静、整洁、舒适的环境。

（2）急性发作时，护理人员应保持镇静，减轻病人焦虑。

（3）缓解期病人进行呼吸运动和适当身体活动，协助病人适应生活，根据身体情况做到自我照顾和正常的社会活动。

（4）给予高蛋白、高热量、丰富维生素、易消化的饮食。少量多餐。

（5）密切观察呼吸衰竭的程度及血压、脉搏、尿量和神志。

（6）根据医嘱给予合理氧疗。

（7）严格限制探视，防止交叉感染。

【健康指导】

1、指导病人缩唇腹式呼吸，改善通气。

2、预防呼吸道感染，根据季节及时更换衣服。

3、戒烟，减少对呼吸道黏膜的刺激。

4、饮食采取少量多餐，进食高蛋白、丰富维生素、易消化饮食。

5、坚持适当的室外活动和体育锻炼，增强体质。可采取人工被动免疫，增强机体免疫力。

哮喘护理

【概念】

哮喘：是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T 淋巴细胞，中性粒细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。

【评估要点】

1、既往有无特异性病史、家族性病史。

2、发病诱因及是否接触过敏原。

3、咳嗽、咳痰的性质、量、颜色是否有异常。

4、呼吸困难的程度，呼吸形态，是否有哮鸣音。

5、有无意识的改变。

6、心理状态。

【护理措施】

1、呼吸困难的护理

⑴取坐位或半坐卧位。

⑵保持室内适宜温湿度，空气洁净清新，避免和去除诱发因素。

⑶保持呼吸道通畅，遵医嘱给予支气管解痉药物。

⑷观察呼吸的频率、幅度、和节律的变化，及水电解质、酸碱平衡情况，准确记录出入量。

⑸去除紧身衣物和厚重被服，减少胸部压迫。

2、咳嗽、咳痰的护理

⑴观察咳嗽的性质、时间、有无痰液的产生。

⑵嘱多饮温开水，以湿化气道。

⑶指导病人深呼吸和有效咳嗽，协助翻身、排背、鼓励病人咳出痰液。

⑷遵医嘱给予雾化吸入。

3、一般护理

⑴环境安静，避免精神刺激，减少对病人情绪的影响，保证充分休息。

⑵根据哮喘发作的规律制定作息时间。

⑶给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜，禁食诱发哮喘的事物，如鱼、虾。

⑷保持口腔清洁，增进食欲。

⑸急性发作期，医务人员态度要沉着冷静，给病人以安全感。缓解期病人会产生焦虑、悲观的情绪，作好心理护理。

⑹查找过敏原和诱发因素。

【健康指导】

1、指导病人认识到哮喘发作的先兆征象，鼻、咽痒；干咳；打喷嚏；胸闷。

2、避免接触到刺激性气体，如烟雾，灰尘，油烟。

3、居室内禁放鲜花，禁养猫狗等宠物。

4、缓解期加强体育锻炼。

5、积极预防上呼吸道感染，劳逸结合。

6、指导病人正确使用雾化器，及吸入药物的使用方法。

胸腔积液护理

【概念】

胸腔积液：正常情况下，位于脏层和壁层胸膜之间的胸膜腔内仅有微量的液体，约13-15ml ，在呼吸运动时起到润滑作用。胸膜腔内液体的形成与吸收处于平衡状态，任何原因使胸液形成过多或过少时，均可导致胸液异常积聚，称为胸腔积液。

【评估要点】

1、咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度和性质。

2、有无胸痛，疼痛的部位和性质。

3、生命体征和动脉血气指标。

4、胸部体征，如叩诊呈浊音，呼吸因是否清晰。

5、恶性胸腔积液病人是否伴有消瘦、贫血貌、恶液质、锁骨上淋巴结肿大、杵状指。

6、病人的心理状态。

【护理措施】

1、严密观察生命体征的变化，注意监测体温的变化。

2、给予半卧位，胸闷气急明显时给予吸氧。

3、胸痛剧烈时给予止痛剂。

4、协助医生抽胸水，观察胸水的颜色、量并记录。

5、如有胸腔闭式引流，应严密观察引流是否通畅以及伤口情况，记录引流量、颜色。

6、每日更换胸腔闭式引流，严格无菌操作，避免逆行感染。

7、鼓励患者卧床休息，给予高蛋白、高热量、粗纤维饮食。

8、做好心理护理，消除紧张心理。

【健康指导】

1、注意休息，避免劳累。

2、避免受凉，预防呼吸道感染，戒烟。

3、注意多食富含粗纤维、高热量、高蛋白饮食。

4、遵医嘱按时服药，定时门诊复查。

5、一旦出现胸痛、呼吸困难立即到医院救治。

支气管扩张护理

【概念】

支气管扩张:是指直径大于2mm 的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。临床特点为慢性咳嗽, 咳大量脓性痰和(或) 反复咯血。

【评估要点】

1、评估病情

（1）生命体征。

（2）咳嗽特点、咳痰性状及痰量。

（3）有无反复咯血及咯血量。

（4）有无贫血症状。

2、心理状况。

3、心理能力。

【护理措施】

1、清除痰液, 控制感染:

(1)湿化呼吸道, 促进排痰。

(2)指导有效咳嗽, 协助排背排痰每日4次(咯血者除外) 。

(3)体位引流:引流时使病肺处于高处, 其引流支气管开口向下, 每次15-30分钟. 每日2-3次, 宜在饭前进行。

(4)控制感染:是急性感染时的主要治疗措施, 全身用药配合局部雾化吸入可提高抗菌效果, 有利于减少支气管分泌物的产生。

2、增加营养, 维持体力, 促进身心休息:

(1) 给予高热量, 高蛋白, 高维生素饮食。

(2) 注意口腔卫生。

(3) 保证休息。

3、加强病情观察:

(1)避免受凉感冒, 戒烟, 坚持体位引流排痰。

(2)密切观察痰的性状, 颜色, 量和气味, 必要时留痰标本送检。

(3)注意呼吸困难, 咳嗽的程度, 是否与感染有关。密切观察咯血量和咯血次数, 有无窒息先兆和窒息, 以便及时抢救。

【健康指导】

1、向病人及家属说明防治呼吸道感染的重要性, 及时清除上呼吸道慢性病灶。

2、要求病人尽量避免受凉, 减少刺激性气体吸入, 戒烟。

3、对大量脓痰病人解释实施体位引流的作用不亚于抗生素治疗。

4、向病人说明咯血量多少和病情程度不成比例, 咯血时不能屏气, 也不能惊慌, 应及时就诊。

5、加强身体锻炼, 注意营养, 对合并肺气肿者, 应进行呼吸运动锻炼。