中枢血管性急性前庭综合征研究进展_谢溯江

中华临床医师杂志(电子版)2013年10月第7卷第22期 Chin J Clinicians(Electronic Edition),November 15,2013,Vol.7,No.22

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·综述·

中枢血管性急性前庭综合征研究进展

谢溯江 郑颖鹃 张琳

【摘要】 急性前庭综合征的主要特征是：急性发作的持续自发性眩晕（持续数天）、自发性眼震、姿态不稳以及自主神经症状。外周性急性前庭综合征通常包括前庭神经炎、梅尼埃病等。由于椎基底动脉缺血性卒中引起的中枢血管性急性前庭综合征，除了眩晕外，往往伴有其他神经功能障碍，但是中枢血管性急性前庭综合征，特别是小脑卒中引起的眩晕，往往单独出现，与外周急性前庭综合征表现类似。近来大样本回顾性研究发现：约11%的孤立性小脑梗死患者只表现为孤立性的眩晕，与外周急性前庭综合征相似；另外床边的头脉冲测试是鉴别中枢与外周急性前庭综合征最有效方法。本文对表现为孤立性眩晕或听觉前庭丧失的中枢血管性急性前庭综合征的研究进展进行了综述，以促进其的临床鉴别诊断。 【关键词】 综述文献（主题）； 急性前庭综合征

Research advances in central a cute vestibular syndrome of a vascular cause XIE Su-jiang, ZHENG Ying-juan, ZHANG Lin. Vestibular Function Laboratory, Institute of Aviation Medicine, Air Force, Beijing 100142, China

Corresponding author: XIE Su-jiang, Email: [email protected]

【Abstract 】 Acute vestibular syndrome(AVS) is characterized by acute onset of spontaneous prolonged vertigo (lasting days), spontaneous nystagmus, postural instability, and autonomic symptoms. Peripheral AVS commonly presents as vestibular neuritis, but may also include other disorders such as Meniere's disease. Vertigo in central AVS due to vertebrobasilar ischemic stroke is usually accompanied by other neurological dysfunction. However it can occur in isolation and mimicking peripheral AVS, particularly with cerebellar strokes. Recent large prospective studies have demonstrated that approximately 11% of patients with isolated cerebellar infarction presented with isolated vertigo mimicking peripheral AVS, and the bedside head impulse test is the most useful tool for differentiating central from peripheral AVS. Herein we review research advances in central AVS of a vascular cause presenting with isolated vertigo or audiovestibular loss in order to facilitate the differential diagnosis of central AVS.

【Key words】 Review literature as topic; Acute vestibular syndrome

急性前庭综合征（acute vestibular syndrome， AVS ）的主要特征是：急性发作的持续自发性眩晕（持续数天）、自发性眼震、姿态不稳以及自主神经症状[1-2]。AVS 病因可分成两类：外周性（涉及内耳与前庭神经）与中枢性（涉及脑干与小脑）。外周性AVS 包括前庭神经炎（vestibular neuritis，VN ）、梅尼埃病（meniere's disease，MD ）以及偏头痛。椎基底动脉缺血性卒中（vertebrobasilar ischemic stroke，VBIS ）也可引起孤立性的持续眩晕，与外周性AVS 表现类似[3-5]。近来的研究发现：表现为外周性AVS 的小脑梗死较为常见；另外头脉冲测试（head impulse test，HIT ）的床边检测方法是鉴别中枢与外周AVS 的最有效方法[4-5]。临床上，鉴别血管性的中枢AVS 与外周AVS 非常重要，因为这两种状况具有不同的治疗策略与预后。早期识别中枢血管性AVS 有助于采取特异性的治疗措施。本文对表

现为孤立性眩晕或听觉前庭丧失的中枢血管性AVS 的研究进展进行了综述，以促进其临床鉴别诊断。

一、中枢血管性AVS 可能涉及的解剖结构

眩晕源于双侧内耳前庭系统的紧张性放电不均衡。眩晕的病因可能是外周性的或中枢性的。VBIS 表现的眩晕，通常伴有其他神经系统症状或体征[6]。中枢血管性AVS 涉及的三个可能的解剖部位是：小脑小结、位于桥脑延髓联合的第八颅神经入脑干处以及前庭核。上述结构都接受来自内耳的前庭传入，因此从理论上讲，局限在这些区域的小梗死就可以导致眩晕而不伴有其他神经系统症状或体征。由于已知这些结构都并不比其周围的结构对缺血更敏感，因此缺血性卒中引起的孤立性中枢性眩晕的发生率很低。偶尔涉及小脑绒球叶或背岛皮层的病变也会引起孤立性的眩晕[7-9]。背岛皮层损伤引起的眩晕通常不伴有眼震，而小脑绒球叶损伤常常伴有其他中枢体征包括凝视诱发眼震以及不对称的眼动异常等[7,9]。因而，在这些情况下，临床医师可以推断眩晕是由于中枢前庭结构的损伤所造成的。

DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-0785.2013.22.098

基金项目：全军后勤科研“十二·五”重大项目（AKJ11J004） 作者单位：100142 北京，空军航空医学研究所前庭功能实验室 通讯作者：谢溯江，Email: [email protected]

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二、中枢AVS 的分类 （一）小脑缺血性卒中

1. 涉及的血管区域：眩晕是小脑卒中综合征最常见的症状。在小脑卒中综合征中，小脑缺血性卒中可能是中枢血管性AVS 中排名第一的疾病。一项小型回顾性研究显示：在出现严重孤立性眩晕、眼震以及姿态不稳急诊就医且具有血管危险因素的患者中，25%具有小脑后下动脉内侧支（medial branch of posterior inferior cerebellar artery，mPICA ）区域的小脑梗死[10]。近来一项针对240名具有孤立性小脑梗死患者的大型前瞻性临床研究，也发现类似的结果。该研究发现：11%的孤立性小脑梗死患者（25/240）只表现为孤立性的眩晕，而其中绝大多数（24/25，96%）在包含小脑小结的mPICA 区域处具有一处梗死[5]。最近另一项研究采用弥散加权磁共振检查发现：表现为急性孤立性眩晕的患者，如果至少有一项血管危险因素，则其中75%的患者具有急性卒中，而且绝大多数涉及mPICA 区域的背侧小脑[4]。在PICA 区域的小脑梗死中，导致眩晕的关键解剖结构是小脑小结，小结与同侧前庭核有紧密的联结，同时接受来自迷路的直接投射[11-12]。功能上，小结前庭蒲肯野纤维对同侧前庭核具有抑制作用[11-12]。中枢AVS 中，以mPICA 区域的小脑梗死为主，这有几个方面的原因：（1）作为前庭小脑一部分的小脑小结，其血供通常由mPICA 提供[13]，因此mPICA 区域的梗死可以造成严重的眩晕；（2）辨距障碍是小脑损伤的主要表现，而mPICA 区域的小脑梗死，如果梗死的范围不大的话，这个症状可以轻微甚至缺失[5,14-15]；（3）凝视诱发的不对称性眼震，通常见于小脑性的中枢前庭病中，而在PICA 区域的小脑损伤中，有时会缺失[5,14-18]；最后，耳聋一般被认为是一种外周征象，通常伴有小脑前下动脉（anterior inferior cerebellar artery ，AICA ）的卒中，而非小脑后下动脉（PICA ）的卒中[19]。既然小脑上动脉（superior cerebellar artery，SCA ）提供小脑上部血供，而小脑上部并没有显著的前庭联结，因此，SCA 区域的小脑梗死很少引起眩晕[20-21]。小脑调控前庭-眼动部位主要位于绒球小结叶，这部分血供由AICA 与PICA 的分支提供。SCA 区域梗死患者中眩晕的发生率很低，这是个非常有用的临床特征，可用于同PICA 或AICA 区域的小脑梗死患者进行鉴别，后者往往具有急性眩晕与肢体共济失调[20-21]。

2. 产生的前庭功能异常：PICA 区域的小脑梗死患者中，眼震的方向以及姿态不稳的程度表现不一。

小脑病变的主要表现，特别是严重的轴向不稳定性以及方向变换的凝视性眼震（发生率分别为71%与54%[5]），可有助于鉴别诊断。同样，倒错性摇头眼震（大多是下跳性眼震）以及位置性的下跳眼震也是中枢性前庭功能异常的重要征象，有一半的小脑梗死患者出现这些体征[22]。但是，也有一些PICA 区域小脑梗死患者的前庭功能异常表现，与VN 患者相似。例如，PICA 区域小脑梗死患者，可出现自发性的单一方向的患侧向眼震以及独立行走或站立时的轻度姿态不稳（发生率分别为17%与29%）。因此，在进行中枢性AVS 的鉴别诊断时，即使其眼震与平衡障碍表现与典型的VN 相似，也应该要考虑PICA 区域的小脑梗死。但PICA 区域小脑梗死累及小结，产生

[5]

的是自发的单一方向的患侧向眼震，其机制可能是发挥抑制作用的小结前庭蒲肯野纤维与前庭核神经元的联结断开，导致患侧前庭内侧核与前庭上核神经元的紧张性活动增加所致[16-18]。而单侧VN 则产生健侧向眼震，其机制是由于患侧半规管传入神经纤维的紧张性静息放电率降低所致，前庭核则完好，神经元活动未受抑制。根据PICA 区域小脑梗死患者的眼震表现以及平衡障碍的严重程度，可有助于鉴别中枢性AVS 与VN 。

3. 小脑缺血性卒中引起中枢性AVS 的临床意义：小脑梗死（主要在PICA 分布区）引起的孤立性眩晕，可给临床医师提供两个信息：首先，尽管引起眩晕的小的PICA 区域小脑梗死具有良性的预后，但毕竟这种孤立的PICA 区域小脑梗死，也是由于来自心脏与大血管的血栓所致[23]，而经常发生的血栓则需要进行治疗；其次，小脑梗死患者，即使脑MRI 影像显示损伤区域较大，也可能只出现孤立的眩晕症状，而无其他小脑病变表现，因为中枢神经系统损伤产生神经症状或体征的阈值存在个体差异，而且小脑其他部位也可以对mPICA 区域的损伤进行代偿，这些情况以前的文献都报道过[5,24]。10%到25%的小脑梗死患者具有严重后果，而PICA 区域的梗死比SCA 区域的梗死后果更严重[25-26]。大的PICA 区域小脑梗死，可引起脑干压迫、脑积水、心肺并发症以及昏迷甚至死亡[27-29]。因此，鉴于涉及椎基底动脉区域的卒中，具有不同的治疗策略以及潜在严重的后果，对中枢血管性AVS 与累及内耳的良性病变进行鉴别就具有极其重要的意义。 （二）脑干缺血

如上所述，位于脑干的中枢前庭系统对于缺血的易感性，并不比其周围结构更高，因此，脑干缺血患者中很少见到只有单一症状的眩晕与眼震发作，而不伴有其他脑干症状与体征。选择性损伤前庭核以及位于桥延髓联合处的第八颅神经入口区，也可产生孤立性的眩晕[30-34]。第八颅神经入口区具有来自侧延髓动脉、AICA 、外下桥脑动脉以及供应邻近硬脑膜与颞骨岩部的动脉间丰富的吻合支网络[35-36]，因此临床上该区域的局灶性梗死的概率非常低，只有个案报道过由于局限在第八颅神经入口区的脱髓鞘病变导致的中枢性AVS [30-31]，但是文献中未发现有由于前庭神经的入脑干区的局灶性梗死而引起的孤立性眩晕。前庭核的局灶性缺血可产生孤立性的眩晕与眼震，与急性VN 非常相似[32-34]。近来，只报道过1例局灶性的前庭核梗死患者，其表现为：孤立性的持续眩晕、具有扭转成分的自发水平性眼震、HIT 阳性冷热实验显示单侧半规管轻瘫[32]。所有这些表现都与VN 一致，因此该病例报告强调：在中枢性血管性的眩晕综合征的鉴别诊断中，特别是当患者具有单侧半规管轻瘫，却无其他神经系统症状或体征时，应该要考虑局灶性的前庭核梗死。侧延髓梗死患者的眩晕通常伴有其他神经系统症状或体征，但是微小的侧延髓梗死可出现孤立性的眩晕而无其他局部症状[37]，在这种情况下，如果前庭内侧核受累，则HIT 结果可以是阳性。

三、鉴别中枢AVS 与外周内耳良性疾病最有用的床边检查方法

如果患者出现中枢前庭功能异常表现，例如原位的垂直眼

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震、方向变化的凝视性眼震、倒错性摇头眼震、不对称的眼动功能异常或严重的姿态不稳甚至在眩晕发作时摔倒，临床医师很容易确定眩晕是源自前庭中枢异常。但是，中枢性眩晕患者并不总是出现这些中枢征象。一般认为，床边的HIT 与冷热实验是对中枢AVS 与外周内耳良性疾病进行鉴别的有效手段，正常的HIT 与冷热实验结果是确定外周前庭功能正常的可靠依据，从而提示中枢损伤的可能性。

HIT ，除了操作方便（床边HIT 不需要特别的设备）外，其最大优势在于不像冷热实验那样会经常引起恶心呕吐，患者易耐受。另外，如果伴有显著的自发性眼震，冷热实验则无法得到可靠结果。最近，已证明了视频HIT 方法在外周前庭病患者中检测的有效性[38]，其相对于床边HIT 方法的优势在于：通过视频HIT 方法可以从前庭眼动反射（vestibular-ocular reflex，VOR ）的慢相反应中辨别自发性眼震。而且，HIT 反映的是运动所需要的高频VOR 的功能状态，而冷热实验评估的则是低频VOR 的功能状态[39]。因为大约有17%的PICA 区域小脑梗死表现为类VN 样，因此卒中患者必须进行HIT 评估。近来另一项研究证实了HIT 在鉴别卒中与VN 中的临床意义[4]，该研究发现：如果患者显示HIT 阴性（表明VOR 正常），则强烈表明是一个类VN 样表现的中枢损伤。

但是，床边HIT 存在几方面的局限性。依靠床边肉眼观察时，几乎捕捉不到旋头时出现的隐匿性的扫视眼动[40]；另外，急性期出现的自发性眼震也会干扰床边HIT 的评估；床边HIT 评估的精确性还收到检查者个人经验的影响，有经验的检查者对结果的评估趋于保守，而新手则误报较多[41]。而且，侧桥脑损伤累及第八颅神经入口区，也可以导致HIT 阳性结果，从而产生外周损伤的错误判断。因为床边HIT 存在的局限性，有报告指出在小脑或脑干卒中患者中，有9%～39%出现阳性的HIT 结果[4,42]。在运用床边HIT 鉴别中枢AVS 与VN 这两种孤立性的眩晕综合征时，如果再结合其他中枢征象，则其诊断的精确度将会大大增强。如果将HIT 与方向变化的凝视眼震以及眼轴偏移结合，其诊断卒中的灵敏度是100%，特异度是96%，而早

期的弥散加权磁共振检查漏诊率是12%[4]。另一报道也显示类似结果，该文章指出，如果以出现至少下列一项中枢损伤征象作为诊断标准，则其诊断卒中的灵敏度与特异度分别为100%与90%：床边HIT 正常、中枢型眼震、眼轴偏斜或垂直平稳跟踪异常[43]。由于中枢性AVS 患者，在床边检查中轻度的眼轴偏斜不易察觉，凝视性眼震有时缺失，因此，尽管床边HIT 有许多局限性，其仍然是鉴别中枢性AVS 与内耳良性病变的最佳方法。

总之，HIT 与冷热实验是鉴别中枢血管性AVS 的可靠方法，正常的HIT 与冷热实验结果通常可以排除前庭外周病变[4-5,43-45]。中枢与外周AVS 的鉴别诊断要点见表1。

四、AICA 区域梗死很少引起中枢血管性AVS 的原因 和mPICA 区域小脑梗死一样，AICA 区域梗死常常也会引起急性持续眩晕，但是AICA 区域的缺血性卒中，却很少引起表现为孤立性眩晕的中枢血管性AVS 。原因在于：AICA 区域梗死，几乎总是引起单侧耳聋（由于耳蜗缺血），另外绝大多数患者都有其他脑干损伤表现，如面瘫、Horner 综合征或者对侧感觉丧失[19,46-47]。此外AICA 综合征中，患者通常显示严重的平衡障碍甚至倾倒、方向变化的凝视眼震以及不对称性眼震（Brun 眼震），而外周性AVS 患者总是能够不扶而站立行走、具有方向固定的凝视眼震（方向朝向健侧）[1,6]，一个近来的报告显示：只有5%的AICA 区域缺血性卒中患者，表现为急性持续眩晕、冷热实验单侧半规管轻瘫、无耳聋，和外周性AVS 类似[48]。实际上，AICA 区域梗死通常导致听觉前庭丧失，出现严重眩晕与耳聋（如迷路梗死），而非孤立性的前庭丧失（眩晕）。

五、表现为持续眩晕与耳聋的VBIS 可能会被误诊为梅尼埃病

近来的研究显示8%～30%的后循环缺血性卒中（主要是AICA 区域）患者在梗死范围扩大前具有急性的听觉前庭丧失症状，表现为：眩晕、波动性耳聋和/或耳鸣。在此阶段，患者可能会被误诊为外周前庭病—梅尼埃病（MD ）[47-49]，选择性内

表1 常见中枢与外周AVS 的鉴别

项目 孤立性眩晕 冷热实验出现 半规管轻瘫 床边头脉冲 实验(HIT) 耳聋 自发性眼震 凝视对眼震的 影响 眼轴偏斜 躯干偏斜侧别 姿态不稳 常见原因

有, 常见 无 正常 无

患侧(小脑) ；患侧或健侧(侧延髓)

多变, 一般是方向变化的(方向变化的双向凝视诱发眼震, 一般向患侧凝视诱发眼震强度最大) 不确定, 通常见于侧延髓病变 患侧＞健侧

不确定, 通常严重(不扶会摔倒) 缺血

PICA 区病变

(小脑背部包括小结、侧延髓)

AICA 区病变

(桥脑/神经根脑干入口处/迷路) 有, 不常见 常见 异常 常见

健侧, 方向变化(Bruns眼震) 单向 不确定 患侧 不确定 缺血、脱髓鞘

前庭神经核区病变 有, 不常见 如果累及前庭内侧核, 则异常 如果累及前庭内侧核, 则异常 无

患侧或健侧 多变 不确定 患侧 不确定 缺血

前庭神经炎

几乎总出现

如果累及前庭上神经或整个前庭神经, 则异常

如果累及前庭上神经或整个前庭神经, 则异常 罕见

单向(方向固定的单向凝视性眼震, 朝向健侧) 单向 偶有 患侧 轻到重度 病毒, 特发性

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耳缺血，可以解释这种孤立性的耳蜗前庭前驱症状，因为内耳需要高能量的新陈代谢，但其又几乎不存在侧支循环[50-52]。尽管，对于能预测卒中的高风险因素以及在孤立性耳蜗前庭功能丧失阶段需要采取的最佳干预措施，还未进行系统研究，具有耳蜗前庭丧失前驱症状的患者，相对于无这些症状的患者，更可能出现靠近AICA 起始段的基底动脉局部或弥漫性狭窄[19,47,53]。这些发现表明，对于具有血管危险因素与急性耳蜗前庭功能丧失的老年人，即使磁共振影像未显示急性脑梗死，也需要考虑AICA 梗死，此时临床医师需要考虑进一步的检查，并进行正确治疗，以预防急性耳蜗前庭功能丧失发展成为更广泛的后循环卒中（主要是AICA 区域）。在耳蜗前庭丧失综合征中，目前的诊断方法（包括磁共振）并不能确诊迷路梗死，因此临床医师需要结合所有的临床证据，来明确急性耳蜗前庭丧失的病因，而不是仅仅依赖磁共振检查作为鉴别脑血管病变的最佳方法。

六、孤立性眩晕患者何时需要脑部扫描

具有自发性持续眩晕的患者，下列情况，需要进行脑部扫描，以排除中枢血管性AVS

[5,43]

：（1）伴有神经系统症状或体

征；（2）出现孤立性眩晕的老年患者；（3）具有血管危险因素的孤立性眩晕患者，同时HIT 结果正常；（4）患者除出现孤立性的自发性持续眩晕外，还出现方向变化的凝视眼震或严重的步态共济失调，甚至在直立位倾倒；（5）患者除出现孤立性的自发性持续眩晕外，还新出现头痛发作，特别是位于枕部的头痛；（6）患者具有血管危险因素，同时出现眩晕与耳聋的急性发作，而又没有梅尼埃病史。有报告指出脑CT 诊断后颅凹内的急性缺血性损伤的准确度不高[29]，弥散加权磁共振成像被认为是诊断缺血性卒中引起的孤立性眩晕的金标准。

综上所述，中枢血管性AVS 涉及三个可能的解剖部位是：小脑小结、位于桥脑延髓联合的第八颅神经入脑干处以及前庭核。小脑缺血性卒中与脑干缺血都可引起中枢血管性AVS ，其中以小脑缺血性卒中，特别是涉及mPICA 区域的损伤最为常见。HIT 与冷热实验是鉴别中枢血管性AVS 的可靠方法。表现为孤立性眩晕或听觉前庭丧失的中枢血管性AVS ，需要和梅尼埃病进行鉴别，怀疑有中枢血管性AVS 的，要尽早进行脑磁共振检查。中枢血管性AVS 的诊断只有综合应用HIT 与冷热实验、眼震检查、眼轴偏斜检查、系统的神经科查体以及脑MRI 与CT 影像学检查，才能保证诊断具有良好灵敏度与特异度。

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（收稿日期：2013-10-25）

（本文编辑：戚红丹）