中医对糖尿病的认识

　　中医一般认为糖尿病隶属于祖国医学中“消渴”范畴，认为“消渴”的病因病机多为先天禀赋不足、脏腑柔弱或后天失养、嗜食肥甘、感受外邪、情志内伤、劳逸失度、气滞血瘀等。治疗上强调控制饮食、调摄情志、运动锻炼、合适的药物等综合治疗，但在中医认识糖尿病的过程中还要注意以下几个问题。 　　 　　辨别糖尿病的“有消渴”与“无消渴” 　　 　　消渴与糖尿病的内涵和外延是不对等的，“消渴”并不等于糖尿病。古代消渴的涵义，除糖尿病患者出现多食、多尿、多饮、消瘦诊为消渴外，其他如甲状腺功能亢进、尿崩症等有消渴症候，也属于消渴病。另一方面，古人是在临床有明显的“三多一少”症状时对消渴进行认识和诊断的，血糖升高且没有典型的消渴症状者未能诊断。糖尿病是以血糖值为诊断依据的，很多患者是在常规体检时发现血糖升高的，这些糖尿病患者没有明显的症状。流行病学资料表明：80％的2型糖尿病前期、早期发病时仅存在肥胖，无其他明显症状。糖尿病早期不加药物干预或药物干预失效可逐渐出现三多一少症状，此时可为消渴病；若治疗得当，控制良好的糖尿病患者则无明显消渴症状，此时为无消渴的糖尿病。 　　 　　辨别糖尿病的胖与瘦 　　 　　目前，我国糖尿病患病人数约为4千万，其中95%以上为2型糖尿病，肥胖者占80%以上。糖尿病患者根据体型的差异，证候有所不同。 　　 　　糖尿病的消瘦 　　糖尿病患者中有少部分是消瘦者。此类患者若先天禀赋不足，可谓因瘦而病者；也有发病前或是疾病初期肥胖，随着病程的延长，因治疗不及时或治疗不当，以致血糖控制不佳，体重减轻继而消瘦，可谓因糖而瘦；另有糖尿病患者原为肥胖，但因缺乏糖尿病知识，控制饮食过为严格，摄入不足而消瘦，为因食而瘦；还有糖尿病患者原为肥胖，长期服用降糖西药，如二甲双胍等而日见消瘦，是因药而瘦者。 　　消瘦型糖尿病证候特点： 　　①胃火盛：此类糖尿病患者多表现为实火，其特点就是临床上常说的“瘦人多火”，胃火亢盛，多食易饥。在临床中此类患者因症状典型，可于发病时即诊断，用药比较及时，多于发病后不久血糖即控制良好。中医治疗时可按三消辨证，用清热泻火的方法，临床可选三黄汤、白虎汤类。 　　②脾气虚：此类糖尿病患者胰岛功能损伤严重，临床表现以脾气虚为主。脾气虚不能转输，不能为胃行其津液，津液亏少，而阴虚火旺。患者的特点是体力比较弱，往往是从肥胖的2型糖尿病转变而来，经过长期的节食慢慢消耗而瘦的，在糖尿病中、后期经常可以见到。此类患者需健脾、加强运化、增强体力，甚至需要增肥。补脾气可用独参汤。若津伤燥热明显，白虎加参汤。治疗宜标本兼顾，白虎加人参汤主之。白虎汤针对燥热，胃火盛。人参治疗脾气不足。 　　③禀赋不足：消瘦从类型上看，还有一种是先天肾精不足。古之消渴偏重于瘦型糖尿病，相当于现在的儿童1型和成人晚发的1型糖尿病。由于阴精亏虚，孤阴无依，或阴损及阳，而致肾气、肾阳不足，津液不能气化，直输膀胱，而致小便量多，浑浊如膏，尿有甜味。水谷精微不能充养肌肤，形体消瘦虚弱。此类消瘦者治宜六味地黄丸或金匮肾气丸加减治疗。 　　 　　糖尿病的肥胖 　　对于肥胖型2型糖尿病患者来说，糖尿病可以看作是肥胖的一种并发症，应抓住其主证――肥胖来分析。 　　在临床研究中发现2型糖尿病肥胖的核心病机是六郁和络滞。六郁是指以食郁为先导而形成的气郁、血郁、热郁、痰郁、湿郁的病理状态；络滞由六郁交互作用而形成络脉郁滞。其共同特征为形体肥胖，腹部增大，多数患者伴有舌底颜色及舌下细络改变。 　　2型糖尿病的肥胖多是由于饮食不节或过食肥甘而致食郁，食郁中焦，有碍脾胃升降，中焦郁闭进而发展为六郁。肥胖型2型糖尿病患者多过食肥甘厚味，过食伤胃，使胃气受损，不能运化消磨，可为食郁。食郁伤脾，脾土伤而其气不能转输渗利，化湿生痰，则成痰（湿）郁。脾气郁滞，失于运化，食滞不化可加重食郁。土壅木郁，则肝气郁结，可见气郁。气机阻滞，血脉不畅，而成血郁。食、痰、湿、气、血郁，郁久化热，则为热郁。 　　肥胖型2型糖尿病患者早期就存在络滞。食郁多因过食肥甘，“甘者令人中满”，气机壅滞，使络脉怫郁。脾胃气滞，失于运化，聚湿生痰。痰湿壅盛，阻滞气机，络气不畅而络滞。土壅木郁，疏泄不利，络脉郁滞。热郁日久，煎灼阴津，血液粘滞，运行不畅，而成络滞。 　　六郁产生络滞，络滞加重六郁，二者交互作用是肥胖型2型糖尿病及其并发症发生发展的内在机制。 　　对于肥胖型2型糖尿病治疗上开畅气机是其重要治则，气机通畅则郁开络通，脏腑气化功能正常，清升浊降，皮肉脂膏各布其常，体重渐至正常。具体治法可为辛开苦降、苦酸制甜、辛香疏络。围绕六郁，应用辛开苦降、苦酸制甜以降糖，以苦为主基调，辛开郁，酸敛阴；抓住络滞，早期、适量应用辛香疏络以治络，积极有效预防并推迟糖尿病及其并发症的发生。 　　 　　治疗糖尿病要“瞻前顾后” 　　 　　所谓“瞻前”，就是要重视糖尿病的预防，在糖尿病前期进行干预，即中医所讲的“未病先防”。糖尿病的“后备军”――糖耐量异常患病率为4.72%，若不加控制每年将有5%~10%的糖耐量异常者转化为糖尿病。如果进行有效地干预，能使糖尿病的发生危险下降，甚至使糖耐量异常者恢复正常，糖耐量异常干预问题变得尤为重要，世界防治研究热点也逐渐聚焦糖耐量异常。目前对糖耐量异常的干预主要以药物控制为主，亦有对其不良生活行为方式实施干预的研究。糖耐量异常是2型糖尿病的前期表现，糖耐量异常的易患因素与2型糖尿病相同，因而糖尿病的家族史、内脏型肥胖、高糖高脂饮食、体力活动和锻炼不足成为主要因素。但从2型糖尿病的病程分析，其先后经历了肥胖―糖耐量异常―糖尿病，从某种意义上说，糖尿病可以看作是肥胖的一种并发症。那么着眼于肥胖的治疗对于预防糖耐量异常、糖尿病则更为重要。中医可根据肥胖及伴随症状辨证，采用减肥消脂的方法治疗。 　　“顾后”就是对于糖尿病患病早期、没有并发症之前及早应用一些预防并发症的药物，以预防并发症的发生及发展，即中医的“既病防变”。糖尿病早期即存在络滞，经研究发现，在控制血糖的基础上，尽早应用络药，可防止和延缓并发症的发生、发展。早期应用络药，辛香疏络，可预防并发症的发生；一旦出现了并发症，应用活血通络，可延缓并发症的发展；到糖尿病后期，可辨证应用滋阴、益气、通络药物，治疗糖尿病并发症。 　　 　　 　　专家简介 　　仝小林，医学博士，现任中国中医科学院广安门医院副院长。兼任中华中医药学会糖尿病分会主任委员，中华中医药学会博士学术研究分会主任委员，国家新药审评委员，北京大学医学部教授，北京中医药大学教授，博士生导师。 　　擅长运用中西医结合的方法治疗糖尿病前期、逆转或推迟糖尿病的进展；用纯中药降糖治疗胰岛素抵抗疗效显著；对糖尿病慢性并发症（糖尿病肾病、糖尿病神经病变、糖尿病眼底病变及糖尿病足等）以及代谢综合征（肥胖症、高血压病、脂肪肝、血脂紊乱、痛风）和慢性肾炎、慢性肾衰均有独到的见解。 　　出诊时间：每周四上午。