安徽理工大学医学院
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第一节 引起排斥反应的靶抗原
移植排斥反应是机体针对移植物所产生的免疫应答。诱导移植排斥反应的抗原物质主要是：
(1)HLA：其是人类不同个体间进行组织或器官移植时发生排斥反应的主要成分，存在于人的所有有核细胞表面。
(2)其他血细胞抗原：如血型抗原ABO、Lewis Li、Kidd等和白细胞的特有抗原等。
(3)组织特异性抗原：即表达于构成某一组织器官的细胞表面抗原。
(4)次要组织相容性抗原：次要组织相容性抗原(minor
histooompatIbihty antigerm，mHA或mH，系男性特有的Y染色体编码的某些蛋白质。
第二节 排斥反应的种类及发生机制
临床器官移植排斥反应的类型包括超急性排斥反应、急性排斥反应和
慢性排斥反应。发生于术后48小时内，受者体内预存HLA或ABO血型抗体介导的体液免疫应答。超急性排斥反应尚未发现于肝脏移植发生于术后数周到数月内，临床最为常见。急性排斥反应以细胞免疫应答为主，也可发生以抗内皮细胞HLA抗体介导的体液免疫，后者又称急性脉管排斥反应一般发生于移植术后数月至数年，病程进展缓慢。引起慢性排斥反应的因素可有免疫相关与非免疫相关之分，前者与细胞和体液免疫均相关，包括T细胞、巨噬细胞等介导迟发型超敏反应等免疫损伤；后者主要与局部缺血、再灌注损伤、微生物感染等相关。此外，患有高血压、糖尿病，也可促使慢性排斥反应的发生
第三节 排斥反应的防治
有效地预防排斥反应，是延长移植物存活时间和保护受者的重要措施。
一、正确合理的组织配型
1．常见组织或细胞配型
(1)ABO血型：人红细胞血型抗原系重要的组织相容性抗原，移植前应检测受、供者的血型是否相同，最好是完全相同，至少也应符合输血原则。此外，Rh等其他红细胞抗原也对移植物的存活时间有一定的影响。
(2)HLA配型：受、供者之间HLA型别的差异是发生移植排斥反应的主要原因，其基因座位的重要性依次为HLA-DR、HLA-B、HLA-A。骨髓移植时，HLA不匹配易导致GVHR，故对HLA配型要求更为严格。
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(3)交叉配型与预存抗体(或PRA)的检测：简单的交叉配型系将受、供者的淋巴细胞进行MLC，观察细胞增殖的强弱，强者表明供者选择不恰当。预存抗体的检测是预防超急性排斥反应的重要手段，多次接受输血或移植的受体，可能会存在多种HLA抗体。将供者细胞与受者的血清进行CDC作交叉配型，则可通过检测受者血清中预存的HLA抗体，判断供者的选择是否恰当，避免移植后因受者体内预存细胞毒抗体产生的急性或超急性排斥反应。常见交叉配型的方法有以下几种：①淋巴细胞交叉配合试验；②T细胞细胞毒性交叉配型；③B细胞细胞毒性交叉配型；④流式细胞法交叉配型；⑤自身交叉配型。
2．常见配型方法
①血清学分型法；②细胞学分型法；③分子生物学分型法
二、移植物的预处理与受体的准备
1．移植物的预处理
视移植物的不同而异，主要包括以下方面：①离体器官外科修整。②灌注移植器官：灌注液中含前列腺素El、Collins／Papworth液及硫酸镁，也可应用某种特异性单克隆抗体，以除去过客细胞。③特殊处理：细胞与器官、不同器官可有不同的处理方法，有移植细胞的CDC法处理、小肠移植时移植物的放射线照射等。
2．受体的准备
除作配型和交叉配型外，还应考虑：①移植前应用一定量的免疫抑制剂，尤其在骨髓移植时。②术前输血，曾被作为减少排斥反应的措施之一，但也有因此而致敏者，故是否输血视患者的需要进行。
三、免疫抑制措施
免疫抑制是对移植后受者机体发生排斥反应所采取的措施，包括：
1．使用免疫抑制剂
常见的免疫抑制剂有环孢素A、糖皮质激素、FK-506、ALG／ATG、细胞因子或细胞性单抗、反义寡核苷酸以及某些中药等。
2．诱导受者对移植抗原的特异性耐受
诱导受体对移植物的免疫耐受，可以在不影响整体免疫功能的情况下保护移植物不被排斥，目前仍处研究阶段，形成了许多思路，大致有以下几种：①应用大剂量天然可溶性或人工合成的供者HLA分子，通过封闭同种抗原特异性T细胞的TCR，诱导受者特异性T细胞凋亡，产生免疫耐受。应用人工合成的HLA共同基序或超基序多肽也能发挥这一作用。②通过输注可溶性CTLA-4，以阻断被移植组织细胞的B7与受者T细胞表面CD28的结合，
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干扰共刺激信号的形成，导致T细胞无能。③阻断CD40-CD40L、cm2-LFA3
等膜分子的相互作用，使T细胞功能障碍。④借助基因工程技术，制备基因修饰的树突状细胞，介导特异性耐受。⑤T细胞疫苗的研制，根据T细胞抗原受体具有独特型决定簇的特性，通过用供者抗原刺激受者的T细胞，制备出移植物特异性的T细胞克隆。以此克隆为疫苗回输受者，诱导抗独特型抗体的产生，导致移植物特异性耐受的形成。
第四节 排斥反应的免疫检验
移植术后，受者机体的免疫状态可因有无排斥反应发生变化，此可作为排斥反应的辅助诊断和监测指标。
1．体液免疫水平检测
主要包括HLA抗体、抗供者组织细胞抗体、血管内皮细胞抗体、冷凝集素等的检测。移植术前检测受者血清PRA水平，可以判断器官移植时受体对移植物的敏感程度。
2．细胞免疫水平的检测
(1)外周血T细胞及其亚类计数：应用CD系列单克隆抗体作荧光染色，
借助荧光显微镜或流式细胞仪分析计数。
(2)4hT细胞转化试验：检测受者致敏T细胞，即取受者外周血淋巴细胞，不经培养直接加入3H-TdR，置C02孵箱温育4小时，检测细胞3H-TdR掺入量。该法是一项预报急性排斥反应危象较为满意的方法。
(3)NK细胞活性测定：免疫抑制剂应用时，受者NK细胞活性被抑制；而急性排斥反应时，活性增强。
(4)血清细胞因子测定：多种细胞因子的检测有助于监测排斥反应，如IL-1、IL-2、IL-4、IL-6、IFN-γ和slL-2R等。肾移植时，同时检测血清肌酐和IL-2，对监测急性移植排斥反应有意义。此外，计数供者外周血单个核细胞中分泌IL-2的特异性T细胞比值，可判断有无GVHR发生的可能。
黏附因子及其配体的检测，如ELAM-1、VCAM、ICAM等，也作为急性排斥反应的监测指标。
3．补体水平的检测
发生移植排斥反应时，受体补体消耗增加，导致血清中补体成分的减少。可检测总补体的活性和单个补体成分。
4．急性时相反应物质的检测
C反应蛋白、IL-1、IL-6、TNF、HSP等，是发生炎症反应的标志性分子。移植排斥反应实际上是针对移植物的免疫炎症，C反应蛋白等急性时相反应物质也有增高的可能，尤其在移植后发生细菌或真菌感染时。
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第五节 常见的组织或器官移植
1．肾脏移植
临床开展最早、最多、效果最佳的一种器官移植。由于免疫抑制药的
不断更新和移植技术的不断提高，移植器官的存活率不断增加，来自HLA基因背景相同或相近的器官存活时间甚至可高达十数年或数十年。在选择供体器官时，要遵循：①ABO血型完全相同，至少相容。面对别无选择的不相容AN)血型器官，可采用血浆交换或免疫吸附法，对受者体内预存的ABO血型抗体进行清除。②HLA型别尽量相近，并按照“可允许的不相容匹配法则”。 在器官移植中，实际上只力求最佳匹配，由于HLA-C等位基因少，可不必重视，但HLA-D、一DR与移植排斥反应关系密切。在器官来源匮乏的情况下，对受者施用免疫抑制剂，不十分强调HLA配型，但ABO血型应该相容，预存的细胞毒抗体必须阴性。
除肾脏移植外，心脏移植、心肺联合移植、肝脏移植等亦在临床较为广泛地开展。
2．骨髓移植
骨髓移植是移植中独具特性的移植类型，与其他器官移植不同，在异基因移植中，被移植的骨髓和受者之间，可同时存在HVGR和GVHR两种移植排斥反应类型，故供体选择更为重要。对配型不理想者，可通过适当减少供体骨髓中的T细胞，达到减轻GVHR的目的。此类移植主要应用于白血病、淋巴瘤以及再生障碍性贫血等遗传性血液系统疾病的治疗。
3．干细胞移植
通过外周血或脐血动员的方法，获取足量的干细胞用于移植，同样可以达到骨髓移植相同的治疗目的。经CSF、IL-3等刺激动员后，脐血CD34阳性细胞含量高出成人外周血近20倍，且免疫原性弱，获取的方法简便。在进行干细胞移植时，也要作HLA．ABO血型配型，同时还要作血常规、骨髓检验和性染色体测定、造血干细胞鉴定和GVHR征象追踪等。
近年来正在进行来自骨髓、脐血以及胚胎组织的多能干细胞的定向分化研究，以期获得具有不同功能和分化方向的干细胞，若用于lf缶床移植，应用前景更为广泛。
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（教案末页） 器官移植的基本目的及概念，主要组织相容性抗原、次要组织相容性抗原、其他组织相容性抗原的特点。
排斥反应的种类及发生机制，排斥反应的预防及治疗，排斥反应的免疫学检测，常见
小 结 临床组织与器官移植的特点。
供者、受者、移植抗原、宿主抗移植物反应、移植物抗宿主反应、急性排斥反应、超急性排斥反应、慢性排斥反应的概念。
1、论述排斥反应的种类及发生机制。
复习思考题，
作 业 题
实施情况及
分 析 1 授课内容熟练，条例清楚，重点突出。 2 授课时结合典型病例，吸引学生们得注意力，提高学生的兴趣，加深印象。 3 按时完成教学任务，收到学生好评。 4 多媒体教学以其新颖、直观、内容丰富及灵活的特点深受学生欢迎，教学效果良好。 5 课堂手法演示很重要，为学生在课后的互练中打下良好基础。 6 由于课堂时间较短，因此教学中务必做到重点突出，层次分明，讲解生动明了。
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