慢病管理的药学服务模式探讨_路敏
Chinese Journal of New Drugs
2014,23(2)
慢病管理的药学服务模式探讨
112敏，崔一民，白文佩
（北京大学第一医院，1药剂科，2妇产科，北京100034）
路
［摘要］本文介绍了在慢病管理的宏观发展趋势下，我院临床药师提供慢病药学服务的新模式。文章
同时与国内外文献报道的慢病管理模式进行比较，阐明了药师在主要结合案例介绍药学服务的内涵和流程，
团队式慢病管理中的主要作用：为临床医生提供药物信息，为患者做用药咨询和指导，建立重点患者档案对治疗进行追踪和评估，并实现了收取药学咨询费用。患者通过药学服务提高了用药的正确率和依从性，治疗
是一种值得推广的新方法。获益明显优化。临床药师参与慢病管理的药学服务具有经济和社会双重效益，
［关键词］慢病管理；药学服务；临床药师；药学咨询费用［［［中图分类号］Ｒ969．3文献标志码］A 文章编号］1003－3734（2014）02－0244－03
Pharmaceutical care model on chronic disease management
LU Min 1，CUI Yi-min 1，BAI Wen-pei 2
（1Department of Pharmacy ，2Department of Gynecology and Obstetrics ，
Peking University First Hospital ，Beijing 100034，China ）
［Abstract ］A new model of pharmaceutical practice on chronic disease management under the macropolicy
was introduced．We described the content and process of the pharmaceutical care with a case ，and compared ours with those reported by literatures at home and abroad．The clinical pharmacists provided drug information to the cli-nicians and personal consultation to the patients ，established patient profile to follow up and evaluated the outcomes of the treatment in the medical care team．The clinical pharmacists improved the medication use accuracy and com-pliance of the patients ，and finally optimized the outcomes of the treatment．The pharmacy consulting fee was charged by pharmacist for the pharmaceutical care service．The practice brought both economic and social benefits for the pharmacists．It is meaningful for clinical pharmacist to participate in chronic disease management and pro-vide pharmaceutical care ，which is worth further expanding．
［Key words ］chronic disease management ；pharmaceutical care ；clinical pharmacist ；pharmacy consulting fee 慢病管理（chronic disease management ，CDM ）是指组织慢性病专业医生、药师、护士和营养师等作
为慢性病患者提供全面、连续、主动为一个医疗团队，
以达到促进健康、延缓疾病进程和降低伤残的管理，
率，降低医药费用的一种科学管理模式。WHO 研究报告指出，在中国慢性病估计是80%死亡的原因，并
adjusted life 减少了70%的伤残调整生命年（disability-［作者简介］路敏，女，硕士，主管药师，主要研究方向：临床药学。E-mail ：lumin926@126．com 。联系电话：（010）66110802，
［通讯作者］崔一民，男，教授，博士生导师，主要研究方向：临床药E-mail ：cuiymzy @126．理和临床药学。联系电话：（010）66110987，
com 。白文佩，女，教授，博士生导师，主要研究方向：妇科内分泌，尤E-mail ：其是更年期相关疾病诊治。联系电话：（010）83573223，bwp66@163．com 。
years ），慢性病的中年患者死亡率也较一些高收入国
［1］
家高。我院发挥临床药学优势专业，初步建立起围绕药物治疗，结合患者特点提供个体化慢病药学服
COPD 、务，覆盖肾病、哮喘、糖尿病、更年期综合征等5
个方向慢病管理的药学服务体系。本文结合临床药师在更年期综合管理门诊中的一个案例，介绍临床药师在慢病药学服务中开展工作的模式及作用。1案例介绍
2013年2月在外院诊断为患者为41岁女性，
“新月体性肾小球肾炎、，肾性高血压”服用雷公藤多苷片20mg tid ，泼尼松片20mg qd 治疗肾炎。服用缬沙坦胶囊80mg qd ，苯磺酸氨氯地平片5mg qd 联合控制血压。服用药物1月余后，患者月经未来潮，当地医院怀疑为雷公藤多苷导致，停用该药物
。
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此外患者还常出现手麻症状。停药3个月期间，一
于7月25日来我院更年期综合门直没有月经来潮，
诊就诊。我院给予孕激素地屈孕酮片10mg bid 建立人工周期。
2药学服务模式
2．1药物不良反应处置
患者使用雷公藤多苷片20mg tid 治疗1月余后，出现了闭经现象，且停药后3月余一直未恢复，已闭经约5个月。该表现属于药物说明书中已有的
药师判断与雷公藤多苷的相关性不良反应的描述，
为很可能。当天测性激素结果显示雌激素偏高，孕激素略低，药师与临床医生共同探讨决定给予建立
服药人工周期的方案为：补充地屈孕酮10mg bid ，
10d 后停药。
患者使用苯磺酸氨氯地平5mg qd ，缬沙坦80mg qd 联合控制血压。当天测定血压为130/80mmHg ，已经达标。药师查阅药物信息，苯磺酸氨氯地平说明书中不良反应的描述包括会导致周围神经病变。考虑手麻症状与该药相关，经与医生进行沟通，建议患者停用氨氯地平，密切关注血压变化。2．2用药管理
2．2．1人工周期建立根据《闭经诊断与治疗指
，南》成人具有一定水平的内源性雌激素的闭经患［2］者，应定期采用孕激素治疗，如地屈孕酮10 20mg ·d －1，服用10d ，使子宫内膜脱落。本例患者服用地屈孕酮方法是口服10mg bid 。嘱其请按此医嘱用药，不能自行延长或缩短服药周期。主要可能出现的不良反应有呕吐、腹痛、头痛、乳房疼痛，情绪改变等。在治疗初期，可能偶尔出现突破性出血和点滴样出血，若停药后继续存在，应及时就诊。
2．2．2血压管理根据《中国高血压防治指南》2010版推荐AＲB类降压药用于治疗蛋白尿；伴有
［3］
肾脏疾病一般将血压降至130/80mmHg 以下。服用缬沙坦主要通过降低血管收缩使阻力下降，减少醛固酮分泌，发挥降血压作用。同时该药还有降低尿蛋白，保护肾脏的功能。患者于6月19日查尿常规，
6月27日查24h 尿蛋白定量0．53g ，尿蛋白（+++），·L －1，肌酐79μmol 可以使用该药物。服药2个月内监测血钾和血肌酐水平，超出正常范围应及时随诊。
2．3建档随访
药师通过为患者建立的档案，在患者就诊6d 后电话随访，更新药物使用情况和不良反应转归。患者诉停用氨氯地平后手麻的症状已消失，单用缬沙坦治疗血压保持较平稳。关于地屈孕酮的使用情
因在当地医院听从闭经有利于身体复原的中医况，
患者诉d 5自行停止建立人工周期，已停药理论，
1d 。药师告知患者的孕激素偏低，雌激素偏高，需
避免子宫内膜增厚要补充孕激素拮抗雌激素作用，
病变。患者表示将继续按医嘱服药。1个月后再次
4d 后月经来电话随访，患者诉服用药物10d 停药，
持续5d ，无其他不适反应。2个月后又一次电潮，
话随访，患者诉停药后月经自然来潮2次，周期分别是30d 和28d ；血压控制在130/80mmHg 以下。随
无其他不适反应。访期间治疗效果理想，
2．4临床结果优化
本例患者通过药师提供的服务，及时发现和处置了药物不良反应，通过个体化指导和随访，提高患者用药的正确性和依从性，优化了临床治疗的有效性和安全性。整个过程中同时体现了医务工作者对患者的人文关怀。3
讨论
在世界范围内，药师已经广泛参与到慢病管理的药学服务中，主要集中在心血管疾病、糖尿病、肿瘤、肾病、哮喘等慢病病种。药师在治疗团队中提供用药指导、药物咨询、治疗评估等服务。部分发达国家已经在信息建设和医疗保险方面搭建了很完善的慢病管理平台。美国在1998年提出的慢病照护模
CCM ）［4］是在患者、式（chronic care model ，医务工作者和医疗政策共同干预基础上进行的慢病管理模
式。包括政策支持，信息系统的数据管理，团队成员
共同决策，患者自我管理等，任务和随访计划制定，
也是澳大利亚等国家慢病管理的主要形式。此外还
［5］
有同伴支持管理模式，以患者组成的团队或俱乐部为主体，医务人员参与，以提高患者自我管理能力为目标。英国等欧洲国家对慢病管理的系统主要组成要素包括：社区、卫生保健系统、自我管理支持、工作流程设计、政策支持、医疗信息系统等。研究发现，在这些模式中通过基于药师的疾病管理服务（pharmacist-based disease-state management ），显著提
高了患者及高危人员对疾病的认知和治疗依从性，
药师参与慢病管理对于治疗指标改善和患者生活质
［6－8］
。量均有统计学意义的优化
我国政府也非常重视慢病防治工作，在《中国
癌症预防与控制规划纲要（2004－2010）》和《中国
中，对慢病防治有慢性病防治规划（2006－2015）》
了纲领性的要求，为慢病防治工作创造了良好的政
［9］
策及支持环境。目前我国慢病管理主要为慢病信息监测系统模式、慢病自我管理模式、慢病健康管
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理模式等。我国1982年建立了慢病信息监测系
［11］
“综合疾病监测系统”通过提供了详细的统模式，
慢病死因资料，反映慢病的死亡趋势。社区慢病健
收集社区健康信康管理模式指定义社区人群范围，
息，确定优先解决问题，探索慢病社区工作模式。1997年卫生部在全国17个地区建立了“社区慢病
，综合防治示范点”探索当地慢病防治策略，此举促
目前示范点已由进了慢病防治理论和实践的发展，［12］
原来的17个省扩大到23个省。慢病自我管理模式是以健康教育为主，患者承担一定自我保健职责的模式。目前这些管理模式多集中在社区，参与人员以护士为主，主要工作形式为收集数据、建立档案和健康教育。存在的问题包括慢病防治相关政策法规不健全、经费投入不足，尤其缺乏专业化高素质的技术队伍和学科带头人等。
与国内普遍在社区进行的慢病管理模式不同，我院举办的国内首家更年期综合门诊，由一支专业
每周定期接的团队在三甲综合医院开展慢病管理，
受更年期女性患者就诊。形式上既有将患者集中进行团队式的同伴支持管理，同时对患者有类似美国慢病照护模式的管理，即医生、护士、药师、营养师组成的团队，每名医务人员有明确分工和随访计划。药师对患者的服务包括药物咨询，特殊药物的用药
正确合理使用，提高指导；系统介绍药物治疗目标、
上报药物不良反应，患者自我管理能力；及时收集、
协助临床处理不良反应，对药物安全信息进行预警；对重点患者进行随访，确保治疗的安全性和有效性。截止目前，已有将近300例患者在本院更年期综合管理一日门诊接受了药师的药学服务。该套工作机制和模式逐步成熟之后，拟对基层医院药师进行培
将慢病管理药学服务模式和目标下移到社区，对训，
于国民健康和医疗资源配置有更重大的意义。
药师参与“以患者为中心”的团队式慢病管理
符合国家整体宏观规划，能体现和提药学服务模式，
升药师价值。在现有政策支持下，如果能逐渐形成
［10］
各专业慢病管理药学服务的指南，有基于证据的明
［13］
才能更高效和规范。医院应鼓励和创建确指引，
多学科合作的契机和平台，药师与临床科室建立良
是开展这项工作的重要条件。信息建好合作关系，
设也是慢病管理重要的工具，对患者和高危人群档案管理实现各级医疗机构共享，更利于开展全程药学服务，更易于评估患者治疗指标改善。
［参
考
文
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编辑：夏海波/接受日期：2013－10－25
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编辑：周卓/接受日期：2013－11－20
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