范红江桂枝龙骨牡蛎汤
经方桂枝加龙骨牡蛎汤学习心得体会
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交。桂枝龙骨牡蛎汤主之。”药物组成：桂枝、芍药、生姜各三两，甘草二两，大枣十二枚，龙骨牡蛎各三两。笔者曾结合脉象反复研读此方，悟得一些学习体会，并有机会将这一体会加以应用。现将这一临床应用和学习体会分述如下：
韩某，女，25，2014级中药研究所硕士生。初诊时：2014.10.4自诉半年多来，失眠且多梦，常心烦，经量正常，经色暗而伴有血块，经期延后且经期便血。祥问之，告余便秘多年。余观之，面色晦滞而暗。抚其脉，左脉微弱，右脉浮弦数有力而按之却空。望其舌，舌边尖红，苔薄黄。余投之桂枝龙骨牡蛎汤加当归，川芎，熟地，丹皮，炒枣仁。处方如下：桂枝15g、白芍15g、生姜10片、大枣6枚、龙骨20g、牡蛎20g、当归20g、川芎10g、熟地20g、丹皮30g、炒枣仁30g。十剂。然病患告余，汤剂不便，欲在医院做成颗粒，余以为颗粒效果当不如汤剂，但尊病患之愿，嘱其可试之，并告之颗粒药效或不如汤剂。二诊时，告余医院将汤剂提取成30小包颗粒，早晚各服一小包，连续服用半月。睡眠明显好转，睡眠较沉，大便正常。并特别提到，其舍友告之面色明显转亮。观其脉，左脉沉细，右脉略浮而空感显减。望其舌，舌尖略红，舌苔略薄黄。原方龙骨牡蛎加至40g，再进十剂，依旧颗粒半月余。后告余服用第七付颗粒时，经来血块无，且经期无便血。现状态佳。
按语：《素问·生气通天论》云：“阴阳之要，阳密乃固。”阴阳互守，阴阳可正常维系，此出于脉，则脉平和；阴不敛阳出于脉，则左脉必弱，右脉必浮弦而空。方中用桂枝汤扶脾阳，龙骨牡蛎固肾阴[1]，阴不敛阳之状态大多神经过敏，易于兴奋，龙骨牡蛎不独性善收敛，更为镇静安神之良药[2]，并收敛真阴、镇摄浮阳，且制、压脉之浮弦。覌仲师治疗惊狂，皆用此药，故知其有镇静之力。当归、川芎、熟地合白芍意在用四物汤补其已空脉道之阴血。炒枣仁补养肝血意在补其阴血不足。阴虚生内热，阳气外张，故脉浮弦且舌边尖红，故用丹皮清阴虚之热而制浮弦。脉、症、药相应，故能收效。
结语：翻阅注家，然认为原方主治治遗精者不在少数，如丹波氏认为小品之文，出于《外台·虚劳梦泄精门》，云：小品龙骨汤，疗梦失精；《方极》云：桂枝加龙骨牡蛎汤治失精而胸腹有动者，兼用应钟；《类聚方广义》云：妇人心气郁结，胸腹动甚......鬼交漏精...多有此证，宜此方；而《橘窗书影》有治遗尿的记载。多从证或病的角度切入，将此方应用范围局限化了。笔者曾结合自己对脉的喜好及笔者所学潜心研读此方，并从脉象角度切入及体会此方。凡脉大、浮、数、动、滑，此名为阳；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。阳道常饶，浮、大、数、滑、动比之平脉有余，故谓之阳；阴道常乏，沉、涩、弱、弦、微比之不及平脉，故谓之阴。而脉浮、大、微、弱皆为劳，结合原条文中清谷、亡血、失精之“脉极虚芤迟”及“男子失精，女子梦交”之症，认为本在真阴不足，脉极虚芤迟当是阴血不足无疑，梦交当是真阴不足、阳气浮于上，失精为阴血益虚，相火益炽。故悟得此方真义是阴不敛阳，按此病机当得其脉象是阴不敛阳、阳浮阴弱之脉。当时研读此方却存疑问，但幸得一机会将之应用，并收效显著，心中疑惑开始悬解。覌仲师之书，仲师十分重视脉象，应当是以脉为主、平脉辨证，脉、症、药一体，如今的方证对应对脉象几近忽视甚至废而不用，这种不重视脉象的方证对应或未全面理解仲师本意。然诸多经方未给出脉象，如何意会没有明确给出脉象之经方？我认为可以通过研读仲师之方，分析其病机及药物，通过对脉象的想象力，运用象形思维，合理推断其脉象，为提高临床应用水平提供保障。故我们在研读经方时，当于无字之处求之。我们试想：其他内伤疾病但凡见阴不敛阳，阳浮阴弱之脉，是否可以考虑用本方加减？而这样就远远扩大了桂枝龙骨牡蛎汤应用范围，而不拘泥于一方方证。
正如曹颖甫先生所说：“经方价值，端在执简驭繁，苟能活用，则可应变无穷。”但如今，中医现状堪忧，我认为我们中医从业者不应该为外界的几个苍蝇哼哼唧唧所干扰，最主要的是我们中医从业人员，要读经典、勤于临床，努力提高我们的实际水平才是根本，这样才可以更好的让经方造福病患。
参考文献
[1] 清·曹颖甫.金匮发微[M].北京：中国医药科技出版社，2014,50
[2] 清·曹颖甫.经方实验录[M].北京：中国医药科技出版社，2014,192