不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断

July 2010，Vol 7，No．7（）2010777Chin J Med Ultrasound （Electronic Edition ），·1143·

·临床研究·

不典型胎盘早剥的超声诊断及鉴别诊断

王莉吴青青马玉庆杨文娟

【摘要】目的探讨不典型胎盘早剥超声声像图特点并分析漏诊原因。方法对19例不典型胎盘早剥患者行腹部彩色多普勒超声检查，观察胎盘内部回声、胎盘与子宫壁间的回声、彩色多普勒血流情况及胎盘厚径。结果19例中超声检出胎盘球状增厚3例，胎盘与宫壁间无回声区3例，胎盘与宫壁间低回声7例，胎盘部分增厚2例，胎盘与宫壁间窄带状低回声、胎盘与宫壁间大范围低回声、胎盘均匀增厚、胎盘与宫壁间未见异常回声并且胎盘内未见明显异常回声各1例。其中18例行急诊剖宫产手术，1例漏诊，孕妇及新生儿预后良好，剖宫产后因重度新生儿窒息而死亡。结论不典型胎盘早剥患者的超声声像图表现复杂多样，需结合临床表现仔细甄别；超声显示胎盘与宫壁间小范围的无回声、低回声、胎盘部分增厚或均匀增厚、球状增厚等多为不典型胎盘早剥表现。

【关键词】胎盘早剥；产前超声检查；鉴别诊断

The ultrasonographic diagnosis and differential diagnosis of atypical placental

qing ，MA Yu-qing ，YANG Wen-juan．Department of abruption WANG Li ，WU Qing-

Ultrasound ，Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital ，Capital Medical University ，Beijing 100026，China

Corresponding author ：WU Qing-qing ，wuqingqing2000@yahoo．com．cn

【Abstract 】Objective To study the ultrasonographic appearances of atypical placental abrupture and analyze the reason of missed diagnosis．Methods Nineteen cases of atypical placental abrupture were scanned by transabdominal color Doppler ul-trasonography to observate the echo of retroplacental and introplacental region ，the col-or Doppler flow and the thickness of the placenta．Results The ultrasonographic ap-pearances including three cases of focal thickening placenta ，three cases of anechoic retroplacental region ，seven cases of hypoechoic retroplacental region ，two cases of partial thickening area and other appearances in narrowly hypoechoic ，mixed hypoe-choic ，well-distributed thickening placenta and normally ultrasonographic appearances of retroplacental region and introplacental region．Eighteen cases were undergone cae-sarean section in emergency ，one case was misdiagnosed and the baby died due to se-vere asphyxia neonatorum．Conclusions Differential diagnosis should be done with

DOI ：10．3877/cma．j．issn．1672-6448．2010．07．010

作者单位：100026北京，首都医科大学附属北京妇产医院超声科

Email ：wuqingqing2000@yahoo．com．cn 通讯作者：吴青青，

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clinical signs because of the complex ultrasonographic appearances of atypical placen-tal abruption．The ultrasonographic appearances of atypical placental abrupture are mainly in small area of hypoecho ，anecho ，partial thickening placenta and well-distrib-uted thickening placenta．

【Key words 】Abruptio placentae ；Prenatal ultrasonography ；Differential diagno-sis

胎盘早剥是妇产科急重症，是严重威胁孕产妇及胎儿生命的妊娠并发症之

易被发现识别，多不需超声检查协助诊断。一。部分胎盘早剥患者临床表现典型，

而不典型胎盘早剥往往因剥离部位、范围、不同病理时期，患者病情复杂多样，变化快，或临床表现差异大、超声图像不典型等，易与子宫收缩、子宫肌腺症、胎盘病

发生漏诊或误诊。熟悉不典型胎盘早剥的超声表现，可使变等声像图表现混淆，

患者得到及时诊治，避免误诊及发生子宫卒中、弥漫性血管内凝血、新生儿窒息、甚至胎死宫内等不良结局。本文对19例不典型胎盘早剥患者的超声声像图特点及漏诊原因进行分析。

资料与方法

一、研究对象

2007年1月至2009年9月以停经20周后阴道出血、阴道流液等急诊来我院就诊的患者19例，年龄27～35岁，平均（30．37±5．02）岁。术前腹部彩色多普勒超声检查提示胎盘与子宫肌壁间异常回声、胎盘回声异常18例，漏诊1例，手术检查证实19例均为胎盘早剥。

二、仪器与方法

Acson Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3．5～采用HDI 5000，

5．0MHz 。常规腹部超声检查观察胎盘位置、形态、厚径、实质内回声及血流情

胎盘母面与子宫肌壁间有无异常回声及血流情况、胎盘边缘回声；测量脐动脉况、

血流及胎心率；观察羊水量及羊水内透声。

结果

19例胎盘早剥患者临床及超声表现（表1）：1例孕33周，阴道流出少量血性羊水，临床查体无阳性体征。超声检查见典型胎盘早剥声像改变：胎盘与宫壁间界限清晰，较清晰的大范围低回声，其内未探及血流信号（图1）。

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表1

超声声像图特点1．胎盘球状增厚（3例）

2．胎盘与宫壁间液性无回声区（3例）

3．胎盘与宫壁间低回声（7例）

4．胎盘部分增厚（2例）

5．胎盘与宫壁间窄带状低回声（1例）

6．胎盘与宫壁间大范围低回声（1例）

7．胎盘均匀增厚，回声均匀（1例）19例胎盘早剥患者临床及超声表现超声表现临床表现少量阴道出血少量阴道出血胎盘增厚明显，内部回声增强、不均、杂乱胎盘后方液性无回声区，形态不规则，范围因血量较少而较小胎盘后低回声区，形状为较为规则的圆形或类圆形，回声较周边胎盘稍少量阴道出血1例，宫缩低，明显，子宫放松差与肌壁间界限欠清晰或模糊1例子宫胎盘与宫壁间未见异常回声，部分胎盘较周围明显增厚，内部回声增强少量阴道出血，或不均胎盘后方窄带状、形似眉笔样低回声，无血流信号胎盘与宫壁间大范围低回声，界限清晰，低回声内无血流信号胎盘弥漫性增厚、回声均匀增强、与肌壁间未见异常回声局部压痛少量阴道出血阴道流出少量血性羊水，子宫放松好，无腹痛阴道出血量少于平素月经

量、子宫放松好

腹痛8．胎盘与宫壁间未见异常回声，胎盘内胎盘内回声均匀，稍厚

图1胎盘与宫壁间大范围低回声

17例孕20周后（不同孕周）少量阴道出血，流液，临床查体无阳性体征，超声声像图特征：（1）胎盘与宫壁间无回声3例，胎盘后方无回声，形态不规则，无回声范围因血量较少而较小（图2）；（2）胎盘与宫壁间低回声7例，胎盘后低回声区，形状为较规则的圆形或类圆形，回声较周边胎盘稍低，与肌壁间界限欠清晰或模糊（图3）；（3）胎盘与宫壁间窄带状低回声形似眉笔样低回声，无血流信号1例（图4）；（4）胎盘增厚似球状、内部回声增强、不均、杂乱3例（图5）；（5）胎盘局部增厚，部分胎盘较周边增厚、内部回声均匀2例（图6）；（6）胎盘弥漫性均匀性增厚，回声均匀增强、与肌壁间未见异常回声1例（图7）。

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图2

胎盘与肌壁间无回声

图4

胎盘与宫壁间窄带状低回声

图6

胎盘局部增厚图3

胎盘与宫壁间低回声图5

胎盘球状增厚图7胎盘均匀增厚

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漏诊1例，孕36周突发左下腹痛，超声检查胎盘位于子宫左侧壁，内回声均匀、稍厚、与宫壁间未见异常回声。

讨论

一、胎盘早剥病因及临床表现

妊娠20周后至胎儿娩出前的任何期间胎盘与子宫壁部分或全部分离称为胎

［1］。盘早剥。文献报道胎盘早剥的发病率国外为0．57%，国内为0．46%～2．1%

其病理变化表现为底蜕膜的血管破裂出血，血液流至底蜕膜层积聚而形成血肿，导致胎盘与子宫壁分离。目前文献报道胎盘早剥的原因主要为：（1）血管病变：孕妇合并妊娠高血压综合症、慢性高血压、慢性肾脏疾病可致胎盘底蜕膜螺旋动脉痉挛硬化，远端毛细血管破裂出血，形成血肿，引起胎盘与子宫壁分离。（2）机械因素：外伤、外倒转矫正胎位、脐带过短或绕颈、过度牵引脐带、人工破膜时羊水

引起宫腔压力骤减。（3）仰卧位低血压综合症：仰卧位低血压综合症流出过快，

蜕膜层动脉怒张、破裂。（4）绒毛膜羊膜炎：绒毛膜羊引起子宫动脉压骤然升高，

膜感染的胎盘因羊膜感染，白细胞浸润羊膜，引起蜕膜细胞间的黏附性减弱，容易

［2］引起子宫肌壁与底蜕膜分离。

胎盘早剥典型临床症状：阴道内出血和外出血、腹痛、子宫触痛、伴有胎心监护异常和胎儿宫内窘迫或胎心消失。早期表现为胎心异常，子宫敏感性增高，子宫局限性压痛或不确切的深压痛，子宫张力增高；不典型胎盘早剥患者可能仅有少量阴道出血（见红），不规律宫缩或轻微子宫压痛。

二、胎盘早剥超声图像特征

发生胎盘早剥时胎盘内部结构及形态会发生变化，超声影像上同样会发生相

［3］应的变化。近年超声检查已广泛用于胎盘早剥的诊断和评估。主要表现为胎

盘增厚，胎盘后出现血肿，胎盘后积血，胎盘后血肿伴羊水中强回声团等。Hod-dick 等［4］认为，正常情况下，不同孕周胎盘平均厚度的毫米数相当于该孕周数；当

胎盘厚度往往大于相应孕周的正常厚度。因剥离部位、大小、病发生胎盘早剥后，

理时期、就诊时间的不同，胎盘早剥声像图的表现复杂多样、差异很大。

胎盘早剥超声检出率的高低与患者临床表现是否典型及医师的诊断经验有

易发现识别而检出，常无需超声检查。但部分胎盘早剥患者关。临床症状典型，

的临床表现及超声图像均不典型，常被漏诊或误诊。这些孕妇大多数仅有少量阴道出血，轻微腹痛，少量阴道流水等，不具备胎盘早剥的好发因素，易被误诊为先兆临产、先兆早产、胎膜早破等病症。

仔细而全面的超声检查常会发现临床及超声图像表现均不典型胎盘早剥病

［5］为临床提供有价值的诊断依据。本研究中19例胎盘早剥患者临床与超声例，

声像图特点：（1）出血时间短，积血量较少，表现为胎盘后方小范围无回声区，形态不规则；当积血形成血块，表现为胎盘后低回声，形状为较规则的圆形或类圆形，回声较周边胎盘稍低，与肌壁间界限较清晰或模糊；（2）部分胎盘较周围明显增厚，内部回声增强或有不均，胎盘与宫壁间无异常回声；（3）胎盘后方窄带状低

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回声，形似眉笔样低回声；（4）当胎盘早剥面积较大，胎盘卒中，胎盘增厚明显，内部回声不均、杂乱。

当不典型胎盘早剥发生在子宫侧壁、后壁或宫底等部位时，更易发生漏诊。因胎盘循环与子宫胎盘病理学有关，彩色多普勒超声检查能够获得子宫胎盘循环

［6］的信息，早剥处的胎盘与其附着的肌层间血流信号发生变化。剥离与未剥离

即胎盘剥离部分回声、形态无明显改变，但胎部分胎盘基底部血流显示明显分界，

［7］盘基底部血流显示缺失或减少，胎盘实质内血流显示减少。

三、胎盘早剥漏诊原因分析

多数学者认为超声检查漏诊最多的是后壁胎盘早剥。北京妇产医院统计1993年1月至2002年10月收治296例胎盘早剥患者，调查结果显示，附着于子

72．7%）［8］。宫侧壁的胎盘早剥漏诊最多（8/11，

漏诊的原因：（1）后壁侧壁宫底胎盘易漏诊与超声声束的扫查角度有关，增

增厚的胎盘被误认为胎盘水肿；（2）胎厚的侧壁胎盘被误认为前后壁胎盘紧贴，

盘后方的条状无回声区被误认为是胎盘静脉丛血管：胎盘后静脉丛边缘较整齐，可见网条状回声及血液流动；（3）胎盘边缘的血肿：当血肿回声与胎盘相似时，易

其内无彩色血流信号有助于诊断；（4）胎盘早剥形成血肿，将其误诊为前置胎盘，

但血肿致胎膜破裂后进入羊膜腔；（5）胎盘早剥恰好发生于输卵管开口处，血液

没有在胎盘后方积聚；（6）胎盘局部底蜕膜出血量少沿输卵管开口处流入腹腔，

［9］或隐性出血时，胎盘于宫壁间探查不到液性回声，很容易发生漏诊；（7）不典型

胎盘早剥的孕妇早期临床症状不明显，缺乏胎盘早剥常见的好发因素及诱因，超声图像不典型，超声检查时未结合患者临床表现，易发生漏诊。

四、鉴别诊断及减少超声漏诊胎盘早剥的方法

1．对附着于子宫侧壁、宫底及后壁的胎盘要多方位仔细扫查，掌握探测技巧。扫查中移动探头时速度应放慢，不过度下压探头，尤其当移动到孕妇肌紧张、子宫局部压痛明显的部位时，应格外注意声像图的变化，发现不典型声像图时，应矢状

无明显原因的胎儿脐动脉血切面及横切面反复检查；胎盘后方血流信号的消失，

流异常可能是胎盘早剥直接迹象，需提高警惕。临床表现可疑胎盘早剥而超声检查无阳性发现应嘱患者有病情变化时及早复查。

2．不典型胎盘早剥早期诊断困难，除应与胎盘后静脉丛，胎盘后血管扩张，子宫肌瘤变性，子宫肌腺症等相鉴别外，还应注意与胎盘血管瘤、子宫收缩、胎盘边缘出血、胎盘内血池及胚外体腔等鉴别：（1）胎盘肿瘤（图8）多见于胎盘子面，或

突向羊膜腔，与正常胎盘组织间有明显界限，内部由动静脉及脐带附着的胎盘处，

结缔组织构成，血流信号丰富，彩色多普勒血流呈现高峰低阻血流频谱。（2）子宫收缩（图9）：宫缩时胎盘与子宫肌层增厚，其间可见规则的胎盘后静脉丛，内部回声均匀，多共同突向羊膜腔内。患者无腹痛、阴道出血、腹肌紧张、子宫压痛等临床表现，适当休息后，宫缩可缓解恢复。（3）胎盘边缘出血（图10）：是边缘静脉撕裂造成的低压性出血，表现为靠近胎盘边缘的胎膜与子宫肌壁间的液性回

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声；病理基础为绒毛膜板与底蜕膜分离出血，使血液积聚在绒毛膜与底蜕膜间；有阴道出血、腹痛等临床表现。治疗原则完全不同于胎盘早剥，一旦诊断明确，监测血肿、凝血功能及主要脏器功能变化的同时，积极给予抑制宫缩，止血及纠正贫血

尽可能延长孕周。（4）胚外体腔（图11）：为尚未融合的羊膜与绒毛膜形成治疗，

的无回声腔隙，羊膜、绒毛膜回声整齐、纤细；通常在12～16周羊膜与绒毛膜全部融合。（5）妊娠合并子宫肌瘤（图12）：肌壁间实性低回声肿物，周界清晰，内部及周边见点状或条形血流信号。（6）胎盘内血池（图13）：在胎盘绒毛中心无绒毛处，胎盘内近圆形无回声区内见细密的点状强回声从侧壁快速流入。（7）胎盘

界限较清晰，其内部及与局部低回声（图14）：胎盘内部局部回声较周围胎盘低，

肌壁间血流信号无异常。（8）异常胎盘：如帆状胎盘脐根部血管破裂，膜状胎盘边缘破裂出血等相鉴别

。

图8

胎盘绒毛血管瘤图9

子宫收缩

图10

胎盘边缘出血

图11胚外体腔

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7中华医学超声杂志（电子版）2010年7月第7卷第7期Chin J Med Ultrasound （Electronic Edition ），

图13

图12

妊娠合并子宫肌瘤胎盘内血池

图14胎盘局部低回声

因临床表现不典型，超声图像变化不明显，不典型胎盘早剥易漏诊或误诊。在仔细检查胎盘内部、后方、边缘回声的细微变化及血流信号改变等方面的同时，超声医师应仔细询问患者病史（既往病史）结合患者发病诱因、有无阴道出血、腹痛、血性羊水，子宫异常收缩，甚至宫底上升等临床症状及体征进行综合判断，有助于作出胎盘早剥的超声诊断和鉴别诊断。

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（收稿日期：2010-01-06，04-30）修回日期：2010-

（本文编辑：安京媛）

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