大容量全肺灌洗对肺内分流和血气的影响
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大容量全肺灌洗对肺内分流和血气的影响
刘先军,彭吉霞,向
勇,杜春玲,刘玉全,涂明利
【摘要】目的观察大容量全肺灌洗术(whole-lunglavage,WLL)中患者单肺通气期间肺灌洗对肺内分流和血气的影响。方法对4()例符合条件的尘肺和肺泡蛋白沉积症患者进行8f》例次大容量全肺灌洗术,在患者双肺通气时(T0)、单肺通气时(T1)、液体完全灌入后(T2)和液体引流完全后(T3)各时间点抽取动脉血和混合静脉血行血气分析,并根据血气分析结果计算肺内分流率(Qs/Qt)。结果肺内分流率:TI、T3均较TO时刻增加,T2较T1时刻减少,T3较TI、T2时刻增加,T2较TO时刻差异无统计学意义。Pa02:TI时刻较TO时刻降低,T2时刻较T1时刻升高。T3时刻较T0、T1、T2时刻均显著降低。pH、二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、静脉血氧饱和度、静脉氧分压在各时刻比较变化差异均尤统计学意义。结论大容量全肺灌洗术中液体的灌入可减少肺内分流,导致血氧分压回升,液体的引流有相反的作用,血氧饱合度(blood
oxygen
saturation,SaCh)在正常范围。掌握好适应症,WLL是安全的。
【关键词】大容量全肺灌洗;单肺通气;肺内分流率;血气【中图分类号】R563
【文献标识码】A
ImpactofMassiveWhole-lungLavage
,。fU
on
IntrapulmonaryShuntandBloodGasduringOne-lungVentilation
Xian-jun,PENGJi~xia,XIANGYong,D【,(M“”一ling,LfUYh—quan,TUMing-li.Depa以mentofRespiratory
Medicine。theA厂丘liaredTaiheHospital0fHubeiMedicalUniversity,1s矗iyanHubei442000,(强ina
ObjectiveToobservetheimpactoflunglavageonintrapulmonaryshuntandbloodgasduringone-lung
ventilation(OLV)inmassivewhole-lunglavage(WI,L).MethodsEightyWLLoperationson40patientswithpneumo—eoniosisorpulmonaryalveolarproteinosiswereperformed.Thearterialbloodandmixedvenousbloodwereextractedfor
[Abstractl
blood
minutesafterdouble-lungventilation(TO),15minutesafter0LV(T1),1minuteafterlunglavage
(T2)and1minuteafterdrainingup(们).Intrapulmonaryshunt(Os/Qt)wascalculated.ResultsQs/Qtincreasedat
gas
analysis15
T1andT3
cant
differencewas
comparedwiththoseatTO,decreasedatT2thanT1,increaseatT3thanT1andT2(P<O.05).Nosignifi—
observedatT2andTO.Pa02decreasedatT1thanTO,increasedatT2thanT1,anddecreasedatT3
no
thanTO,T1andT2(P<《).()S).Therewere
differenttimepoints.
ConclusionDuringWLLfluidiniectioncanreducetheintrapulmonaryshuntandincreasePa02,fluiddrainagehasinverseimpact,butbloodoxygensaturation(Sa(),)canbekeptinnormalrange.WLLiSsafeforproperindications.
at
significantchangesin
pH,PaCOzandPvtX)2
[Keywords]Massivewhole-lunglavage;One-lungventilation;Intrapulmonaryshunt;Blood
gas
大容量全肺灌洗术(whole-lunglavage,WLI,)作为目前治疗尘肺、肺泡蛋白沉积症及误吸的唯一有效方法,因疗效显著而逐步推广应用。WLL常采用双腔气管插管进行单肺通气对侧肺灌洗。但单肺通气时引起通气/血流比例失衡。肺内分流增加,引起动脉血氧分压及脉搏血氧饱和度(blood
oxygen
1资料与方法1.1临床资料
本组80例次病例均为2008-06/2010—05月在作者医院呼吸内科行WLL的患者,其中尘肺病38人,尘肺分期0期3人,I期15人,Ⅱ期18人,III期2人;肺泡蛋白沉积症2人,均为男性;年龄28~56岁,平均36.8岁;术前心、肺功能基本正常,无肝肾疾病,均为单肺分期灌洗。术前完善血常规、凝血功能、肺功能、胸部SCT等检查。所有患者均于麻醉前30min肌注苯巴比妥钠0.1g及阿托品0.5mg。
1.2
saturation,
Sa0,)降低,甚至出现低氧血症,其发生率为9%~27%L1-2|。而在WLL术中灌洗液灌人非通气肺对肺内分流和动脉血气有何影响,目前尚未见报道。本研究旨在观察WLL术中肺灌洗对单肺通气期间肺内分流和动脉血气的影响。
【作者单位】442000湖北十堰.湖北医药学院附属太和医院呼吸内科(刘先军、杜春玲、刘玉全、涂明利).麻醉科(向机能实验事(彭占霞)
勇);湖此医药学院
方法
人手术室后连接监护仪,行心电图和末梢血氧饱和度监测,行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压并备采
万方数据
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集动脉血进行血气分析。行右颈内静脉穿刺置管监测中心静脉压并备采集混合静脉血进行血气分析。灌洗方法参照《尘肺大容量全肺灌洗的手术方法》L3],全部病例均采用全凭静脉麻醉,快速诱导麻醉后,选择能通过声门的尽可能粗的左型双腔支气管导管插入后,套囊充气固定。肺隔离满意后,纤维支气管镜证实导管定位准确后,双肺通气10min,然后改为单肺通气,
15
min后另一侧肺开始灌洗,灌洗液为36.5~37.0℃的生理盐水,1000ml/次,共灌洗9~15次,历时30---
60
min,直至灌洗回收液由黑色或混浊变为无色透明
为止。机械通气参数:双肺通气时潮气量10ml/kg,吸呼比=1:2,呼吸频率12次/min,吸入氧浓度为100%,氧流量1.5L/rain。单肺通气时潮气量
8
ml/kg,吸呼比=1:2,呼吸频率14次/min,吸入氧浓
度为100%,氧流量1.5L/min。1.3监测指标
术中连续监测心电图、脉搏氧饱和度,桡动脉压、呼气末二氧化碳分压,并于双肺通气10min后且单肺通气前(T())、单肺通气15rain后且液体灌入前(TI)、液体完全灌入保留1min后(T2)和液体引流完全后(T3)各时问点抽取动脉血和混合静脉血行血气分析,根据血气分析结果计算肺内分流率(Qs/00,计算方法参照文献E4]。Qs/Qt=(Cc02一Ca02)/(Cc(h—Cv02),Cc02为肺毛细血管中的血氧含量,Ca02为动脉血中的氧含量,Cv02为混合静脉血中的氧含量。
Ca()2=1.34×Hb×Sa02+Pa02X0.0034,Cv()2=1.34XHb
X
Sv()2+Pv02X0.0034,Hb为血红蛋白
(g/d1),Pv02为混合静脉lf【L氧分压,Sv02为混合静脉血氧饱和度,Sa02为动脉血氧饱和度,Pa()2为动脉血氧分压。吸纯氧时Cc02=1.34XHbXSa02+(713一PaC02/o.8)×0.0034,PaC()2为动脉二氧化碳分压。1.4统计学方法
计量数据采用均数±标准差(z±s)表示,各时刻点比较用SPSS12.()统计软件进行单因素方差分析,P<0.05为有统计学意义。2结果
80例次患者WLL术期间肺内分流率及血气变化比较见表1。Qs/Qt的变化:T1较T0时刻增加(F=17.70,尸<().05),T3较TO时刻增加(F=55.66,P<0.05),T2较T1时刻减少(F=15.18,P<().05),T3较T2时刻增加(F=53.13,P<O.05),T2较TD时刻
差异无统计学意义(P>O.05),T3较T1时刻显著增
加(F=37.95,P<o.05)。PaO:在T1时刻较T()时刻
万方数据
降低(F=27.39,P<o.05),T2较T1时刻升高(F=26.35,P<O.05),T2较T()时刻差异无统计学意义(P>o.05),T3较TO时刻显著降低(F=50.04,P<0.05),T3较T1时刻显著降低(F=22.65,P<0.05),T3较T2时刻显著降低(F=49.00,P<0.05)。pH、二氧化碳分压、动脉血氧饱和度、静脉血氧饱和度、静脉氧分压在各时刻比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
表1各时刻肺内分流率及血气变化
Table1
Changeofintrapulmonaryshuntand
blood
gasat
differenttimepoints
注:与TO比较,。P<o.05;与T1比较。8P<o.05,
与T2比较,国P<0.1)5;1mmHg=0.133kPa
3讨论
WLL是目前治疗尘肺、肺泡蛋白沉积症及误吸的唯一有效方法。wI.I。常采用双腔气管插管进行单肺通气、单侧肺灌洗,这些均可能对肺的通气和血流产生影响。
正常入产生肺内分流是由于支气管静脉和心最小静脉的m不经气体交换直接进入右心形成,正常值<7%。单肺通气期间发生低氧血症是普遍存在的问题[5]。其原因为单肺通气时非通气侧肺萎陷,肺泡通气明显减少,但肺血流并未相应减少,造成非通气侧肺通气不足而血流灌注良好的情况,通气/血流(V/Q)比例降低造成肺内分流增加[6]。此外通常通气侧气道压会明显增高,使血管阻力增高,这样一部分血流就转移到塌陷的对侧肺.也导致动静脉分流增加,进而出现氧合问题,可引起Pa()2和Sa02明显下降。同时,单肺通气期间由非通气侧肺缺氧,肺泡受缺氧刺激产生多种具有较强收缩肺血管作用的血管活性物质,形成所谓的缺氧性肺血管收缩反应(hypoxicpulmonaryvasoconstriction,HPV)[7],使肺血管阻力增加,流经非通气侧肺的血流量少,通气血流比值维持恒定。
本研究中,肺内分流在单肺通气15min后增加,而此时动脉氧分压下降,证实单肺通气会引起肺内分流增加,导致氧合下降,但下降幅度不致引起血氧饱和
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虽然单肺通气和肺灌洗会对肺内分流和血氧分压产生影响,但本研究中所有患者的血氧饱和度均可调控到9(1%以上,能够满足手术需要,不影响手术进程。掌握好适应症,WLL是安全的。
参考文献
[11
CohenEManagement
ofone-lung
度的变化,可能与HPV的自身调节机制有关。在灌洗过程中,随着液体的灌入和引流,患者血氧分压会出现波动。注入灌洗液后,肺内分流率减少,氧分压回升;当灌洗液吸出后,肺内分流率升高,氧分压下降。这可能是由于灌洗侧肺内压力的改变影响该侧肺的血流量。注入灌洗液后,灌洗侧肺内乐增加,肺血流被压向通气侧肺,经灌洗侧肺的血液分流减少,肺内分流率反而较灌人液体前单肺通气时减少,使通气血流比值维持恒定,氧合改善,血氧分压和氧饱和度明显升高。灌洗液吸出后,因虹吸现象,灌洗侧肺内可能为负压,使经灌洗侧肺的血液分流显著增多,肺内分流率较灌入液体后明显增加,造成通气/血流比值失衡加重,氧合明显下降,血氧分压明显下降。多数患者的血氧分压虽然下降,但仍在90mmHg以上,故对动脉血氧饱和度的影响不大。本研究观察到,在灌洗过程中少数患者出现Sp02一过性降至9()%以下,在排除其他原因后,将灌洗液重新灌人肺中而不吸出,患者的血氧饱和度可再次回升。这表明,大容量全肺灌洗术中液体的灌入可减少肺内分流,使血氧分压回升;液体的引流可增加肺内分流,导致血氧分压下降。
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(上接第12页)
的疗效,15个病灶治疗后呈无增强区域,仅2个病灶在随访中出现局部肿瘤进展;而9个治疗后动脉期见异常增强信号的病灶,均在随访的不同阶段出现局部肿瘤进展,说明CEUS评价HIFU疗效结果是可靠的。进一步的研究包括扩大样本量,提高HIFU精确治疗病灶的技术等,并同时行CT、MRI检查,将结果与CEUS相比较,发现CEUS较增强CT/MR!的优越性,为临床应用HIFU治疗肝脏恶性肿瘤提供简便、可靠的辅助工具。
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