质控科二甲复审自评报告模式

1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

1.2.3.1

将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

【C 】

1. 根据《临床路径管理指导原则（试行）》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

2. 根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。

3. 医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。

【B 】符合“C ”，并

有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。

【A 】符合“B ”，并

1. 开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。

2. 心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。

3. 有信息化支持临床路径管理、单病种管理。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3.3.1择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

3.3.1.1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

【C 】

1. 有手术患者术前准备的相关管理制度。

2. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。

【B 】符合“C ”，并

1. 各科室对本科制度的执行力有监管与评价。

2. 术前准备制度落实，执行率≥95%。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。

3.3.2.1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

【C 】

1. 有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

2. 对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。

3. 患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。

【B 】符合“C ”，并

涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率≥95%。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

3.3.3.1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）

【C 】

1. 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2. 实施“三步安全核查”，并正确记录：

（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查

由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3. 手术院感风险评估表应在手术结束后填写。

4. 手术安全核查项目填写完整。

【B 】符合“C ”，并

1. 制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。

2. 手术核查手术风险评估执行率≥95%。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

六、临床“危急值”报告制度

3.6.1有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

3.6.1.1

根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。

【C 】

1. 有临床危急值报告制度制度与工作流程。

2. 医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。

3. 相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。

【B 】符合“C ”，并

根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。

【A 】符合“B ”，并

职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

3.6.2建立“危急值”评价制度。

3.6.2.1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）

【C 】

1. 医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认

“危急值”。

2. 接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

3. 医师接获危急值报告后应及时追踪、处臵并记录。

【B 】符合“C ”，并

信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

【A 】符合“B ”，并

有网络监控功能，保障危急值报告、处臵及时、有效。

四、临床路径与单病种质量管理与持续改进。

4．4．1 按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，做为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一，有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，简历部门协调工作机制。

4.4.1.1

按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。

【C 】

1. 有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。

2. 按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。

3. 将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。

4. 指定部门负责上述工作。

【B 】符合“C ”，并

明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。

【A 】符合“B ”，并

有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。

达到C.B.A

4.4.2根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。

4.4.2.1

遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。

【C 】

1. 至少按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，

各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床

路径管理。

（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）

行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。

（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：

K35.902/K35.101/K35.003）

行阑尾切除术。

（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）

行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。

（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）

行胆总管切开取石术+T管引流术。

（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）

行经尿道前列腺电切术（TURP ）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。

（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）

行经皮肾镜碎石术（PCNL ）（ICD-9-CM-3：55.0402）。

（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30） 62

行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。

（8） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑

G55.1*/M51.2）

行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。

（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）

行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。

（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）

行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

2. 有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。

3. 对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，

包括患者的知情同意。

4. 抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程

【B 】符合“C ”，并

按照卫生部《外科10个病种县医院版临床路径》要求，作为参照路径，各医

院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径

管理。

【A 】符合“B ”，并

单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。

4.4.3在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

4.4.3.1

建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。

【C 】

临床路径与单病种质量信息的管理平台。

【B 】符合“C ”，并

职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记

录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。

【A 】符合“B ”，并

1. 对临床路径与单病种质量管理可实时监测。

2. 院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。

4.4.4建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

4.4.4.1 对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测 范围。

【C 】

1. 有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程

序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。

2. 对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、

再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

【B 】符合“C ”，并

每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

【A 】符合“B ”，并

对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。

4.4.5医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素, 不断完善和改进路径标准。

4.4.5.1

对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素, 不断完善和改进路径标准。

【C 】

1. 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

2. 对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫

生经济学分析评估。

3. 对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。

【B 】符合“C ”，并

每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。

【A 】符合“B ”，并

院领导总结分析影响病种实施临床路径的因素, 不断完善和改进路径标准。

4.4.6制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、

可靠、及时。

4.4.6.1

有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）

【C 】

有单病种质量指标信息台账。

【B 】符合“C ”，并

信息准确、可追溯，相关措施落实到位。

【A 】符合“B ”，并

每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。

4.4.6.2

专人负责上报单病种质

量信息。（可选，县医院

必选）

【C 】

专人负责上报单病种质量信息。

【B 】符合“C ”，并

1. 上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。

2. 由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

【A 】符合“B ”，并

抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。

4.5.2.3

规范使用与管理抗菌药物。

【C 】

1. 有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

2. 抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

3. 实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。

4. 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使

用。

【B 】符合“C ”，并

落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

【A 】符合“B ”，并

1. 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。

2. 医院信息系统支持抗菌药物管理。

4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。

4.14.3.1

开展处方点评，建立药物使用评价体系。

【C 】

1. 有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2. 每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。

3. 有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

4. 重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入治疗病例。

【B 】符合“C ”，并

1. 对不合理处方进行干预，并有记录可查。

2. 定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质

量考核目标，实行奖惩管理。

【A 】符合“B ”，并

有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。

4.14.3.2

临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

【C 】

1. 有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2. 有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。

【B 】符合“C ”，并

1. 有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。

2. 临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。

【A 】符合“B ”，并

改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。

4.14.3.3

医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

【C 】

1. 有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2. 医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3. 按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。

4. 处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5. 处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。

【B 】符合“C ”，并

1. 不合理处方≤1%。

2. 处方药品通用名使用率达≥95%。

【A 】符合“B ”，并

职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。

4.14.3.4

护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

【C 】

1. 经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。

2. 用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。

3. 有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名

称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。

4. 护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。

5. 有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。

【B 】符合“C ”，并

1. 给药前要尊重患者对药物使用的知情权。

2. 护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。

【A 】符合“B ”，并

有给药差错分析、整改和持续改进。

4.14.3.5

已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。

【C 】

1. 患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。

2. 护士对患者的每次给药均应记录。

3. 所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。

【B 】符合“C ”，并

住院患者病程记录中有用药依据及分析。

【A 】符合“B ”，并

药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。

4.14.3.6

药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合 理 用 药 进 行 有 效 干预。医院有可行的监督机 制与措施。

【C 】

1. 药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2. 对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

3. 调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

4. 发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5. 发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。

6. 设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7. 住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。

8. 有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。

9. 对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。

【B 】符合“C ”，并

1. 有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。

2. 调剂室年出门差错率≤0.01%。

3. 由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。

4. 药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。

【A 】符合“B ”，并

有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。

4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。

4.14.4.1

医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《 国 家 基 本 药 物 处 方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

【C 】

1. 按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。

2. 《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。

【B 】符合“C ”，并

有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督考评机制。

【A 】符合“B ”，并

统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相关规定。

4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

4.14.5.1

抗菌药物临床应用管理责任制。（★）

【C 】

1. 院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。

（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

2. 临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。

（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。

【B 】符合“C ”, 并

1. 建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。

2. 与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。

【A 】符合“B ”, 并

1. 按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应用和细菌耐药监测的信息。

2. 上报信息准确与可追踪溯源。

4.14.5.2

建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。

【C 】

1. 配备资质的感染专业医师。

2. 设臵临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。

3. 对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。

【B 】符合“C ”, 并

临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：

（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。

（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。

（3）参与抗菌药物临床应用管理工作。

【A 】符合“B ”, 并

用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：

（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。

（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。

（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。

4.14.5.3

严格落实抗菌药物分级管理制度。

【C 】

1. 明确抗菌药物分级管理目录。

2. 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。

3. 制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。

【B 】符合“C ”, 并

1. 明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

2. 有措施保证分级管理制度的落实。

【A 】符合“B ”, 并

1. 随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。

2. 随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。

4.14.5.4

建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。

【C 】

1. 有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。

2. 有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。

3.. 抗菌药物品种原则上不超过35种。

4.. 同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

5. 明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。

【B 】符合“C ”, 并

抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）：

（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。

（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品

规，注射剂型不超过8个品规。

（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。

（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。

（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。

【A 】符合“B ”, 并

1. 抗菌药物购用品种、品规结构合理（达标5/5项）。

2. 随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。

4.14.5.5

抗菌药物临床应用相关指标控制力度。

【C 】

1. 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：

（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs 以下。

2. 明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。

3.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：

（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫

产手术除外）。

（2）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。

【B 】符合“C ”, 并

1. 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。

2.I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。

【A 】符合“B ”, 并

1. 抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（4项达标4项）。

2. 随机抽查处方与医嘱结果，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能夠保持一致。

4.14.5.6

加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。

【C 】

1. 开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。

2. 建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

3. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。

4. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。

【B 】符合“C ”, 并

1. 接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。

2. 接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。

【A 】符合“B ”, 并

随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

4.14.5.7

严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）

【C 】

1. 医师抗菌药物处方权限制度与程序。

2. 药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3. 医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。

【B 】符合“C ”, 并

1. 医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。

2. 医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。

3. 药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。

【A 】符合“B ”, 并

随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。

4.14.6 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良

反应，并将不良反应记录在病历之中。

4.14.6.1

实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。

【C 】

1. 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。

2. 医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点

监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。

3. 发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4. 将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。

【B 】符合“C ”，并

1. 有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。

2. 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。

【A 】符合“B ”，并

建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。

4.14.6.2

有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。

【C 】

1. 有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。

2. 有本院的突发事件医疗救治药品目录。

【B 】符合“C ”，并

1. 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。

2. 应急药品具有可及性和质量保证。

【A 】符合“B ”，并

有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。

4.14.7药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

4.14.7.1

开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（可选，县医院必选）

【C 】

1. 有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，

有工作制度和岗位职责。

2. 以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。

【B 】符合“C ”，并

开展处方点评、药物临床应用评价，定期向药事管理组织报告监测结果与用药分析；并参与临床路径与单病种质控工作。

【A 】符合“B ”，并

临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间≥85%。

4.14.8 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

4.14.8.1

由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

【C 】

1. 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安全管理。

2. 定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。

【B 】符合“C ”，并

1. 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培

训教育。

2. 定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。

【A 】符合“B ”，并

运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作。

4.14.8.2

对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

【C 】

1. 对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。

2. 科室开展定期评价活动。

3. 相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。

【B 】符合“C ”，并

科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。

【A 】符合“B ”，并

1. 主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。

2. 临床科室和患者满意度高。

二十三、病历（案）管理与持续改进

4.23.1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

4.23.1.1

按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科/室，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。

【C 】

1. 设置病案科/室。

2. 配置病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员

3. 有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。

4. 配设计算机系统等相应的设施、设备。

【B 】符合“C ”，并

高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。

【A 】符合“B ”，并

1. 有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。

2. 非相关专业的人员

4.23.1.2

制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

【C 】

1. 有病案工作制度和人员岗位职责。

2. 有病案工作流程。

3. 工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。

【B 】符合“C ”，并

1. 有人员培训的规划。

2. 有参加病案专业继续教育的记录。

3. 病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A 】符合“B ”，并

1. 病案管理人员均接受规范培训，并有记录。

2. 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。

4.23.2按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。

4.23.2.1

按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书

写基本规范》要求病历记录。

【C 】

1. 医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。

2. 保存每一位来院就诊患者的基本信息。

3. 住院患者的姓名索引：

（1）患者个人的基本信息。

（2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。

【B 】符合“C ”，并

1. 每一位医师知晓有关病历书写的要求。

2. 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。

4.23.2.2

为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。

【C 】

1. 对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。

2. 为急诊留观患者建立病历。

3. 急诊病房的病历按照住院病历规定执行。

4. 建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能。

【B 】符合“C ”，并

质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。

【A 】符合“B ”，并

职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。

4.23.2.3

为每一位住院患者建立并保存病案。

【C 】

1. 每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。

2. 有唯一识别病案资料的病案号。

3. 有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。

【B 】符合“C ”，并

1. 通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。

2. 保证病案的完整性、连续性。

3. 职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对整改措施落实情况进行监督，病案保存规范，调取方便，

临床科室对病案室提供服务满意度高。

4.23.2.4

住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。

【C 】

1. 病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。

2. 病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。

【B 】符合“C ”，并

1. 病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。

2. 病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。

3. 病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或

检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。

4. 有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。

4.23.2.5

病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。

【C 】

1. 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。

2. 相关人员知晓岗位职责。

【B 】符合“C ”，并

1. 病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。

2. 临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。

【A 】符合“B ”，并

用数据表明，病历质量改进有成效。

4.23.2.6

保持病案的可获得性。

【C 】

1. 保持病案的可获得性。

（1）有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。

（2）病案如果没有其他替代品，如：影像、缩影，病案则不能打包存放或远距离存放（委托存放）。

2. 有3年病案存放的发展空间。

3. 对未归的病案有催还的实际记录。

4. 对病案使用期限和使用范围有明确的规定。

5. 患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案科达≥90%。

【B 】符合“C ”，并

1. 患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案科达≥90%。

2. 病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追

踪、分析、改进管理，保障回归率。

【A 】符合“B ”，并

1. 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案科达≥95%，在7个工作日内回归病案科100%。

2. 病案管理有序，去向明确，保持病案的可获得性。

4.23.3加强安全管理，保护病案及信息的安全性。

4.23.3.1

医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。

【C 】

1. 保护病案及信息安全性有措施，有应急预案

2. 有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。

3. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。

4. 病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。

5. 配臵相应的消防器材，消防安全符合规范。

【B 】符合“C ”，并

1. 病案科工作人员知晓应急预案及处臵流程。

2. 指定专人负责安全管理。

3. 科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。

【A 】符合“B ”，并

职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，

保障安全。

4.23.4有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

4.23.4.1

有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

【C 】

1. 有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

2. 病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。

3. 病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。

4. 有病历书写的相关培训与训练计划。

【B 】符合“C ”，并

有实施培训与训练的完整记录、考核资料。

【A 】符合“B ”，并

新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率≥95%，病历书写考核合格率≥95%。

4.23.4.2

有病历质量控制与评价组织。

【C 】

1. 有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

2. 有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。

3. 临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。

4. 职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。

5. 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。

【B 】符合“C ”，并

1. 医院有专职的质控医师，科室有兼职的质控医师。

2. 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。

【A 】符合“B ”，并

院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数≥70%，病历甲级率≥90%，无丙级病历。

4.23.5采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分

类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

4.23.5.1

采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。（★）

【C 】

1. 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2. 疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3. 有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

【B 】符合“C ”，并

1. 落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2. 病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。

A 】符合“B ”，并

1. 编码员编码准确性不断提高。

2. 临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3. 有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

4.23.5.2

建立出院病案信息的查询系统。

【C 】

1. 有出院病案信息的查询系统。

2. 病案首页内容完整、准确。

3. 病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

【B 】符合“C ”，并

1. 查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2. 能提供3年内的完整病历首页信息。

【A 】符合“B ”，并

能提供5年完整病案首页信息。

4.23.5.3

有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。

【C 】

1. 医院对“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。

2. 对相关人员进行培训，其熟知“住院病历首页”各项信息的定义。

3. 由具备资格的人员按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。

4. “住院病历首页”各项信息的正确率≥90%。

【B 】符合“C ”，并

1. 医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。

2. 医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。

3. 病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。

4. “住院病历首页”各项信息的正确率≥95%。

【A 】符合“B ”，并

1. 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。

2. “住院病历首页”各项信息的正确率≥98%。

4.23.6 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。

4.23.6.1

有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。

【C 】

1. 有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。

2. 病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。

3. 依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。

4. 有回避与保护患者隐私的规范与措施。

5. 有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的以及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介信等资料。

【B 】符合“C ”，并

病案服务能力不低于当年出院的病案人数。

【A 】符合“B ”，并

职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。

4.23.7推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。

4.23.7.1 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子

病历符合《电子病历基本规范（试行）》。 （可选，卫生部或省级卫 生行政部门指定的电子病历试点单位为必选）

【C 】

1. 有电子病历系统建设方案与计划。

2. 在院长主持下，有明确的主持部门与多部门的协调机制。

3. 有具体措施、有信息需求分析文件。

4. 建立电子病历系统。

【B 】符合“C ”，并

电子病历系统应符合卫生部《病历书写基本规范》与《电子病历基本规范（试行）》要求。

【A 】符合“B ”，并

有基于电子病历的临床信息系统（CIS ），电子病历系统具备病案质量控制功能，能满足医院病案基本信息的采集，医疗质量指标数据的统计与分析。

4.23.7.2

由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签 名 均 以 纸 版 记 录 为准，而非模版拷贝生成的病历记录。

【C 】

1. 对由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定。

2. 对禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定。

3. 病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。

【B 】符合“C ”，并

计算机打印病历的书写符合卫生部《病历书写基本规范》，按照病历管理要求进行质量控制。

【A 】符合“B ”，并

有职能部门监管，对问题与缺陷及时反馈，定期总结，持续改进措施有效。