妇科入院评估表
黔江区妇幼保健院计划生育服务中心
妇科入院评估表
科室： 床号: 住院号: 主管医生： 责任护士： 患者姓名: 年龄： 岁 民族： 职业： 文化程度： 工作单位：
所需医疗保险信息：职工医保/合作医疗/商业保险 /自费
联系电话： 现住地址：
婚姻状态：已婚 /未婚 入院时间： 年 月 日 时 分 入院方式：步行/扶行/轮椅/平车推送
入院诊断：
过敏史：无/有： 既往史：无 /有：
一、一般护理评估
T ： ℃ P： 次/分 R： 次/分 BP ： kPa 体重： kg 意识状态：清醒 /模糊 /嗜睡 /谵妄 /浅昏迷 /深昏迷/其他
语言：正常/沟通障碍 营养状态：良好/中等/肥胖/差 卫生状况：好/差 排便：正常/异常 排尿：正常/异常
皮肤：/正常 /苍白/发绀 /黄染 /潮红/皮下出血 /水肿 /破损（部位： 大/小 ） 饮食：正常 /厌食 /特殊饮食： 睡眠：正常 /入睡困难 /易醒 /多梦/失眠 /需用药入睡：
视力：正常/异常/（左/右） /双目异常 听力：正常/异常（左/右）/双耳异常 排便：正常 /异常 排尿：正常/异常 舒适度： 无不适/舒适改变/疼痛部位： 疼痛性质：
嗜好：无 /有 （烟 /酒 /其他 ）
自理能力：完全自理/部分自理/完全不能自理
二、专科情况
生育史：无 /有 孕 次 产 次 人流 次 末次月经：
阴道排液：无 /有 （脓性 /血性） 白带：正常 /异常 外阴：正常 /异常 阴道：正常 /异常 宫颈：正常 /异常 子宫：正常 /异常 附件：正常 /异常
三、心理社会方面
情绪状态：乐观/紧张/焦虑/易激动
住院顾虑：无 /有（经济方面 /照顾方面 /家庭方面 ）
家庭同住人口构成：独居/与家人同居/与亲友同居/其他
家庭关系：和睦/一般/有矛盾/紧张
家庭对患者的健康需要：能满足 /不能满足 /忽视/过于关心 对疾病的认识：完全明白 /部分了解 /完全不知
治疗信心：充分/怀疑/缺乏 社交范围：广泛/一般/狭窄
四、入院介绍：未作 /已作（床单位 /床升降 /信号灯 /饮食 /探视制度 /厕所 /贵重物品保管）
（收集资料来源：患者 /丈夫 /父母 /病历 /其他 ）
护士签名： 时间： 年 月 日