看美剧,聊动眼神经麻痹与颅内动脉瘤的前世今生

导读：多少人看过《Monday Mornings》（周一清晨）？ 本文结合这部美国电视剧的片段，聊一聊动眼神经麻痹与颅内动脉瘤的前世今生。看电视还能学习，好事。

从第一集开场开说，急救人员送来伤者，交代病情“自杀未遂，试图开车撞上电线杆，无刹车痕，目前脉搏微弱”；住院医查看病人，创伤科主任听闻后从容走向病人。住院医查体发现熊猫眼，认为颅底骨折。创伤科主任“虎爷”查看瞳孔对光反射，说了一句“Bullshit，这个病人脑子里有一个定时炸弹”，呼叫神外医生Wilson，开颅夹闭动脉瘤。

急救人员认为是自杀导致车祸的女性，却在创伤科主任Jorge“虎爷”查了瞳孔后判断患者有颅内动脉瘤。为什么？是哪个部位的动脉瘤？你看了一眼瞳孔就知道是动脉瘤？还有什么别的可能的原因吗？本文结合动眼神经解剖，看一看英明神勇的虎爷是如何诊断的。

首先虎爷可能看到患者的自然眼位是这样的（图1），右眼外下斜；然后看到右眼对光反射消失，判断动眼神经麻痹。在急诊，突发单纯动眼神经麻痹首先要排除的急症就是动脉瘤，为啥？请看下文。

图1

一、大脑后动脉动脉瘤与动眼神经

动眼神经核在中脑的位置大家都不陌生，位于中脑上丘水平、导水管周围灰质的腹侧，红核背侧，内侧纵束背外侧，滑车神经核之上。动眼神经核团应该说是一个核群，包括副交感纤维的E-W核（Edinger-Westphal核）与支配各个眼外肌的核群。

在现有核磁上是不可能把这些亚核团分出来的，但因为这些核群存在，所以中脑受损是可表现为不完全动眼神经麻痹，也就是动眼神经支配的眼外肌不同程度受累。而且累及内侧纵束还会引起前核间性眼肌麻痹。

动眼神经纤维向前经过中脑被盖、红核、黑质，由脚尖窝侧壁锥体束纤维之间出脑干，在颅内稍稍斜向下走行（图2）。左侧动眼神经用红线标记出来了，大家可以对着观察右侧没有标记的动眼神经走行。

图2

在颅内走行这段，有个重要特点——夹在了大脑后动脉与小脑上动脉之间。根据这个解剖，核磁上观察动眼神经时除了轴位，别忘了再从冠状位看一看（图3），可以看到，夹在两个动脉之间的动眼神经。冠状位上，大脑后动脉像虫子的触角，两个动眼神经像是虫子的一双眼睛。

图3

因为这种解剖结构，大脑后动脉动脉瘤比较容易压迫动眼神经，引起单纯动眼神经麻痹。所谓单纯动眼神经麻痹不是说没有别的症状（常会有头痛或眶周痛），而是没有别的神经系统体征，比如其他颅神经受累或脑干受累证据。

二、后交通动脉动脉瘤与动眼神经

过了大脑后动脉和小脑上动脉之间后，动眼神经向前走向后床突两侧，准备进入海绵窦。恰巧，后交通动脉在颈内动脉末端分出后，沿动眼神经上方向后走行。因此，动眼神经在入海绵窦之前，还容易被后交通动脉动脉瘤压一压（图4）。

图4  后交通动脉瘤压迫动眼神经引起单纯动眼神经麻痹

三、颈内动脉海绵窦段动脉瘤与动眼神经

动眼神经到了后床突两侧后，再往前一步就是海绵窦了。动眼神经进入海绵窦的入口就是后床突两侧（图5）。

图5  动眼神经通过后床突两侧进入海绵窦

进入海绵窦后，动眼神经和滑车神经成了闺蜜，一同位于颈内动脉上下两个层面之间（图6）。

图6  动眼神经海绵窦内走行

所以海绵窦段颈内动脉动脉瘤也可能引起动眼神经麻痹（图7）。

图7  颈内动脉海绵段动脉瘤

这就是为甚《Monday Mornings》里见多识广的虎爷看到突发意识丧失的女性患者，伴有眼球位置异常、一侧瞳孔扩大伴对光反射消失时，不管哪个位置的动脉瘤吧，首先怀疑患者存在颅内动脉瘤。根据电视剧里手术场景（图8，略血腥），我猜是后交通动脉动脉瘤，你猜是啥？

图8  电视剧里Doc. Wilson的手术场景

四、Pupil sparing（瞳孔逃避）

动眼神经麻痹约占眼肌瘫痪的30%，而外展神经麻痹约为40-50%，易受累程度来说，动眼神经区居第二。动眼神经受累还有一个很重要现象叫pupil sparing，也就是完全或不完全眼外肌瘫痪不伴瞳孔改变。这是为啥？因为动眼神经副交感纤维位于神经最外侧。

书上曾经说糖尿病相关动眼神经麻痹的微血管病变主要是动眼神经内部纤维受累，往往不累及最外侧副交感纤维，因此常出现pupil sparing；而压迫性病变，包括肿瘤、动脉瘤压迫往往引起瞳孔大小和对光反应改变。

但是有作者总结了24个pupil sparing的患者，10例诊断为糖尿病相关的动眼神经微血管梗死，8例为肿瘤压迫，2例为动脉瘤压迫等（见参考文献2）。而且，理论上pupil sparing意味着动眼神经受累纤维可能较少，但实际上，pupil sparing的患者既可以是完全动眼神经瘫痪，也可以是不完全动眼神经瘫痪，表明pupil sparing与动眼神经受累纤维数量无关。

这些意味着临床上遇到动眼神经麻痹的患者，即使有pupil sparing也要排除一下要命的急症——动脉瘤，和要命的非急诊——肿瘤。不过如果都没阳性发现，有pupil sparing的患者预后还是比较好的，往往在几个月内自行恢复。

五、结语

最后放一张图，稍稍总结一下吧（图9）。

图9

动眼神经自上丘水平动眼神经核发出后经脚尖窝侧壁出中脑，在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前走行，再在后交通动脉下方向前，经过后床突两侧进入海绵窦，在海绵窦外上方与滑车神经走行，经眶上裂出颅，进入眼眶内，支配除了外展、上斜肌之外的眼外肌。所以，动眼神经受损一侧的自然眼位是外下方向；所以，大脑后动脉、后交通动脉、颈内动脉海绵窦段动脉瘤都可能引起动眼神经麻痹，常常伴有疼痛，伴或不伴有pupil sparing。

不知道有多少人跟我一样爱看医疗电视剧《Monday Mornings》，专业和人文完美结合，每一集带来感性和理性的、悲剧和喜剧的交响曲，都给现实不完美的医疗环境带来讲不清、道不明的美感。

结合本文动眼神经解剖，可以再看一看英明神勇的虎爷是如何诊断的。

参考文献：

1. Hand book of ocular disease management. J Med Tha. 2004, 11 (87).

2. Daniel M. Jacobson. Relative pupil-sparing third nerve palsy: Etiology and clinical variables predictive of a mass. NEUROLOGY 2001;56:797–798

来源：医脉通